兒童康復科實習心得

兒童康復科實習心得在人民醫(yī)院實習已有兩個月了，終于可以到康復科實習了，我在康復科的首個科室就是兒童康復科，實習時間為兩周。在這兩周里，我跟著師兄師姐們學習了有關(guān)兒童康復的知識，很感謝師兄師姐們的教導，讓我學會了把理論知識和技能操作相結(jié)合。在這里，兒童康復的對象大部分是腦癱兒童，年齡從3 個月到3 歲不等，腦性癱瘓也有著個體差異。 在接到新病人時，我們首先要給病人做的是運動功能評定。評定一個兒童的運動發(fā)育情況，我們必須掌握兒童的一般情況，如年齡、性別、是否有殘疾、既往史等。此外要掌握正常兒童的運動發(fā)育知識，大運動中，新生兒俯臥時能抬頭12s ， 3 個月時抬頭較穩(wěn)， 4 個月時抬頭很穩(wěn)，6 個月時能雙手向前撐住獨坐，8 個月時能坐穩(wěn)，7 個月時能有意識地從仰臥位翻身至俯臥位或從俯臥位至仰臥位，89 個月可用雙上肢向前爬，11 個月時可獨自站立片刻，15 個月可獨自走穩(wěn)，24 個月可雙足并跳，30 個月時會獨足跳；精細動作中， 34 個月時握持反射消失，67 個月時出現(xiàn)換手與捏、敲等探索性動作，910 個月時時可用拇、食指拾物，喜撕紙，1215 個月時學會用匙，亂涂畫，18 個月時能疊23 塊積木， 2 歲時可疊67 塊積木，會翻書。再者，對患兒的運動功能進行評定，包括俯臥位、仰臥位時，頭的空間位置，轉(zhuǎn)頭時四肢活動是否對稱，頸部是否屈曲，手有無中線運動，有無追視、追聲，翻身有無意識，翻身是從仰臥側(cè)至臥側(cè)，還是從仰臥到俯臥，或從俯臥到仰臥，爬行是否有意識，是腹爬、四爬還是高爬，跪位是否有意識，是坐跪、立跪，還是單腿跪，立位是否有意識，扶站能否支撐自己，能否獨立扶物， 還是要家長扶手，行走有無意識， 扶走時的速度及扶物的情況，另外還要采用改良ashworth分級對患兒的肌張力進行評定， 評定包括上下肢及軀干，最后進行患兒的發(fā)育性反射評定，包括腦干水平的反射atnr 、stnr 、tlr 。對各項進行評定后，明確患兒的運動障礙，設(shè)計治療方案。腦癱的臨床分型分為痙攣型、手足徐動型、共濟失調(diào)型、混合型和遲緩型，在本科室實精品資料習過程中，以痙攣型最為多見，其特點是伸張反射亢進，肌張力增高，腱反射亢進，踝陣攣陽性，巴氏征陽性，肢體活動受限。上肢表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，肘腕關(guān)節(jié)屈曲，握拳拇指內(nèi)收，緊握于掌心中。兩上肢運動笨拙、僵硬、不協(xié)調(diào)。兩下肢僵直，內(nèi)收呈交叉狀，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，踝關(guān)節(jié)跖屈。扶站時。兩足下垂、內(nèi)翻，足尖著地，足底不能踩平，走路時呈剪刀樣步態(tài)其步幅小，用足尖行走，不能奔跑。痙攣癥狀常在用力和激動時加重。腦癱兒童還常伴有其它障礙，本科室常見的為流口水、噴口水、多動、情緒不穩(wěn)、言語障礙、固執(zhí)任性等。對于小兒腦癱的治療，本科室主要有種方法，一是運動治療，一是神經(jīng)電刺激療法。實習的這兩周，我都在運動治療室。