肺康復完整版本

肺康復 我們在行動 三病室丁云 一 1 肺康復簡介及概念 2 肺康復組織架構(gòu) 3 肺康復的干預(yù)措施 4 胸部物理療法措施 一 1974年 美國胸科醫(yī)師學會 ACCP 首次提出肺康復定義 1997年 美國ACCP ACCVP發(fā)表首部肺康復循證醫(yī)學指南 2007年 美國ACCP ACCVP更新了肺康復指南 一 肺康復是對有癥狀 日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學科綜合干預(yù)措施 在患者個體化治療中加入綜合性肺康復方案 通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀 優(yōu)化功能狀態(tài) 增加患者依從性 減少醫(yī)療費用 一 肺康復 PulmonaryRehabilitation 一 二 肺康復主要目標 肺康復適應(yīng)癥 三 慢性肺疾病 主要是COPD導致 活動時呼吸急促社會活動受限輕微的體力或非劇烈運動受限室內(nèi)或室外的一般活動受限日常生活能力受限因疾病導致的心理學障礙獨立性喪失 非慢性肺疾病 哮喘 胸壁疾病 囊性纖維化間質(zhì)性肺疾病 包括急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 后肺纖維化肺癌 選擇性神經(jīng)肌肉疾病圍手術(shù)期患者 如胸部 上腹部手術(shù) 脊髓灰質(zhì)炎后綜合征肺移植手術(shù)前后 肺減容手術(shù)前 2007年指南強調(diào) 肺康復適用于所有穩(wěn)定期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者 如果病例選擇恰當且康復治療目標符合實際 則晚期患者也可獲益 肺康復適應(yīng)癥 四 危重癥患者 04 一 誰執(zhí)行 二 一 肺康復團隊 專業(yè)醫(yī)師 呼吸治療師 專業(yè)護士 物理治療師 專業(yè)技師 營養(yǎng)治療 心理治療師 其他 孟申 從肺康復指南的更新看肺康復研究的發(fā)展 中華結(jié)核和呼吸雜志 2010 33 3 216 218 肺康復目前現(xiàn)狀 呼吸治療師 一 肺康復 胸部物理療法 一 胸部物理療法 肺康復 是一個鍛煉與教育的計劃 主要針對慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者 提高呼吸效率 促進肺部擴張 加強呼吸肌和移除呼吸系統(tǒng)分泌物的一系列治療 三 一 肺康復指南指導 指南 運動訓練 呼吸肌訓練 氧療和機械通氣 營養(yǎng)治療 心理行為干預(yù) 健康相關(guān)生命質(zhì)量 一 肺康復 運動訓練 下肢運動訓練 2007年的指南將下肢運動訓練作為 COPD患者肺康復的強制性內(nèi)容 推薦級別為1A級 證據(jù)來源于15個隨機對照研究 病例數(shù)達到1225例 進一步支持并強化了下肢運動訓練是肺康復關(guān)鍵性核心內(nèi)容的觀點 一 肺康復 運動訓練 下肢運動訓練 一 肺康復 運動訓練 上肢運動訓練 一 肺康復 運動訓練 運動訓練 運動頻率 每周3 5次每次15 30分鐘 訓練強度 高強度比低強度產(chǎn)生更大的生理獲益用運動時的 呼吸困難程度 作為決定運動強度的替代指標 極量或次極量運動平板 Bruce或改良的Bruce方案 評定心肺運動功能 低強度 達到最大耗氧量20 40 的運動量 高強度 60 一80 的運動量為 循序漸進 持續(xù) 監(jiān)測 血氧飽和飽和度 心電圖 二 肺康復 呼吸肌訓練 膈肌收縮 肋間外肌收縮 胸腔縱徑增大 胸腔橫徑增大 胸廓擴大胸腔容量 內(nèi)向性氣流 肺內(nèi)壓大氣壓 吸氣 平靜呼吸運動過程 二 肺康復 呼吸肌訓練目的 1 恢復膈肌至較正常的位置和功能 控制呼吸頻率和呼吸方式以減少氣體陷閉 2 減少呼吸功 增加呼吸肌的工作效率 3 4 