危重癥患者血糖管理PPT課件

危重癥患者血糖管理 主講人 導師 程青虹主任醫(yī)師研究方向 內(nèi)科護理學 簡介 男 護師 碩士研究生在讀 畢業(yè)于西安醫(yī)學院 曾在河南省濟源市第二人民醫(yī)院血液凈化科工作一年 研究課題 集束化護理預(yù)防導管相關(guān)性血流感染的研究 導師簡介 程青虹石河子大學醫(yī)學院重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師 博士研究生在讀 重癥醫(yī)學專業(yè) 膿毒癥與多臟衰基礎(chǔ)研究方向 參與國家自然科學基金項目2項 主持兵團課題2項 大學課題2項 院級課題2項 發(fā)表論文30余篇 編寫專著1部 Contents 應(yīng)激性高血糖 1877年法國醫(yī)生ClaudeBemard首次描述了失血性休克患者的高血糖現(xiàn)象 多年來人們一致認為重患者的高血糖是機體為生存而產(chǎn)生的適當?shù)膽?yīng)激反應(yīng)現(xiàn)象 現(xiàn)今 人們習慣于將既往無糖代謝紊亂基礎(chǔ)史 而在創(chuàng)傷 感染 缺氧 休克 術(shù)后等應(yīng)激打擊下發(fā)生的血糖升高 以及有糖尿病史而在應(yīng)激狀態(tài)下急性加重的現(xiàn)象統(tǒng)稱為應(yīng)激性高血糖 stresshyperglycemia SHG 應(yīng)激性高血糖的診斷雖缺少統(tǒng)一的共識和診斷標準 但臨床診斷一般參考1999年WHO糖尿病診斷標準 即入院后隨機兩次血糖測定 空腹血糖 6 9mmol L 或隨機血糖 11 1mmol L者 即可診斷為應(yīng)激性高血糖 應(yīng)激性高血糖的病理與病生 胰島素抵抗 下丘腦 垂體 腎上腺皮質(zhì)軸和交感 腎上腺髓質(zhì)軸興奮性增加 胰島素反向調(diào)節(jié)激素分泌增加如 糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素 兒茶酚胺 生長激素等 促使分解代謝增強 蛋白分解 脂肪動員 糖異生等 危重患者的 高血糖 水平現(xiàn)象主要與外周組織對葡萄糖的攝取和利用降低有關(guān) 一般認為可能與胰島素受體前 后信號轉(zhuǎn)導 受體功能異常 葡萄糖轉(zhuǎn)運 細胞內(nèi)代謝障礙及細胞因子等因素有關(guān) 激素調(diào)節(jié)異常 高血糖的細胞毒性 高血糖的細胞毒性主要來自于其引發(fā)的氧自由基 活性氧族 reactiveoxygenclan ROC 的產(chǎn)生 高血糖時 ROC的主要來源是線粒體 特別是線粒體電子傳輸鏈 即TCA環(huán)過程中NADH和FADH2的遞H過程 由于細胞的葡萄糖 超負荷 進入TCA的葡萄糖過多 而出現(xiàn)電子傳輸鏈 超負荷 多余的不能被傳遞的電子通過借助輔酶Q提供的分子氧進行能量轉(zhuǎn) 形成超氧化物歧化物 最常見的就是ROC 一旦細胞外液中氧自由基過多 超過抗氧化物的拮抗能力 氧自由基的損傷機制就會產(chǎn)生 損傷持續(xù)發(fā)生 最終導致細胞的凋亡 高血糖的細胞毒性 在Sepsis過程中 受損的細胞有 血管內(nèi)皮細胞 NO產(chǎn)物降低 內(nèi)皮細胞壞死等導致血小板粘附和微血栓的形成 血管平滑肌細胞 血管失去張力導致低血壓 腎血管 腎衰竭 神經(jīng)與神經(jīng)鞘細胞損傷 重癥病人相關(guān)的神經(jīng)肌肉疾病 這些高血糖引起的生理生化變化也揭示了為何控制血糖能夠總體改善預(yù)后的基本理論 Contents 應(yīng)激性高血糖的研究進展 2001年VandenBerghe等在新英格蘭醫(yī)學雜志上發(fā)表的題為危重癥病人的強化胰島素治療的文章 在這項前瞻 隨機對照研究中1548外科ICU重癥患者被分為強化胰島素治療組 血糖 6 1mmol L即給予胰島素治療 并維持血糖4 4 6 1mmol L 和常規(guī)胰島素治療組 血糖 12mmol L時給予胰島素治療 