邢臺(tái)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理暫行辦法.doc

邢臺(tái)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理暫行辦法邢臺(tái)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)邢臺(tái)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理暫行辦法的通知邢市勞200012號(hào)各縣、市、區(qū)人事勞動(dòng)局，市直各部門(mén)，駐邢各單位：邢臺(tái)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理暫行辦法已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。邢臺(tái)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理暫行辦法第一章 總 則第一條 為了規(guī)范和加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理，根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法（勞社部發(fā)199915號(hào)）和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)（冀勞社1999103號(hào)）及邢臺(tái)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案的規(guī)定，制定本法。第二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查批準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，并向社會(huì)公布。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一般疾病門(mén)診，參保人員可到統(tǒng)籌地區(qū)任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；特殊疾病門(mén)診，參保人員到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥。參保人員可選擇13家綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)有一家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目范圍、費(fèi)用結(jié)算等內(nèi)容的合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。第三條 為便于醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算和醫(yī)療管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售店要與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)。第四條 參保人到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，不得無(wú)故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)參保人員。所用藥品要符合國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，所采用的診療項(xiàng)目，使用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要符合省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須核驗(yàn)患者與醫(yī)療保險(xiǎn)證是否相符，發(fā)現(xiàn)人證不一致的應(yīng)扣留其證，并及時(shí)通知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以處理。第六條 參保單位未繳足或中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從次月起停止其參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，發(fā)生的所有費(fèi)用一律自付。第二章 門(mén) 診第七條 一般疾病門(mén)診（一）參保人員持醫(yī)療保險(xiǎn)證和專(zhuān)用結(jié)算卡（IC卡）可到統(tǒng)籌地區(qū)任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方，也可到市內(nèi)任何一家定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥（處方用藥需持處方）（二）原則上門(mén)診用藥量為：急性病3-5日量，慢性病7-10日量。參保人員不得指定醫(yī)生開(kāi)藥，不得要求醫(yī)生超規(guī)定開(kāi)藥，不得開(kāi)“搭車(chē)方、大處方、人情方”。（三）一般疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用用IC卡直接結(jié)算，個(gè)人賬戶(hù)不足時(shí)由參保人員自付現(xiàn)金；在IC卡啟用前先由個(gè)人現(xiàn)金支付，每月底由用人單位統(tǒng)一匯總參保人員使用個(gè)人賬戶(hù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)。第八條 特殊疾病門(mén)診（一）特殊疾病的范圍和標(biāo)準(zhǔn)：1、腦血管病后毅力遺癥：腦血管受損導(dǎo)致導(dǎo)腦部損害的一組疾?。X梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血留下的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、智能障礙、語(yǔ)言障礙等）2、冠心?。汗跔顒?dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化或伴隨痙攣所致的以心肌缺血為主要特征的心臟病。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗塞。3、尿毒癥：慢性腎實(shí)質(zhì)疾病后期，腎功能?chē)?yán)重受損的臨床綜合癥?；颊哂忻黠@尿毒癥癥狀，指數(shù)達(dá)到其中一項(xiàng)者，即內(nèi)生肌清除率10mmmin；血肌肝442mmolL；血尿素氮20mmolL。4、糖尿?。喊橛胁l(fā)癥，為酮癥酸中毒、血管病變、中樞神經(jīng)損害。5、高血壓病期.6、中、晚期癌癥。7、慢性再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病。8、慢性肝炎活動(dòng)期或肝硬化。9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性便化、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病。10、應(yīng)當(dāng)經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動(dòng)期、潰瘍性腸炎活動(dòng)期。特殊疾病的范圍和標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)的醫(yī)療專(zhuān)家小組每年審議一次，調(diào)整后的特殊疾病的范圍和標(biāo)準(zhǔn)向社會(huì)公布。(二)參保人員患特殊疾病后，由選定住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床科主任提出診斷意見(jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門(mén)審核，所在單位提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將在每年初組織專(zhuān)門(mén)體檢，對(duì)體檢結(jié)果由醫(yī)療專(zhuān)家小組審議后核發(fā)特殊疾病專(zhuān)用證。特殊疾病專(zhuān)用證實(shí)行定期審核（每年審核一次），根據(jù)審核情況由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)決定注銷(xiāo)或繼續(xù)使用。（三）參保人員憑特殊疾病專(zhuān)用證到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。處方用藥應(yīng)當(dāng)在專(zhuān)用證上記載清楚。每次用藥、治療要與患者所持特殊疾病專(zhuān)用證中病情相符。