醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核表.docx

徐州市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作考核內(nèi)容項目考核內(nèi)容和要求標(biāo)準(zhǔn)分考核方法和評分標(biāo)準(zhǔn)實得分一、綜合管理1. 建立健全醫(yī)保管理組織系統(tǒng)，有院領(lǐng)導(dǎo)分管，專設(shè)醫(yī)保辦公室以及相應(yīng)的負(fù)責(zé)人和工作人員，有明確的崗位責(zé)任制，職能發(fā)揮正常；2. 健全與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，有相應(yīng)的落實措施和落實情況記錄；3. 按規(guī)定真實、實時、準(zhǔn)確、清晰、完整、一致地登記（錄入）、核對、填報、上傳和提供有關(guān)資料、數(shù)據(jù)、票據(jù)等，住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)上傳最遲不超過24小時；4. 積極配合醫(yī)保管理部門調(diào)查（檢查考核），及時提供有關(guān)資料（有司法等部門調(diào)用并蓋有公章證明者例外）；5. 主動準(zhǔn)確宣傳、解釋醫(yī)保政策，在本單位顯要位置設(shè)置醫(yī)保專用的政策宣傳欄、服務(wù)窗口、電腦查詢設(shè)備；采取多種形式宣傳醫(yī)保政策，按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定發(fā)放醫(yī)保宣傳資料；6. 應(yīng)建立完善價格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度，按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）規(guī)定向社會公開醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)信息；7. 不得以醫(yī)保定點冠名進(jìn)行商業(yè)廣告宣傳；8. 不得轉(zhuǎn)讓使用或借用空白處方；9. 有關(guān)事項變更應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行備案登記。10第1、2、5、6條，現(xiàn)場查看，每有1項、例次做不到各扣0.5分。第3條，現(xiàn)場查看，每發(fā)現(xiàn)1例（次）違規(guī)，即按弄虛作假，一票否決，年度考核分為0分。第4條，年內(nèi)發(fā)生1次拒不配合檢查，扣10分，發(fā)生2次，年度考核分為0分。第7條，專項檢查或經(jīng)群眾舉報查實的，年內(nèi)發(fā)現(xiàn)1次，按每項、例次扣5分，發(fā)現(xiàn)2次，每項、例次扣10分。第8條，查實后，按每項、例次扣1分。第9條，未按規(guī)定備案登記的，每項、例次扣1分。二、就醫(yī)管理1. 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，嚴(yán)格掌握診斷、治療、用藥、護(hù)理、入出院及入出重癥監(jiān)護(hù)和層流病房、家庭病床、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)時，做出是否工傷舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療診斷，填寫徐州市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表并簽署意見，制定門診或住院治療方案，報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定；2. 醫(yī)師接診，必須認(rèn)真查看參保人員以往病史記錄，并按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，各類檢查結(jié)果予以互相認(rèn)可，避免重復(fù)檢查、重復(fù)配藥等；3. 提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真核驗參保憑證，嚴(yán)禁冒名住院（就診）；發(fā)現(xiàn)就診者與所持工傷憑證或女職工生育保險介紹信身份不符時應(yīng)拒絕記賬，暫扣有關(guān)證件，并及時通知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；4. 嚴(yán)禁搭車開藥（診治）或為非患者本人用藥（診治）等；醫(yī)保病歷、處方（診治申請單）等，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一規(guī)格（印制）、規(guī)范書寫（分類、記錄、計價、記帳、收費(fèi)、開票）、嚴(yán)格管理，用后應(yīng)分類妥善存放備查，保存期限按有關(guān)部門規(guī)定（無規(guī)定的最少保存1年）執(zhí)行；5. 應(yīng)無償?shù)叵騾⒈；颊咛峁┦論?jù)、藥品價格清單、門急診費(fèi)用清單、住院病人每日費(fèi)用明細(xì)清單和出院（含家庭病床）病人費(fèi)用結(jié)算明細(xì)清單等，內(nèi)容規(guī)范、真實、準(zhǔn)確、清晰、及時、完整、一致。