中風患者的康復治療

1 中風患者的早期康復 撫州市第一人民醫(yī)院王旋 2 中風的定義 中風也叫腦卒中 是以猝然昏倒 不省人事 伴發(fā)口角歪斜 語言不利 半身不遂為主要癥狀的一類疾病 中醫(yī)學因其起病急驟類風而稱為中風 西醫(yī)學稱為腦血管意外 指供應腦部的血液因腦動脈被阻塞或血管破裂而中斷 繼而使腦功能受到影響而致的疾病 分為兩種類型 缺血性腦卒中 包括腦梗塞 腦栓塞 和出血性腦卒中 包括腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血等 高血壓 動脈硬化 腦血管畸形 腦動脈瘤常可導致出血性中風 風濕性心臟病 心房顫動 細菌性心內(nèi)膜炎等常形成缺血性中風 頭顱CT 核磁共振檢查可確診 3 中風的原因 1 高血壓性動脈硬化2 先天發(fā)育異常3 各種感染或非感染性動靜脈炎4 中毒 代謝及全身疾病5 血流動力學改變 血壓過高或過低 血容量改變 心臟病 6 血液成分異常 血粘度異常 血小板異常 4 中風的危險因素 高血壓糖尿病高血脂癥心臟病 頸動脈狹窄腦血管病病史吸煙酗酒 5 中風先兆 1 頭暈中老年人出現(xiàn)瞬間眩暈 視物旋轉(zhuǎn) 幾秒鐘后又恢復常態(tài) 可能是短暫性腦缺血發(fā)作 如反復發(fā)作易致中風 2 肢體麻木中老年人出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木 如伴有頭痛 眩暈 頭重腳輕 舌頭發(fā)脹等癥狀 或有高血壓 高血脂 糖尿病或腦動脈硬化等疾病史時 應警惕中風的發(fā)生 3 眼睛突然發(fā)黑單眼突然發(fā)黑 看不見東西 幾秒鐘或幾十秒鐘后便完全恢復正常 稱黑朦 是因為腦缺血引起視網(wǎng)膜缺血所致 是中風的又一信號 4 原因不明跌跤由于腦血管硬化 引起腦缺血 運動神經(jīng)失靈 可產(chǎn)生共濟失調(diào)與平衡障礙 而容易發(fā)生跌跤 也是一種中風先兆癥狀 5 說話吐字不清腦供血不足時 使人體運動功能的神經(jīng)失靈 常見突然說話不靈或吐字不清 甚至不會說話 持續(xù)時間短 最長不超過24小時 應引起重視 6 哈欠不斷如果無疲倦 睡眠不足等原因 出現(xiàn)連續(xù)的打哈欠 這可能是由于腦動脈硬化 缺血 引起腦組織慢性缺血缺氧的表現(xiàn) 是中風病人的先兆 7 精神改變?nèi)缡人?中老年人一旦出現(xiàn)原因不明困倦嗜睡現(xiàn)象 很可能是缺血性中風的先兆 其他如精神狀態(tài)發(fā)生變化 如變得沉默寡言 或多語急躁 或出現(xiàn)短暫智力衰退 均與腦缺血有關(guān) 可能是中風先兆 8 流鼻血中老年人鼻出血癥狀可能是高血壓病人即將發(fā)生中風的警報 經(jīng)醫(yī)學觀察 排除外傷 炎癥因素 高血壓病人反復鼻出血 可能會發(fā)生腦溢血 鼻出血不少是由血壓不穩(wěn)定引起的 不加預防則會增加中風的機會 6 中風的危害 死亡率 致殘率高中風患者經(jīng)搶救存活者中 60 80 留下不同程度的致殘性后遺癥 如半身不遂 吐詞不清 智力減退 關(guān)節(jié)僵硬 攣縮等 甚至出現(xiàn)癡呆 其中約有3 4患者喪失勞動能力 有16 長期臥床或住院 2 3需人幫助料理生活 只有10 20 的患者可達到基本痊愈 不僅給患者本人帶來痛苦 對家庭 對社會也帶來壓力和負擔 復發(fā)率高據(jù)統(tǒng)計腦血管病經(jīng)搶救治療存活者中 在5年內(nèi)約有20 47 的復發(fā) 而在1年內(nèi)復發(fā)的最多 如果忽視了高血壓的控制 心臟病的治療 腦動脈硬化的治療及防止其他誘發(fā)因素等 則腦血管病復發(fā)的可能性更大 這是值得特別注意的 并發(fā)癥多因腦血管病后遺癥患者抵抗力低下 