在運動治療室里，平均每個患兒的治療時間為30分鐘，治療的內(nèi)容包括翻身訓練、坐位訓練、爬行訓練、站立訓練、步行訓練、平衡訓練和協(xié)調(diào)訓練。 在進行運動前， 推拿與按摩是小兒腦癱功能恢復必不可少的步驟，也是兒童康復各種病重恢復功能必不可少的步驟。小兒推拿手法甚多，延云師姐、 呂揚師兄及雅恒師兄的手法各有特色， 延云師姐以揉為主，她的病人多為一歲以下患兒，呂揚師兄手法較延云師姐力度大，主要以揉、提拿和滾法為主，他的病人年齡跨度是本科室最大的，基本通殺，雅恒師兄的手法以推、揉為主，他的病人多在1 歲以上，部分能跟治療師進行簡單對話，無論是哪種手法，他們有著共同點，用力均勻,穩(wěn)妥著實 ,持久有力，對于幾張力低下的患兒相對較小力，對于肌張力高的患兒相對較大力。推拿時，一般將患兒仰臥位放置，先從下肢的開始推拿，雙手推拿痙攣的股內(nèi)收肌群，以緩解內(nèi)收肌群痙攣，雙手扶按患兒雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，緩慢將雙膝分開，使髖關(guān)節(jié)分到最大程度。隨后，推拿患兒的腓腸肌，以緩解腓腸肌痙攣， 一手固定膝關(guān)節(jié)伸直位，一手握前足，拇指緊壓前足向前，以矯正尖足、足外翻?；蛞皇治栈純乎钻P(guān)節(jié)并固定，一手握前足向前、向外旋轉(zhuǎn)，以增加踝關(guān)節(jié)靈活性，改善足外翻畸形。若患兒臀大肌臀中肌無力， 取患兒俯臥位， 一手握住患兒踝關(guān)節(jié)， 一手用滾法推拿臀部肌肉。此外，要活動患兒的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，以保持靈活，可一手握患兒膝關(guān)節(jié)，一手握踝關(guān)節(jié)，并固定，保持下肢伸直，抬起患腿用抖法放松髖關(guān)節(jié)，也可一手握膝關(guān)節(jié)，一手握小腿，被動屈曲伸展膝關(guān)節(jié)，以活動膝關(guān)節(jié)。下肢推拿完畢后，進行上肢推拿，取患兒仰臥位，一手握患兒手，以拇指被動伸展患兒五指，使上肢外展，手心向上，一手推拿患兒上肢肌群，接著兩手被動伸展患兒的五指，并用雙拇指從掌心推拿至大魚際、小魚際， 一手固定患兒腕關(guān)節(jié)，一手以手掌心控制患兒除拇指外地其余食指，反復搓法， 使患者手指重復伸展屈曲動作。再者進行肩關(guān)節(jié)放松，一手握肘關(guān)節(jié)，以固定并保持伸展位，一手固定腕關(guān)節(jié)，保持五指伸展、腕關(guān)節(jié)伸展位，上肢伸展上舉90 度，輕微提拉上肢，使肩關(guān)節(jié)放松。同樣的固定，使患兒重復上肢上舉過頭頂，再緩慢下擺，外展90 度，固定上臂，一手握腕關(guān)節(jié)，使患兒前臂屈曲伸展，旋前旋后，以活動肘關(guān)節(jié)。上肢推拿后是軀干的推拿，患兒取俯臥位，可利用三角板置于患兒下，患兒上肢伸展于三角板前，有助于抑制軀干的痙攣模式，軀干的推拿多為捏脊法、 推法和摩法， 軀干推拿后， 可讓患兒座位， 治療師雙手固定肘關(guān)節(jié)保持上肢伸展， 選擇軀干， 使患兒做對角螺旋運動， 并左右手交替內(nèi)收、 外展上舉運動，以增加患兒的肢體協(xié)調(diào)性，腰背肌群肌力。