針灸科門診質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

針灸科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法和內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系健全（10分）1.質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制，科主任為科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人。應(yīng)重視質(zhì)量管理工作，經(jīng)常召開相關(guān)會(huì)議，研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問題。4檢查會(huì)議記錄，每月至少一次。會(huì)議內(nèi)容包括參加人員、時(shí)間、地點(diǎn)、研究的內(nèi)容。1.少一次會(huì)議記錄扣1分。2.會(huì)議記錄內(nèi)容不全面每項(xiàng)扣0.5分。2.科室有質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確。質(zhì)檢小組應(yīng)經(jīng)常開展質(zhì)量檢查活動(dòng)，要求每月至少一次，有檢查活動(dòng)記錄。內(nèi)容包括：活動(dòng)時(shí)間、參加人員、檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施以及落實(shí)情況。1.查閱質(zhì)檢小組人員名單及工作職責(zé)。2.質(zhì)檢活動(dòng)記錄每月至少一次。3.參加科室質(zhì)檢活動(dòng)。1.無質(zhì)檢小組及工作職責(zé)各扣1分。 2.質(zhì)檢活動(dòng)記錄每少一次扣1分，活動(dòng)內(nèi)容記錄不全面、不規(guī)范扣0.5-1分。3.質(zhì)檢有缺陷，每項(xiàng)扣0.5分。二、建立健全各項(xiàng)醫(yī)療工作制度、人員崗位職責(zé)和切實(shí)可行的診療操作規(guī)程。（10分）1.有完善的醫(yī)療工作制度5查閱各項(xiàng)醫(yī)療制度內(nèi)容。制度不健全每缺少一項(xiàng)扣0.5分。2.有完善的各級(jí)人員崗位職責(zé)。查閱各級(jí)人員崗位職責(zé)。崗位職責(zé)不健全每缺少一項(xiàng)扣0.5分。3.有完善、規(guī)范的診療操作常規(guī)。查閱各種診療操作常規(guī)內(nèi)容。診療常規(guī)不規(guī)范、不全面各扣0.5分。三、實(shí)施全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）1.科室有全面質(zhì)量管理措施（包括管理目標(biāo)、檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及改進(jìn)措施等）。2.有醫(yī)療事故、差錯(cuò)、缺陷或投訴登記薄，發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量、安全等問題應(yīng)及時(shí)處理，有整改措施。3.每季度對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行總結(jié)、分析。4.及時(shí)上報(bào)科室不良事件，填寫不良事件（非懲罰性）報(bào)告表。31.查閱科室全面質(zhì)量管理措施。2.檢查科室醫(yī)療事故、差錯(cuò)、缺陷或投訴登記及處理情況。3.查閱科室醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)、分析情況，每季度一次。1.無全面質(zhì)量管理措施扣1分。2.科室無醫(yī)療事故、差錯(cuò)、缺陷或投訴登記扣0.5分，漏登一次扣0.5分，無處理結(jié)果扣0.5分。3.質(zhì)量情況總結(jié)、分析每少一次扣0.5分。4.對(duì)不良事件報(bào)告不及時(shí)或隱瞞不報(bào)，發(fā)現(xiàn)一次扣1分，發(fā)生醫(yī)療糾紛按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處罰。項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法和內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)四、落實(shí)請(qǐng)示報(bào)告制度（5分）1.凡急危重癥患者搶救立即報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)。2.發(fā)生醫(yī)療事故、差錯(cuò)或投訴應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)。3. 醫(yī)保、新農(nóng)合患者轉(zhuǎn)診須填寫申請(qǐng)表，轉(zhuǎn)診首先齊全，方可轉(zhuǎn)診。4.其它方面重大問題。31.查閱重大手術(shù)、急危重癥搶救登記、審批表及搶救記錄。2.檢查科室醫(yī)療事故、差錯(cuò)、缺陷或投訴記錄情況。3.查閱醫(yī)保、新農(nóng)合患者轉(zhuǎn)診登記。1.重大手術(shù)、急危重癥搶救未報(bào)告每次扣0.5分，出現(xiàn)不良后果扣1分，發(fā)生糾紛執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。2.發(fā)生醫(yī)療事故、差錯(cuò)或投訴不及時(shí)報(bào)告扣1分，造成不良后果扣1分，發(fā)生糾紛執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。3. 醫(yī)保、新農(nóng)合患者不按規(guī)定私自轉(zhuǎn)診扣0.5分。4. 其它情況酌情扣分。五、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（20分）1.核心制度做到人人知曉。4檢查科室各級(jí)醫(yī)師對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人每項(xiàng)扣1分，掌握不全或有明顯缺陷每人每項(xiàng)扣0.5分。2.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)，認(rèn)真全面的對(duì)病人進(jìn)行診治。根據(jù)病情應(yīng)囑患者隨診，有記錄。并在病歷上留下咨詢電話，以便于患者咨詢。