易于發(fā)生各種并發(fā)癥 如肺炎 尿路感染 褥瘡等 隨時都威脅患者的生命 7 中風后可以康復嗎 功能性永久缺失的悲觀論點統(tǒng)治了多個世紀 認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷無法修復 但臨床觀察和實踐證實喪失的功能是可以恢復的 提出了腦的可塑性理論 即腦損傷后殘留部功能重組 以新的方式完成已喪失的功能 強調(diào)此過程中特定的康復治療與訓練是必須的 8 中風康復的原理 腦的可塑性 腦的可塑性是指腦有適應能力 即在結(jié)構(gòu)和功能上有修改自身以適應改變了現(xiàn)實的能力 中樞神經(jīng)系統(tǒng)在受到打擊后重新組織保持適當?shù)墓δ?不是再生而是功能重新組織 廣義 將所有的學習都認為是腦有可塑性的表現(xiàn) 因為通過學習和訓練 腦可以完成原先不能完成的功能 狹義 腦必須有重新獲功能的形態(tài)學基礎(chǔ)才是可塑性的表現(xiàn) 9 Brunnstorm偏癱康復六階段理論 中風康復過程是運動模式的質(zhì)變過程 腦細胞受損后不能再生 但是可以通過病灶周圍組織 對側(cè)半球 功能不同的系統(tǒng)進行代償 從而使喪失的功能得到一定程度的恢復 第一階段 即中風后急性期 從發(fā)病后數(shù)日到2周 患者肌肉呈弛緩狀態(tài)四肢沒有主動活動 第二階段 發(fā)病約2周后 肢體功能開始恢復 肌張力開始增加 痙攣開始出現(xiàn) 但無隨意主動運動 運動形式以基本的共同運動和聯(lián)合反應為主 第三階段 可隨意引起共同運動 痙攣達到病程中的極值 共同運動的活動受限 不能在某關(guān)節(jié)的全范圍內(nèi)進行活動 第二 三階段約持續(xù)2周 10 第四階段 隨著病程延長 病情進一步恢復 痙攣不再加強而有所減輕 共同運動模式削弱 脫離共同運動的分離運動 即正常運動模式的主動運動開始出現(xiàn) 此時的主動運動雖然困難 但逐漸開始變得容易 第五階段 基本的四肢共同運動失去了優(yōu)勢 可以從事較難的分離運動或較難的功能活動 痙攣明顯減輕 第四 五階段相當于后第5周到3個月 第六階段 共同運動完全消失 痙攣基本消失 各關(guān)節(jié)運動較靈活 協(xié)調(diào)運動大致正常 如果早期介入康復訓練 誘發(fā)分離運動 偏癱的康復過程可能直接從第一階段直接進入第四或第五階段 這將大大縮短康復的時間 使偏癱康復取得好的效果 11 中風康復的目標 通過以物理療法 作業(yè)療法為主的綜合醫(yī)療手段 最大限度地促進功能障礙的恢復 防治廢用和誤用綜合癥 減輕后遺癥 充分強化和發(fā)揮殘余功能 通過代償和使用輔助工具 以及生活環(huán)境的改造等 爭取患者達到生活自理 回歸社會 分階段康復目標 弛緩階段預防并發(fā)癥 誘發(fā)正常運動模式 痙攣階段控制痙攣及異常運動模式 促進分離運動的出現(xiàn) 恢復階段使運動模式接近正常 12 中風康復的一般規(guī)律 在腦卒中發(fā)作后 經(jīng)急救病情逐漸穩(wěn)定 這時病人軀干和四肢近端 如肩 髖 的活動恢復較早 病人開始轉(zhuǎn)動身體 翻身 然后靠坐 獨坐 進而站立到逐漸恢復行走 從身體部位來說 下肢比上肢恢復得早 大關(guān)節(jié)比小關(guān)節(jié)恢復得早 下肢活動的恢復的順序是髖部 膝部 踝部 足趾 而上肢恢復的順序是肩部 肘部 手腕 拇指 在時間上 運動功能的恢復經(jīng)過3個月 進入所謂 運動恢復平臺 即活動能力的改善相對緩慢 進展較為穩(wěn)定的階段 到6個月時 運動障礙基本穩(wěn)定 了解這些規(guī)律有助于病人和其家屬建立起正確的認識 心平氣和地配合康復訓練 13 中風康復的最佳時機 腦梗塞只要生命體征穩(wěn)定 