每次帶藥量不得超過(guò)去時(shí)15天。（四）特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，每季度末或診治終結(jié)后，由參保人員憑特殊疾病專(zhuān)用證、醫(yī)療費(fèi)單據(jù)、專(zhuān)用結(jié)算卡（IC卡）到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。第三章 住 院第九條 參保人員患病需要住院治療的，只能到選定的住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十條 參保人員一次住院是指辦理一次住院、出院手續(xù)的過(guò)程。急診搶救與住院不間斷的,視為一次住院.一次住院治療過(guò)程跨年度的,按診治終結(jié)時(shí)間確定年度。第十一條 參保人員急診不能到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，可就近就近在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，原則上病情緩解后3日內(nèi)轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批登記手續(xù)。否則，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。第十二條 參保人員住院時(shí)，應(yīng)當(dāng)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定預(yù)付押金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行登記，并及時(shí)通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。第十三條 參保人員住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時(shí)將患者的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第十四條 參保人員出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接收取個(gè)人應(yīng)自付費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。第十五條 參保人員掛名住院、重復(fù)住院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人、超標(biāo)準(zhǔn)安排治療、濫做檢查、做假病歷的，一經(jīng)查出或舉報(bào)查實(shí)后，要核減本次住院費(fèi)用，其核減的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。第十六條 參保人員出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)并簽字，未經(jīng)患者或其親屬簽字的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。如有爭(zhēng)議，報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)處理。第十七條 參保人員出院帶藥量：急性病不得超過(guò)7天，慢性病不得超過(guò)15天，中草藥不得超過(guò)7劑量。第四章 轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)第十八條 堅(jiān)持首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院條件。凡定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診，不得推諉病人。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照由低向高等級(jí)轉(zhuǎn)院的原則，建立轉(zhuǎn)院登記報(bào)告制度，并接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查和考核。第十九條 統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院（一）符合下列條件之一的，可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。1、經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家會(huì)診仍不能確定的疑難病癥；2、因病情需要做某項(xiàng)檢查或診療而醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)條件或無(wú)足夠條件治療搶救的危重病人；3、專(zhuān)科疾病，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)條件繼續(xù)診治的。（二）統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院程序1、需由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院理由，填寫(xiě)邢臺(tái)市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門(mén)批準(zhǔn)同意后方可轉(zhuǎn)往其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并將審批表報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。2、因病情危急，來(lái)不及辦理手續(xù)的，需在3日內(nèi)補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人應(yīng)付部分由轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接收??；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定決算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用由參保人員或用人單位墊付。出院后，由本人或所在單位憑轉(zhuǎn)院審批表、住院病歷復(fù)印件、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)表和醫(yī)療費(fèi)單據(jù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。（四）未經(jīng)批準(zhǔn)私自轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷(xiāo)。第二十條 統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)院（一）統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)院條件：因本市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件和技術(shù)力量所限，參保人員確因病情需要須轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的。（二）統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)院程序1、需由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織院內(nèi)外專(zhuān)家會(huì)診，主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)院理由，填寫(xiě)邢臺(tái)市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門(mén)審核，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。2、轉(zhuǎn)院只能按病情選擇一所非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，時(shí)間一般不超過(guò)30天，超過(guò)的應(yīng)憑轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理延期手續(xù)。（三）統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員或用人單位墊付。出院后，由本人或所在單位憑轉(zhuǎn)院審批表、住院病歷復(fù)印件、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)表和醫(yī)療費(fèi)單據(jù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)