維持血糖在10 11mmol L NEnglJMed 2001 345 1359 67 重癥患者血糖控制的研究進展 NEnglJMed 2001 345 1359 67 重癥患者血糖控制的研究進展 NEnglJMed 2001 345 1359 67 重癥患者血糖控制的研究進展 MayoClinProc 2003 78 1471 1478 JThoracCardiovascSurg2003 125 1007 21 重癥患者血糖控制的研究進展 2006年VandenBerghe等人在對1200名內(nèi)科ICU患者的嚴格血糖控制研究顯示 嚴格血糖控制組與常規(guī)治療組相比院內(nèi)死亡率無差異 24 2 vs26 8 p 0 31 但在ICU滯留天數(shù)和住院天數(shù)以及并發(fā)腎功能障礙方面 還是具有統(tǒng)計學差異 NEnglJMed2006 354 449 61 重癥患者血糖控制的研究進展 GandhiGY對納入的34項合格研究結(jié)果進行分析發(fā)現(xiàn) 外科外手術(shù)期病人的強化胰島素治療組與對照組相比發(fā)病率 死亡率 低血糖發(fā)生率都無統(tǒng)計學差異 AnnInternMed 2007 146 233 243 重癥患者血糖控制的研究進展 2009年有澳大利亞研究小組主持的國際化的多中心 隨機的血糖控制對照研究 NICE SUGAR 并使用統(tǒng)一的 廣泛適用不同危重癥患者群體和不同病種胰島素控制方案 對重癥患者實施強化胰島素治療并觀察其對預(yù)后的影響進行研究 納入6104例重癥患者 分為強化胰島素治療組 目標血糖4 5 6 0mmol L 和常規(guī)治療組 目標血糖8 0 10 0mmol L NEnglJMed2009 360 1283 97 重癥患者血糖控制的研究進展 NEnglJMed2009 360 1283 97 Contents 血糖管理 許多國家和地區(qū)也參照VandenBerghe的研究 將目標血糖設(shè)定為4 5 6 0mmol L 但經(jīng)歷了對強化胰島素治療進一步驗證研究階段后 諸多學者對如此危重的患者實施如此嚴格的血糖控制提出了質(zhì)疑 最大的爭議莫過于高的低血糖發(fā)生率 實驗組是對照組的5 10倍 許多研究因為其低血糖發(fā)生率過高而被迫中止 IntensiveCareMed 2009 35 1738 1748 血糖管理 血糖管理 2006年 EgiM等發(fā)表第一個評價重癥患者血糖變異影響的文章 其通過7049個危重患者的四個中心的對照研究 發(fā)現(xiàn)血糖變異SD是血糖控制的一個重要方面 這種變異與ICU和住院死亡率以及ICU停留時間獨立相關(guān) 更重要的是 血糖變異比平均血糖能更好的預(yù)測結(jié)果 認為降低血糖變異可能是血糖管理的一個方面 Anesthesiology2006 105 244 52 血糖管理 BagshawM等對24個ICU的66184個患者進行回顧性分析 記錄了患者入ICU最初24小時內(nèi)的血糖測量值的資料 主要包括住院24小時內(nèi)的低血糖 該實驗中將血糖 4 5mmol L定義為低血糖 和血糖變異 結(jié)果顯示重癥患者早期低血糖和早期血糖變異都比較普遍 且能夠獨立預(yù)測死亡風險增加 CriticalCare2009 13 R91 血糖管理 血糖控制評估 血糖變異度 Contents 快速血糖儀與全自動血氣分析儀 目前廣泛使用的自我血糖監(jiān)測 SMBG 雖能及時 客觀地反映糖尿病患者的血糖情況 但由于是 點 的血糖檢查 可能會遺漏一些高血糖和低血糖 尤其是夜間和清晨低血糖的情況 更難以準確反映血糖水平的波動趨勢和方向以及血糖變異度 動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng) CGMS 動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng) CGMS 記錄器每10秒鐘通過傳感器從探頭接受一次電信號 每5分鐘