病歷（醫(yī)囑、檢查、檢驗憑證等）中未記載或記載不一致的醫(yī)療服務(wù)，不得收費(fèi)；6. 應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院和結(jié)算手續(xù)；參保人員拒絕出院的，應(yīng)自通知其出院之日起按自費(fèi)病人處理，并于2個工作日內(nèi)將有關(guān)情況書面通知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；7. 應(yīng)遵循“專收專治”原則，不得發(fā)生未經(jīng)批準(zhǔn)的非“專收專治”以及超范圍診療、手術(shù)、“外協(xié)項目（科室）”等（包括將科室、診室、藥房、社區(qū)服務(wù)站等承包并提供刷卡結(jié)付）；不得發(fā)生醫(yī)保定點服務(wù)范圍外的診療科目、服務(wù)對象和經(jīng)營范圍等超范圍服務(wù)。8. 不得為非定點或其他單位提供刷卡；9. 應(yīng)尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)，向參保人員提供丙類（工傷參保人員非因傷施治）藥品、診療項目、特殊醫(yī)用材料時，必須先向病家說明，征得參保人員或其家屬同意并簽字確認(rèn)；10. 不得轉(zhuǎn)移住院（家庭病床）費(fèi)用。不得讓參保住院（家庭病床）病人外出購藥、檢查、治療（包括在本院門診或外出刷卡和現(xiàn)金購藥、檢查、治療等）；患者住院期間由于儀器設(shè)備原因，無法進(jìn)行某項目診治，需轉(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行單項（次）診治的，按門診患者市內(nèi)轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理，所需費(fèi)用先由患者個人現(xiàn)金自付，診治后回轉(zhuǎn)出醫(yī)院按規(guī)定并計入住院費(fèi)用總額結(jié)算；11. 不得弄虛作假，包括虛假病歷（含自稱丟失）等醫(yī)療文件，掛名住院，虛列申報金額，提供虛假票據(jù)，弄虛作假劃卡結(jié)付（采用空刷卡、刷卡后現(xiàn)金退付等），套取社?；鸹蛘邽閭€人騙取社?；鹛峁┍憷麠l件的；12. 為參保人員辦理住院或家庭病床入住登記等手續(xù)時，應(yīng)及時、逐一發(fā)放參保人員住院須知、參保人員入住家庭病床須知；13. 嚴(yán)禁將“住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)”分解到科室、醫(yī)療組或醫(yī)生，不得以任何理由推諉、拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員或動員患者提前出院或轉(zhuǎn)為自費(fèi)病人再入院，對無住院指征但病家要求住院治療的參保人員，應(yīng)給予耐心、合理解釋，專項記錄不收治其入院的原因等備查。對因設(shè)備和技術(shù)條件所限，需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的參保人員，應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，事先與擬轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后方可轉(zhuǎn)院；14. 無誘導(dǎo)、提供過度醫(yī)療服務(wù)；無分解住院；15. 認(rèn)真執(zhí)行市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定，規(guī)范會診，嚴(yán)格審批，及時備案。審批表（包括病歷摘要、會診意見等）書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、清晰。不得將有能力診治的或不屬于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病種范圍的病人轉(zhuǎn)出或?qū)渭兏巴獾嘏渌幍牟∪宿D(zhuǎn)出。工傷職工需轉(zhuǎn)院診療的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診建議，并如實填寫徐州市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表，經(jīng)同意后可辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；16. 嚴(yán)禁掛床住院等套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為；17. 嚴(yán)禁實行”開單提成”辦法或業(yè)務(wù)收入與科室、個人收入掛鉤；18. 按照國家規(guī)定使用一次性醫(yī)療器械；19. 不得減少必要的診療項目和用藥、降低護(hù)理級別、縮短必要的住院天數(shù)等；20. 不得將基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)為基金支付。30第1、2、4、5、6、9、12、14條，現(xiàn)場查看關(guān)制度、記錄、資料，以及對群眾投訴調(diào)查核實等，每發(fā)現(xiàn)違規(guī)1例（項、次）各扣1分。