推拿后，可進行患兒的翻身訓練，將患兒取仰臥位，雙手分別握住患兒兩臂上舉過頭，講兩臂左右交叉，從而帶動患兒身體向兩邊側(cè)轉(zhuǎn)身，也可握住患兒兩腳踝部，讓患兒向左翻身時，使右腿屈曲，跨過左腿中線，使左臂屈曲，并逗引其頭部慢慢向左側(cè)傾斜，加以輕輕指揉肩胛肌群， 可誘發(fā)翻身。 接著坐位訓練， 本科室主要訓練的方式是仰臥位到正坐位的轉(zhuǎn)換及仰臥位到橫坐位轉(zhuǎn)換，患兒取仰臥位，治療師雙手拉患兒雙手，使身體重心向前， 然后慢慢拉起， 或一手拉患兒一只手，一手固定患兒另一只手于床面， 然后慢慢拉起， 使患兒身體重心向側(cè)方前方移動，使另一側(cè)的上肢由肘到掌支撐起，左右交替做。在爬行訓練前，可以給患兒進行手支撐訓練，患兒取坐位，使雙上肢向前方、側(cè)方、后方伸展支撐，此訓練可利用 stnr ，防止患兒低頭，以保持上肢伸展。爬行訓練包括腹爬、肘立爬行、四爬位，根據(jù)患兒的月齡選擇爬行訓練的內(nèi)容，腹爬訓練時，將患兒取俯臥位，由梁然分別在在孩子兩側(cè)，分別握孩子前臂和小腿，然后做伸左側(cè)， 收右側(cè)， 切忌同手同腳， 此過程中，可用刺激手法，刺激足跟，使其爬行。肘立位爬行訓練時，兩肘立位，顏面向正面，上部軀體抬起，用兩肘，前臂、手掌支撐上半身的體重，如患兒上肢無力，可利用滾筒置于患兒軀干下。四爬位時，患兒雙手、兩膝、小腿、足部均相等的撐地，顏面向正面，上肢伸展與大腿同時垂直于地面，五指伸展， 由兩肘立位轉(zhuǎn)換為四肢爬位的正常動作，從右側(cè)開始運動時，顏面向右上方，隨著右側(cè)骨盆轉(zhuǎn)動，右側(cè)下肢屈曲，其后為顏面向左上方，體重移行至右下肢，左上肢伸展，最后形成兩手，兩下肢支撐身體，爬行時，可控制患兒的肘關(guān)節(jié)，使其保持伸展位。站立訓練時，治療師站在患兒身后，用雙手握住患兒的兩側(cè)骨盆，使骨盆保持在中立位的正常位置，如患兒跖屈嚴重，可讓三角板站在三角板斜面上，迫使患兒雙足背屈，單腿站立訓練時，首先讓患兒身體重心向站立的下肢移動，然后抬起一側(cè)下肢，控制站立的下肢，防止膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。若患兒腰背肌肉控制能力較差，可讓患兒站立位，治療師雙腳固定患兒足部，雙手控制雙膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)，讓患兒彎腰向前俯身，雙上肢伸展直至支撐到地面，另患兒主動伸展髖關(guān)節(jié)，恢復身體直立。若患兒骨盆控制較差，可先行跪立再行雙 下肢直立訓練， 跪立訓練時，兩手要輔助患兒的髖關(guān)節(jié)兩側(cè)，然后誘導骨盆的旋轉(zhuǎn)訓練，并 施加適當?shù)淖枇Γ?是加阻力的方向與骨盆運動的方向相反。當患兒不能獨立站立或保持直立 站立姿勢時，也可以使用站姿矯正訓練器，步行訓練時， 可利用步行板以糾正足內(nèi)翻，亦可利用助走器，讓患兒握著把手推著前行。訓練時，站在患兒的背后，雙手握住其骨盆兩側(cè)，幫助患兒骨盆分別一次向前方旋轉(zhuǎn)，以帶動動雙下肢隨著骨盆的旋轉(zhuǎn)向前邁步，左右交替進行， 從而讓患兒感覺到交替步行和交替負重的感覺。