48小時后即可開始康復治療 腦出血為出血后半月至一月 因為腦出血后2周內(nèi)腦水腫嚴重 出血急性期顱內(nèi)壓高反射性血壓增高 急性期情緒不穩(wěn)易致血壓不穩(wěn) 14 中風的分期康復 1 急性期 自腦血管病發(fā)生至第2周末 這一時期的特點是病情不穩(wěn)定 常有驟然變化和意外發(fā)生 治療以挽救生命和控制進展為重點 主要考慮壞死組織及出血的吸收 腦循環(huán)和代謝改善 以及腦水腫減輕等所引起的自然恢復 2 恢復期 從急性期過后到病后的l 6個月 此期病情有一定程度改善并漸趨穩(wěn)定 這一時期病情進一步好轉(zhuǎn)的可能性較大 腦的可塑性方面的恢復占優(yōu)勢 可以恢復者 則在這一階段可康復至較好水平 不可逆者 則癥狀 體征持續(xù)下去 轉(zhuǎn)入后遺癥期 這一時期的治療以理療 針灸 運動療法為主 3 后遺癥期 中風經(jīng)半年治療后 即轉(zhuǎn)人后遺癥期 此期沒有一定的時限 除非本病再次發(fā)作 特征是病情平穩(wěn) 失去的功能不再有明顯好轉(zhuǎn) 但是經(jīng)認真功能鍛煉后 由于腦其他部分的代償作用 亦有進一步恢復功能的可能性 這一時期主要是防止再發(fā) 治療基礎(chǔ)疾病和防止合并癥 醫(yī)療方式主要是功能鍛煉和必要的護理 15 中風康復治療的內(nèi)容 1 各種理療 包括電療 光療 水療 蠟療以及中西醫(yī)結(jié)合的電針療法 超聲療法 穴位磁療 中西藥直流電導人療法等 2 作業(yè)療法 包括衣 食 住 行的日常生活基礎(chǔ)動作 職業(yè)勞動動作及工藝勞動動作訓練等 目的是讓患者逐漸適應個人生活 家庭生活 社會生活的種種需要 3 醫(yī)療體育 是康復醫(yī)療的主要方法之一 常用的有現(xiàn)代醫(yī)療體操及中醫(yī)傳統(tǒng)體療 如氣功 按摩等 4 語言訓練 對失語患者施行語言訓練 可在一定程度上恢復其說話能力 5 心理康復 研究患者的心理狀態(tài)及智力狀況 運用心理療法促使患者的心理康復 6 娛樂康復工程 娛樂不但有助于身體功能的改善 還可振奮患者的精神和情緒 避然產(chǎn)生孤獨寂寞感 方式有聽音樂 練習樂器 縫紉 繪畫等 16 中風急性期的康復 患者神志清楚 生命體征穩(wěn)定 神經(jīng)體征48小時后不再進展即可康復 但嚴重腦出血可稍延遲 此期主要預防并發(fā)癥和繼發(fā)痙攣 為功能訓練作準備 實踐證明早期運動可防止廢用綜合癥 科學運動能防止誤用綜合癥 包括1 正確體位 抗痙攣體位 2 肢體關(guān)節(jié)被動活動 預防關(guān)節(jié)攣縮 促進肢體血液循環(huán)和增加感覺輸入 3 體位變換 預防壓瘡 防止出現(xiàn)痙攣模式 17 中風恢復期的康復 軟癱期 Br 期 設(shè)法恢復或升高肌張力 誘發(fā)肢體主動運動痙攣期 Br 期 控制肌痙攣和異常運動模式 促進分離運動改善期 Br 期 促選擇性 精細 速度運動 繼續(xù)控制痙攣 運動訓練順序 翻身坐坐位平衡雙膝立位平衡單膝立位平衡坐到站站立平衡步行由被動運動過渡到患肢的主動運動 主要訓練項目 床上翻身訓練 橋式運動 坐位訓練 站立訓練 步行訓練 作業(yè)治療 18 床上翻身訓練 19 上肢主動運動 20 橋式運動 可以訓練骨盆的控制能力 誘發(fā)下肢的分離運動 提高患者床上的自理能力 墊床墊 穿脫衣服 減少壓瘡 21 床上坐位訓練 22 輪椅或椅上的座位訓練 用枕頭支撐患側(cè)上肢下肢屈曲90 腳平放在地上軀干伸直 緊靠椅背 23 坐起訓練 24 下肢平衡練習 25 轉(zhuǎn)移練習 26 步行訓練 27 上下樓訓練 健足先上患足先下 28 中風后遺癥期的康復 科學合理評估 保證安全維持性訓練 利用殘余功能防止功能退化