第3、8、11條，現(xiàn)場查看參保人員醫(yī)保憑證、有關(guān)病歷記錄，年內(nèi)發(fā)現(xiàn)1例（項、次）弄虛作假、冒名住院、為非定點或其他單位刷卡的，一票否決，全年考核分為0分；年內(nèi)發(fā)現(xiàn)冒名就診1例（次），按每例（次）扣10分，發(fā)現(xiàn)2次，年度考核分為0分。第7、17、18、19條，現(xiàn)場查看有關(guān)資料、記錄或接群眾投訴舉報查實，年內(nèi)發(fā)現(xiàn)1次，按每項、例次扣5分，發(fā)現(xiàn)2次，按每項、例次扣10分。第10、13、16、20條，現(xiàn)場查看有關(guān)資料、記錄或接群眾投訴舉報查實，年內(nèi)發(fā)現(xiàn)1次，按每項、例次扣10分，發(fā)現(xiàn)2次，年度考核分為0分。第15條，現(xiàn)場查看、檢查市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有關(guān)記錄、資料，以及對群眾投訴調(diào)查核實等，違反市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該轉(zhuǎn)院而未辦理的，或不符合轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)而辦理轉(zhuǎn)院審批的，每發(fā)現(xiàn)1例（項、次）各扣1分；未按規(guī)定會診、審批、備案的，或?qū)徟硖顚懖灰?guī)范、準(zhǔn)確、完整、清晰的，每發(fā)現(xiàn)1例（項、次）各扣0.5分。三、三個目錄管理1. 應(yīng)按照省、市有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)庫要求，加強(qiáng)三個目錄管理，指定專人負(fù)責(zé)三個目錄庫的維護(hù)工作。準(zhǔn)許單獨收費(fèi)的一次性特殊醫(yī)用材料,實行“雙控”辦法；2. 完善必要的審批備案手續(xù)，包括大額處方（200元以上）、7天以上的門診處方（含出院帶藥），高額診療項目、特殊醫(yī)用材料等（1000元以上）；3. 不得串換藥品（診療項目、特殊醫(yī)用材料）、以藥換藥、以物代藥等；4. 嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）等規(guī)定，加強(qiáng)處方的監(jiān)督管理，建立嚴(yán)格的處方點評制度，實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記、通報不合理處方，及時干預(yù)不合理用藥；5. 醫(yī)師開具處方，按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品，選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。藥品名稱應(yīng)符合規(guī)范；對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用；患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致；除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品外，不得限制門診參保就診人員持處方到其他定點單位購藥；6. 嚴(yán)禁銷售、使用假劣藥品。10第1、2、4、5條，現(xiàn)場查看、檢查醫(yī)院的有關(guān)制度、記錄、資料，以及對群眾投訴調(diào)查核實等，每發(fā)現(xiàn)違規(guī)1例（項、次）各扣1分。第3條，現(xiàn)場查看以及對群眾投訴舉報調(diào)查，一經(jīng)查實，一票否決，全年考核分為0分。第6條，現(xiàn)場查看以及對群眾投訴舉報調(diào)查核實，年內(nèi)查實1次，按每項、例次扣10分，發(fā)現(xiàn)2次，年度考核為0分。四、費(fèi)用管理1. 嚴(yán)格執(zhí)行結(jié)算辦法規(guī)定，規(guī)范結(jié)算關(guān)系，健全費(fèi)用審核制度，加強(qiáng)費(fèi)用的預(yù)復(fù)審工作，強(qiáng)化基金風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，控制費(fèi)用總額，實現(xiàn)費(fèi)用合理增長；2. 按規(guī)定為出院（含家庭病床）患者辦理即時結(jié)算，預(yù)交金應(yīng)予結(jié)清，使用統(tǒng)一規(guī)定的住院費(fèi)用明細(xì)結(jié)帳清單，并經(jīng)病人或代理人簽字確認(rèn)。按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定及時上報有關(guān)資料；3. 主動查看病歷，確保出院結(jié)算前門急診搶救及門急診留院觀察轉(zhuǎn)住院病人的門急診搶救和門急診留院觀察費(fèi)用與住院費(fèi)用合并結(jié)算。門急診留院觀察費(fèi)用嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行；4. 必須執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得自立收費(fèi)項目、自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、提高等級或者標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、擴(kuò)大收費(fèi)范圍、分解收費(fèi)項目重復(fù)收費(fèi)、利用各種組合的方式增加檢查和檢驗項目等；5. 