對于腿部力量不足的患兒，可握其小腿，輔助抬腿，在步行訓練時，應(yīng)細心觀察患兒的步態(tài)，及時糾正異常步態(tài)，如足內(nèi)翻、交叉步態(tài)、墊腳尖、鴨子步態(tài)等。當患兒下肢肌力足夠、立位平衡反應(yīng)良好時，可逐漸減少對患兒的扶持，讓其獨立行走。平衡訓練時，可利用平衡板，在保護患兒的情況下，讓患兒坐、跪、站立在平衡板上，輕搖平衡板， 促使患兒身體各部分隨著重心的不斷改變而不斷調(diào)節(jié)，以促進平衡能力的發(fā)展。亦可讓患兒坐在床上，治療師從一側(cè)輕推患兒以破壞其靜態(tài)平衡，促使患兒進行調(diào)節(jié)，維持身體平衡。也可讓患兒趴在bobath球上，髖部伸直，雙手前伸。治療師用雙手握住患兒小腿或髖部并輕輕地滾動球，從一邊滾到另一邊， 并逐漸增加滾動的距離。或讓患兒坐在球上，治療師用雙手扶住患兒髖部，前后滾動球， 刺激并訓練患兒不斷調(diào)節(jié)軀干、頭和四肢的平衡能力?；純涸谟柧氝^程中，常會出現(xiàn)異常姿勢，如緊握拳頭，拇指屈曲被握在掌心里，治療師應(yīng)該及時糾正， 并引導產(chǎn)生正常運動姿勢。對于偏癱的小兒，應(yīng)該促進其偏癱側(cè)的運動，如 偏癱上肢的抓握，下肢的支撐。某些兒童進行康復治療，并不是因為腦癱，例如x 型腿、 o 型腿、脊柱側(cè)彎等，要針對患兒的具體情況，對癥治療。本科室有一例x 型腿，經(jīng)推拿下肢后， 治療師予以矯形訓練，患兒取仰臥位，下肢屈膝屈髖并旋外，治療師一手固定患兒小腿，一手在患兒下肢內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)處向膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓腿，也可讓患兒取站立位，雙腿中央放一斜立的滾筒，要求患兒雙下肢直立，雙足著地，膝關(guān)節(jié)頂在滾筒兩側(cè)。我個人觀察后，覺得患兒較為不配合，且單純的30 分鐘糾正并不起得了長遠的效果，個人認為，對于這樣o 型腿需要矯形的兒童，最好還是應(yīng)用康復工程里提及的佩戴矯形器具。我覺得本院的兒童康復科還有很大的發(fā)展空間，本科室還可開設(shè)ot 、感覺統(tǒng)合訓練室、按摩室、矯形支具室、體智評估室、語言訓練室、視聽障礙治療室、日式水療室，完善兒童康復的各個方面，此外，還可定期開設(shè)家庭康復教學，讓兒童不單只是在醫(yī)院得到完善正確的康復，回家后也可繼續(xù)康復治療，同時也為經(jīng)濟困難的家庭減輕了壓力。另外已有的運動治療室的設(shè)備仍不夠齊全，如側(cè)躺椅、角椅、空心滾筒、步態(tài)矯形器等器械還未完善配置。 此外，治療師應(yīng)該設(shè)法樹立自己的威信，讓家長們配合治療師的工作， 而不是質(zhì)疑治療的效果，這點我本人沒有什么好的建議。但覺得樹立家長對治療師的信任是治療過程暢通無阻的保障之一，有些家長不懂得專業(yè)知識卻要求治療師按照她們的 想法去做，本人覺得家長不夠尊重治療師的專業(yè)水平。在教學方面，由于這是兒科，我來之前就沒抱著會有動手機會的想法，兒科的家長都是心疼自己的寶貝的，生怕實習生犯錯，我也不敢輕舉妄動，偶爾動動手的機會還是有的，特別是給小兒