41.現(xiàn)場(chǎng)檢查首診醫(yī)師診治病人過程。2.抽查門診病歷書寫情況。1.首診醫(yī)師處理病人不及時(shí)扣1分，診治不認(rèn)真有缺陷扣2分，引發(fā)糾紛執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。2.門診病歷未囑隨診者扣0.5分；不留聯(lián)系電話扣0.5分。3.三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制門診病人二次就診仍不能明確診斷或治療效果不佳者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。各種診療技術(shù)操作必須由高年資或主治以上職稱醫(yī)師操作，低年資醫(yī)師41.查閱病歷，檢查查房制度落實(shí)情況。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查技能操作情況及查閱病歷中操作記錄。1.查看門診病歷。2.低年資醫(yī)師及無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師進(jìn)行實(shí)際操作無上級(jí)醫(yī)師帶教，發(fā)現(xiàn)一次扣2分；操作記錄無上級(jí)醫(yī)師簽名發(fā)現(xiàn)一次扣2分，出現(xiàn)異常情況執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法和內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)五、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（20分）及無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)操作由上級(jí)醫(yī)師帶教，各種操作記錄必須有上級(jí)醫(yī)師簽字定。4.疑難病例討論制度對(duì)危重疑難復(fù)雜病例、診斷不明確、治療效果不好的病例均應(yīng)討論，有登記、有記錄。參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師，或根據(jù)病例特點(diǎn)應(yīng)有相關(guān)科室人員參加。4查閱疑難病例討論登記本及討論記錄。醫(yī)務(wù)科抽查病例討論情況。1. 應(yīng)進(jìn)行討論的病例未討論，發(fā)現(xiàn)一例扣1分。2. 有登記無討論記錄或有討論記錄無登記各扣1分3. 參加疑難病例討論的人員每缺一級(jí)醫(yī)師，每例扣1分；根據(jù)病例特點(diǎn)缺相關(guān)科室人員參加，每例扣1分。4.討論記錄不規(guī)范、重點(diǎn)不突出或其他缺陷，每處扣0.5-1分。5.病例討論內(nèi)容不真實(shí)每次扣2分。5.會(huì)診制度對(duì)疑難復(fù)雜病例實(shí)行三級(jí)醫(yī)師會(huì)診制，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。需院外會(huì)診時(shí)，由科室主管醫(yī)師提出申請(qǐng)，科主任同意簽名，交醫(yī)務(wù)科審批，急危病人可先電話聯(lián)系，后補(bǔ)申請(qǐng)。院內(nèi)常規(guī)會(huì)診需會(huì)診科室的申請(qǐng)醫(yī)師、被邀請(qǐng)科室的會(huì)診醫(yī)師均須具備主治及以上任職資格。院內(nèi)急診會(huì)診，被邀請(qǐng)人員，必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)；常規(guī)會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診有會(huì)診單、有登記、有記錄。會(huì)診單應(yīng)填寫齊全、規(guī)范。41.查閱運(yùn)行病歷，檢查會(huì)診單的填寫及會(huì)診記錄情況。2.檢查會(huì)診登記簿。3.現(xiàn)場(chǎng)抽查急診會(huì)診制度執(zhí)行情況。1.應(yīng)會(huì)診的病例未會(huì)診扣2分，影響治療或引發(fā)醫(yī)療糾紛者按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。2. 無會(huì)診登記簿扣1分，每漏登一人次扣0.5分。3. 會(huì)診單填寫不全、不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡(jiǎn)單、會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見過于簡(jiǎn)單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）每項(xiàng)扣0.5分。4. 會(huì)診醫(yī)師為主治醫(yī)師以下資質(zhì)的，每次扣1分。5. 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診的扣2分。項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法和內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)六、專業(yè)人才培養(yǎng)（10分）1.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及“三基”培訓(xùn)科室有年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，每月至少組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。有學(xué)習(xí)記錄（包括學(xué)習(xí)內(nèi)容、時(shí)間、參加人員等）?？剖胰藛T有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記，學(xué)習(xí)記錄與院、科組織的學(xué)習(xí)時(shí)間、內(nèi)容一致。及時(shí)參加科里、院內(nèi)組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及各種活動(dòng)?？剖乙?jīng)常組織在崗人員的 “三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，并進(jìn)行考試、考核，達(dá)標(biāo)率100%。51.檢查科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄、科室人員學(xué)習(xí)筆記。