門急診病人對收費(fèi)有異議的，要隨時處理；住院病人有異議的，應(yīng)在三日之內(nèi)妥善處理；6. 不得以任何理由、任何形式損害參保人員的合法權(quán)益或騙取醫(yī)?；?，不得分解服務(wù)次數(shù)、轉(zhuǎn)移住院（家庭病床）費(fèi)用、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用責(zé)任、違規(guī)增加病人自付費(fèi)用。不得與參保單位或參保人員簽定違反醫(yī)保規(guī)定、改變醫(yī)保待遇的合同（協(xié)議書）；7. 參保人員治療或者配藥收費(fèi)價格不應(yīng)高于非參保人員，刷卡收費(fèi)價格不應(yīng)高于現(xiàn)金結(jié)算。30第1、2、3、4、7條，現(xiàn)場查看、檢查醫(yī)院的有關(guān)制度、記錄、資料，以及對群眾投訴調(diào)查核實等，每發(fā)現(xiàn)違規(guī)1例（項、次）各扣1分，每1項（例次）遲（錯、漏）報各扣0.5分。第5條，現(xiàn)場查看、檢查醫(yī)院的有關(guān)制度、記錄、資料，以及對群眾投訴調(diào)查核實等，每發(fā)現(xiàn)違規(guī)1例（項、次），各扣0.5分。第6條，現(xiàn)場查看有關(guān)資料、記錄以及對群眾投訴調(diào)查核實，年內(nèi)發(fā)現(xiàn)違規(guī)1次，按每項、例次扣10分，年內(nèi)發(fā)現(xiàn)違規(guī)2次，全年考核分為0分五、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1. 嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全性、可靠性和準(zhǔn)確性。應(yīng)保證信息系統(tǒng)符合醫(yī)保的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，配備醫(yī)保通信線路、計算機(jī)軟硬件設(shè)備及外設(shè)，落實有關(guān)制度和規(guī)范，實現(xiàn)實時聯(lián)網(wǎng)、正常運(yùn)行；2. 應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的對照、修改、上報（傳）、下載、維護(hù)等工作，按規(guī)定及時、準(zhǔn)確錄入、傳輸和核對有關(guān)數(shù)據(jù)信息。三個目錄標(biāo)準(zhǔn)庫發(fā)生信息調(diào)整變化時，在接通知后的3個工作日內(nèi)必須完成下載、對照、修改、上傳并執(zhí)行。嚴(yán)禁在醫(yī)保信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)庫以外，擅自更改三個目錄內(nèi)容；3. 嚴(yán)禁惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)；擅自改動信息系統(tǒng)；私自聯(lián)網(wǎng)并申報結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。10第1、2條，現(xiàn)場查看、檢查醫(yī)院的有關(guān)制度、記錄、資料，以及對群眾投訴調(diào)查核實，每發(fā)現(xiàn)違規(guī)1例（項、次）各扣1分。第3條，查看有關(guān)記錄、臺賬以及對群眾舉報核實，年內(nèi)發(fā)現(xiàn)1次，一票否決，全年考核分為0分六、指標(biāo)考核1. 自付率、自費(fèi)率、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率；2. 參保門診病人、出院病人滿意度（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查）；3. 門診次均費(fèi)用、門診處方次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、床日均費(fèi)用；4. 大型設(shè)備檢查陽性率（CT、MRI和大型X光機(jī)檢查）；5. 藥占比。10第1條，按年考核，每超出下達(dá)指標(biāo)1%的各扣年度考核分1分。第2條，每季度調(diào)查一次，分別發(fā)放調(diào)查問卷不少于40份、收回有效問卷不少于20份，滿意度低于90%的，每低一個百分點各扣0.5分。低于60%的，年內(nèi)1次，扣5分，年內(nèi)2次，扣10分。第3條，按月統(tǒng)計，按季度考核，比上年同期增長5%以上的各扣1分。第4條，按年考核，低于衛(wèi)生行政部門規(guī)定的，每低1%各扣1分。第5條，按年考核，高于衛(wèi)生行政部門規(guī)定的，每超出1%各扣1分。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每季度第1個月5日前，將上季度按照本考核內(nèi)容進(jìn)行的自查考核結(jié)果和自查考核的原始記錄登記（包括門診處方、住院病歷、滿意度調(diào)查表、已考試卷以及其它原始記錄）一并報送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章:徐州民政醫(yī)院 制表人：楊先凱 2017年 07 月 01 日被檢查單位簽