減輕患者呼吸困難和焦慮 二 肺康復 呼吸肌訓練 1 前傾位 腹式呼吸訓練 2 控制性深呼吸訓練 3 4 縮唇呼吸訓練 二 肺康復 呼吸肌訓練 前傾位 坐位時保持軀干往前傾斜20 45 增加膈肌活動度及吸氣效率 為保持平衡患者可用上肢支撐于自已的膝蓋或桌上 立位或散步時也可采用前傾位 用手杖或扶車支撐 固定胸腔上部 達到放松 并降低呼吸功 二 肺康復 呼吸肌訓練 前傾位 嚴重COPD患者因膈肌無力 在吸氣時膈肌被動上升 腹壁反而向內(nèi)陷 前傾位使膈肌功能的部分恢復 吸氣跨膈壓增大 二 肺康復 呼吸肌訓練 取臥位或半臥位 左 右手分別放上腹部和前胸部 腹式呼吸訓練 01 02 03 04 放松胸壁和輔助呼吸肌 以較慢頻率經(jīng)鼻緩吸氣 吸氣時有意盡力應(yīng)用膈肌達上腹最大膨隆 呼吸期間保持胸廓最小活動度 經(jīng)唇慢呼氣 呼氣時盡力收縮腹肌 二 肺康復 呼吸肌訓練 增加膈肌的收縮能力和收縮效率 變患者的胸式呼吸為腹式呼吸 腹式呼吸訓練目的 嚴重COPD患者 膈肌受過度膨脹肺的擠壓而下降 膈面變平坦 活動度減弱 膈肌收縮的效率降低 患者的呼吸運動被迫由肋間肌和輔助呼吸肌 斜角肌 胸鎖乳突肌等 來負擔 變成胸式呼吸 因為胸廓的擴張度小 輔助呼吸肌又容易疲勞 二 肺康復 呼吸肌訓練 控制性深呼吸 訓練控制呼吸的頻率 深度和部位 有意識地進行慢而深的呼吸 呼吸頻率減慢 吸氣容量增加 克服患者的淺快呼吸 使原來閉合的基底部氣道開放 延長呼氣時間消除肺內(nèi)氣體陷閉 尤其適用于焦慮 緊張的患者 有利于肺部分泌物的排出 改善V Q比 訓練有意識地控制吸氣 呼氣時間的長短 在吸氣末停頓1 3秒再行呼吸 二 肺康復 呼吸肌訓練 慢而深的呼吸 減少阻力功和無效腔通氣 較長的吸氣時間 氣體在肺內(nèi)的勻稱分布 改善通氣 血流灌注的比 的比 深呼吸 閉合的基底部氣道開放 二 肺康復 呼吸肌訓練 縮唇呼吸 患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣 然后通過縮唇 吹口哨樣口型 緩慢呼氣4 5秒 縮唇大小以患者舒適 呼氣時可伴有或不伴有腹肌收縮 縮唇呼吸可以和控制性深呼吸聯(lián)合應(yīng)用 先經(jīng)鼻深吸氣 然后緩慢縮唇呼氣 有利于改善患者通氣 換氣功能和氣道分泌物的排出 二 肺康復 呼吸肌訓練 縮唇呼吸 二 肺康復 呼吸肌訓練 呼吸訓練器 吸氣阻力訓練器 三 肺康復 氧療和機械通氣 氧療 運動誘發(fā)嚴重低氧血癥的患者 在康復運動訓練期間應(yīng)采用氧療 指南推薦級別1C級 運動未誘發(fā)低氧血癥的患者 在高強度運動訓練期間采用氧療可進一步改善運動耐力 指南推薦級別2C級 1 2 三 肺康復 氧療和機械通氣 機械通氣 運動中進行無創(chuàng)正壓通氣 包括持續(xù)氣道正壓通氣技術(shù) 壓力支持和比例輔助通氣 運動期間使用夜間無創(chuàng)正壓通氣治療 1 2 2007年指南中將無創(chuàng)通氣作為嚴重COPD患者運動訓練的輔助治療 推薦級別2B級 三 肺康復 氧療和機械通氣 有效刺激呼吸肌功能 防止呼吸肌疲勞加重 保證夜間睡眠和呼吸支持 循序漸進 監(jiān)測生命體征變化 訓練后保證患者的休息 呼吸治療師指導下呼吸功能訓練 四 肺康復 營養(yǎng)治療 營養(yǎng)治療 1 2 早期腸內(nèi)喂養(yǎng) 盡量減少深靜脈營養(yǎng) 五 肺康復 教育心理行為干預(yù) 1 教育干預(yù) 是患者積極參與肺康復和堅持健康行為的保證 也是完成肺康復的保證 2 心理行為干預(yù) COPD患者和危重患者容易產(chǎn)生抑郁和焦慮 六 肺康復 健康相關(guān)生命質(zhì)量 指南對肺康復改善COPD患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的推薦級別為lA級 美國2個大樣本的觀察性研究結(jié)果 分別納入樣本522例和1218例 均顯示 患者在綜合肺康復后的運動耐力 呼吸困難和健康相關(guān)生命質(zhì)量均得到改善 