2.抽查科室人員心肺復(fù)蘇、全身系統(tǒng)查體等技術(shù)掌握情況。1.科室無年度計(jì)劃扣2分，少一次學(xué)習(xí)記錄扣1分。2.發(fā)現(xiàn)一人無學(xué)習(xí)筆記扣2分，少一次學(xué)習(xí)記錄扣1分；與科室學(xué)習(xí)記錄不一致，每次扣0.5分。3.現(xiàn)場(chǎng)抽查技能操作項(xiàng)目1人不合格扣1分。2.臨床帶教管理對(duì)新畢業(yè)三年內(nèi)住院醫(yī)師及未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師，應(yīng)嚴(yán)格按臨床醫(yī)師帶教管理制度進(jìn)行帶教。帶教醫(yī)師制定帶教計(jì)劃，認(rèn)真帶教，有階段總結(jié)、考試、考核記錄。被帶教人員進(jìn)行任何診療行為，均有上級(jí)醫(yī)師帶教，書寫的各種記錄有帶教醫(yī)師簽名。51.檢查臨床醫(yī)師帶教手冊(cè)記錄情況。2.檢查被帶教人員實(shí)際診療工作情況。3.查閱病歷，檢查被帶教醫(yī)師書寫的各種記錄、醫(yī)囑等有無帶教醫(yī)師簽名。4.根據(jù)帶教醫(yī)師帶教計(jì)劃每季度對(duì)被帶教醫(yī)師進(jìn)行考試、考核。1.無帶教手冊(cè)扣2分；無帶教計(jì)劃扣1分。2.帶教記錄不全面、不規(guī)范等每項(xiàng)扣0.5分。3.被帶教醫(yī)師書寫的各種記錄、醫(yī)囑等無上級(jí)醫(yī)師簽名，每處扣1分。4.被帶教醫(yī)師考試、考核不合格（80分以下），每次扣2分。八、門診質(zhì)量與安全管理1.建立門診診療流程和服務(wù)規(guī)范。11.檢查診療流程和服務(wù)規(guī)范內(nèi)容。2.抽查科室人員對(duì)診療流程和服務(wù)規(guī)范了解程度。1.無診療流程和服務(wù)規(guī)范，扣1分。2.科室人員對(duì)診療流程和服務(wù)規(guī)范不了解每人次扣0.5分。項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法和內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)八、門診質(zhì)量與安全管理（20分）2.門診急危重病人搶救快捷、通暢、安全有效，有門診就診病人緊急情況處理預(yù)案。 11.抽查科室人員對(duì)預(yù)案的熟悉程度。2.現(xiàn)場(chǎng)考核急危重患者處理過程。1.沒有預(yù)案扣1分，一人次對(duì)預(yù)案不熟悉扣0.5分。2.急危重病人處理不當(dāng)不得分。3.依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診診治能力。1查閱科室排班表及人員資質(zhì)，檢查專業(yè)技術(shù)人員坐診情況。門診醫(yī)師安排不合理，發(fā)現(xiàn)一次扣1分，由此而影響患者診治，根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。4.門診病歷應(yīng)嚴(yán)格按照山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）書寫。病歷書寫格式規(guī)范、字跡清楚、內(nèi)容全面。特殊檢查、特殊治療應(yīng)詳細(xì)告知患者或家屬，患方知情同意簽字后方可實(shí)施。病歷中有記錄。開具醫(yī)療證明應(yīng)記錄在病歷中。需住院治療而患者或家屬拒絕住院的，應(yīng)詳細(xì)告知其不住院治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)或后果，并在病歷中記錄，有患者或家屬簽名。各種輔助檢查報(bào)告結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中，或?qū)?bào)告單黏貼在病歷最后的附頁中。31.抽查門診病歷：查閱病歷記錄。2.抽查大廳醫(yī)療證明登記簿。1病歷書寫一處不合格扣1分。2.特殊檢查、特殊治療未告知患方，一項(xiàng)扣1分，引發(fā)病人不滿執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。3.開具醫(yī)療證明病歷中無記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。4.患者拒絕住院的，病歷中未記錄病情告知或無患方簽名，每項(xiàng)扣2分，由此引發(fā)糾紛執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。5.無輔助檢查結(jié)果，每項(xiàng)扣1分。5.各種檢查、治療合理。1抽查病歷：查閱病歷記錄。一項(xiàng)檢查、治療不合理扣1分。6.門診各種輔助檢查申請(qǐng)單應(yīng)書寫規(guī)范、項(xiàng)目齊全、字跡清楚、內(nèi)容描述準(zhǔn)確。21抽查門診病歷。2.查病歷中、檢驗(yàn)科申請(qǐng)單。1.門診日志登記不全每項(xiàng)扣0.5分，漏登1人扣1分。2.輔助檢查申請(qǐng)單書寫有缺陷，每項(xiàng)扣0.5分7.做好部?jī)?nèi)、部與部之間的轉(zhuǎn)診工作。11.抽查門診病歷、微機(jī)系統(tǒng)。1.有轉(zhuǎn)診指征未及時(shí)轉(zhuǎn)診，每少1例扣1分。項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法和內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)8.門診各種有創(chuàng)操作治療記錄規(guī)范，登記齊全，知情同意書完善。1抽查門診有創(chuàng)操作 治療登記簿、操作記錄及知情同意書。1. 一項(xiàng)有缺陷扣0.5分。2. 無知情同意書不得分。九、抗菌藥物合理應(yīng)用（5分）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物合理應(yīng)用原則，抗菌藥物臨床應(yīng)用合理，特別是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)限、種類等。5查閱門診處方抗菌藥物應(yīng)用情況?？咕幬飸?yīng)用不合理一項(xiàng)，扣1分。十、醫(yī)療 管理性指標(biāo)（10分）1.門診處方合格率95%3根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果。每超過1%扣1分2.門診病歷合格率100%3檢查門診病歷。每下降1%扣1分3.