觀察2年后 雖然改善的幅度逐漸減小 但仍有改善 一 四 胸部物理治療 chestphysicaltherapyCPT 是通過在胸部的綜合護理技術(shù)的應(yīng)用及指導患者的自身呼吸訓練 以改善呼吸功能的治療措施 傳統(tǒng)治療 體位引流 叩擊法 搖振法 呼吸鍛煉及咳嗽鍛煉 一 四 控制性呼吸技術(shù) 氣道分泌物廓清技術(shù) 縮唇呼吸 前傾位 控制性深呼吸 腹式呼吸 體位引流 咳嗽訓練 胸部扣拍振動 用力呼氣技術(shù) 胸部物理療法 一 體位引流 氣道分泌物廓清技術(shù) 體位引流 病變部位在上 引流支氣管開口在下 利用重力原理下引流痰液 體位傾斜度為10 45 維持姿勢3 15分鐘 總治療時間不應(yīng)大于30 40分鐘 頻率 4 6小時一次 體位引流期間適當提高氧濃度 一 體位引流 氣道分泌物廓清技術(shù) 二 扣拍 振動 搖動 氣道分泌物廓清技術(shù) 是將手掌微曲或用機械扣拍器在吸氣或呼氣時叩擊患者胸壁 頻率約3 5次 分鐘 一般認為叩拍力可通過胸壁傳送到氣道 將支氣管壁上的分泌物松解 三 咳嗽訓練 氣道分泌物廓清技術(shù) 咳嗽訓練 患者坐或立位 上身可略傾斜 緩慢深吸氣 屏氣幾秒 然后張口連咳三聲 咳嗽時收縮腹肌腹壁內(nèi)縮 或用手按壓上腹部幫助咳嗽 停止咳嗽 縮唇將剩余氣體呼出 緩慢吸氣重復以上動作 連做2 3次后需休息或正常呼吸幾分鐘再重新開始 對咳嗽無力的患者 應(yīng)給予手法輔助 雙手掌放在病人的下胸部或上腹部 在咳嗽時加壓 四 用力呼氣技術(shù) 氣道分泌物廓清技術(shù) 用力呼氣技術(shù) 由1 2次用力呼氣組成 呼氣由中肺容量開始持續(xù)到低肺容量 用力呼氣時不關(guān)閉聲門 應(yīng)出聲或發(fā)出哈 哈聲 接著咳痰或進行有效咳漱 隨后放松呼吸一些時間再重新開始 呼氣時患者以雙上臂快速內(nèi)收壓迫自己側(cè)胸壁來輔助用力呼氣 用力呼氣技術(shù)可減輕疲勞 減少誘發(fā)支氣管痙攣 提高咳嗽咳痰有效性 案例一 徐 男性 87歲 因 反復咳嗽 咳痰30余年 再發(fā)伴氣促10天 2015 9 2住入我院呼吸科治療 9月18日21 30呼吸困難 血氧飽和度下降轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科 入科查體溫 39 5 脈搏 128次 分 呼吸 48次 分 血壓 162 74mmHg Sp0278 神志昏迷 呼吸急促 雙瞳孔等大等圓 直徑約2mm 對光反應(yīng)遲鈍 評分E4V1M5 10分 血氣分析結(jié)果為代謝性酸中毒 二氧化碳潴留 診斷 1 慢性阻塞性肺病急性發(fā)作2 慢性肺源性心臟病3 高血壓病3級 極高危組4 陳舊性腦梗 治療經(jīng)過 入科留置經(jīng)口氣管插管 呼吸機輔助呼吸并與抗生素 平喘 護胃 營養(yǎng)支持等對癥治療 9月25日病情逐步穩(wěn)定 體溫 血象正常 心率 血壓控制良好 神志清楚 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定呼吸機不能脫離 呼吸機依賴 呼吸機依賴 肺康復過程 1 康復治療前醫(yī)護一起的評價 了解病史體格檢查胸部X線檢查血氣分析心電圖 2 制定康復方案 加強營養(yǎng)治療 營養(yǎng)師會診調(diào)整治療方案插鼻腸管 減少誤吸 加強肢體鍛煉 康復科理療師會診 呼吸機依賴 呼吸肌訓練吸氣肌訓練 IMT 可以增加蛋白合成 增加肌纖維 促進四肢灌注 減少乳酸水平 緩解呼吸急促 促進運動能力縮短機械通氣時間1 7天 增加28天撤機成功率1 JPhysiother 2011 57 4 213 212 JPhysiother 2010 56 171e74 3 CritCare2011 15 R84 呼吸機依賴 呼吸肌訓練呼吸機模式的調(diào)整 選擇PSV支持模式 患者感覺舒適水平為前提采取前傾位 坐輪椅Bid教育患者學會控制性深呼吸和腹