（醫(yī)學(xué)課件）中國成人血脂異常防治指南

2016中國成人血脂異常防治指南精要 1 關(guān)鍵信息 1 LDL C是血脂異常首要干預(yù)靶點 非HDL C為次要干預(yù)靶點2 新增LDL C 非HDL C 理想水平 標(biāo)準(zhǔn)3 總體心血管危險評估按推薦流程進(jìn)行 新增余生危險評估 年齡55歲以下10年發(fā)病風(fēng)險中危的人群4 中等強度他汀定義的變化 新指南為每日劑量可降低LDL C25 50 5 建議臨床依據(jù)患者血脂基線水平起始應(yīng)用中等強度他汀6 高血壓 糖尿病等人群的血脂管理 同樣遵循在ASCVD發(fā)病危險評估基礎(chǔ)上 結(jié)合伴隨疾病特點開展血脂個性化管理 2 背景 冠心病死亡率升高 超七成歸因于膽固醇異常 冠心病防治關(guān)鍵為控制膽固醇近30年來 中國人群的血脂水平逐步升高 血脂異常患病率明顯增加 中國成人血脂異?？傮w患病率高達(dá)40 40 我國高膽固醇血癥 TC 5 18mmol L 三率 水平較低 尤其在農(nóng)村我國兒童青少年高膽固醇血癥患病率也有明顯升高 預(yù)示未來中國成人血脂異?；疾〖跋嚓P(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重 2007年以來 更多的臨床研究證據(jù)進(jìn)一步驗證了降膽固醇治療對ASCVD一級預(yù)防和二級預(yù)防的有效性和安全性國際上許多學(xué)術(shù)機構(gòu)相繼更新或制訂了新的血脂異常防治指南此間我國臨床血脂領(lǐng)域的研究有了很大進(jìn)展 我國人群的前瞻性隊列研究 在長期隨訪的基礎(chǔ)上 獲得了20年隨訪的新數(shù)據(jù) 中國成人血脂異常防治指南 2016年修訂版 中國循環(huán)雜志 2016 31 10 937 53 3 新指南對推薦類別 證據(jù)等級的定義 I類 指已證實和 或 一致公認(rèn)有益 有用和有效的操作或治療 推薦使用 類 指有用和 或 有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療Iia類 有關(guān)證據(jù) 觀點傾向于有用和 或 有效 應(yīng)用這些操作或治療是合理的Iib類 有關(guān)證據(jù) 觀點尚不能被充分證明有用和 或 有效 可考慮應(yīng)用III類 指已證實和 或 一致公認(rèn)無用和 或 無效 并對一些病例可能有害的操作或治療 不推薦使用 證據(jù)水平A 證據(jù)基于多項隨機臨床試驗或薈萃分析證據(jù)水平B 證據(jù)基于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究證據(jù)水平C 僅為專家共識意見和 或 基于小規(guī)模研究 回顧性研究和注冊研究結(jié)果 中國成人血脂異常防治指南 2016年修訂版 中國循環(huán)雜志 2016 31 10 937 53 4 血脂檢測項目的臨床價值 中國成人血脂異常防治指南 2016年修訂版 中國循環(huán)雜志 2016 31 10 937 53 注 TC 總膽固醇 TG 甘油三酯 LDL C 低密度脂蛋白 HDL C 高密度脂蛋白 ApoA1 載脂蛋白A1 ApoB 載脂蛋白B Lp a 脂蛋白 a 5 中國人群血脂合適水平和異常切點 1 中國成人血脂異常防治指南 2016年修訂版 中國循環(huán)雜志 2016 31 10 937 532 中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會 中國成人血脂異常防治指南 人民衛(wèi)生出版社 2007 2016中國成人血脂異常防治指南1 2007中國成人血脂異常防治指南2 血脂合適水平和異常切點主要適用于ASCVD一級預(yù)防目標(biāo)人群 6 血脂異常的分類 病因分類 繼發(fā)性 原發(fā)性臨床分類 高膽固醇血癥 高TG血癥 混合型高脂血癥 低HDL C血癥 1 中國成人血脂異常防治指南 2016年修訂版 中國循環(huán)雜志 2016 31 10 937 532 中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會 中國成人血脂異常防治指南 人民衛(wèi)生出版社 2007 7 血脂異常篩查 建議20 40歲成年人至少每5年測量1次血脂 包括TC LDL C HDL C和TG 建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測血脂ASCVD患者及其高危人群 應(yīng)每3 6個月測定1次血脂因ASCVD住院患者 應(yīng)在入院時或入院24h內(nèi)檢測血脂 8 血脂檢查的重點對象 9 總體心血管危險評估 對10年ASCVD發(fā)病危險為中危且年齡 55歲的人群 本版血脂指南增加了進(jìn)行ASCVD余生危險評估的建議 以便識別出中青年ASCVD余生危險為高危的個體 對包括血脂在內(nèi)的危險因素進(jìn)行早期干預(yù) 注 包括吸煙 低HDL C及男性 45歲或女性 55歲 慢性腎病患者的危險評估及治療請參見特殊人群血脂異常的治療 ASCVD 動脈粥樣硬化性心血管疾病 TC 總膽固醇 LDL C 低密度脂蛋白膽固醇 HDL C 高密度脂蛋白膽固醇 非 HDL C 非高密度脂蛋白膽固醇 BMI 體重指數(shù) 1mmHg 0 133kPa 中國成人血脂異常防治指南 2016年修訂版 中國循環(huán)雜志 2016 31 10 937 53 10 血脂異常治療原則 臨床上應(yīng)根據(jù)個體ASCVD危險程度 決定是否啟動藥物調(diào)脂治療降低LDL C水平為首要干預(yù)靶點 I類推薦 A級證據(jù) 非HDL C為次要干預(yù)靶點 IIa類推薦 B級證據(jù) 將非 HDL C作為次要干預(yù)靶點 是考慮到高TG血癥患者體內(nèi)有殘粒脂蛋白升高 后者很可能具有致動脈粥樣硬化作用調(diào)脂治療需設(shè)定目標(biāo)值 極高危者LDL C 1 8mmol L 高危者LDL C 2 6mmol L 中危和低危者LDL C 3 4mmol LLDL C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者 LDL C至少降低50 極高?；颊週DL C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者 LDL C 1 8mmol L LDL C仍應(yīng)降低30 左右臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo) 首選他汀類調(diào)脂藥物 起始宜應(yīng)用中等強度他汀 根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況 適當(dāng)調(diào)整劑量 若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo) 與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用 中國成人血脂異常防治指南 2016年修訂版 中國循環(huán)雜志 2016 31 10 937 53 11 對不同危險分層人群LDL C控制目標(biāo)更嚴(yán)格 2016中國成人血脂異常防治指南1 2007中國成人血脂異常防治指南2 1 中國成人血脂異常防治指南 2016年修訂版 中國循環(huán)雜志 2016 31 10 937 532 中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會 中國成人血脂異常防治指南 人民衛(wèi)生出版社 2007 注 07 指南 未引入強化降脂降低LDL C幅度的概念 因為這些結(jié)果都來自于歐美 尚缺乏我國人群的研究 為了防控ASCVD危險 雖然以降低LDL C水平為主要目標(biāo) 但同時應(yīng)強調(diào)非 HDL C需達(dá)到基本目標(biāo)值 12 治療性生活方式改變 13 調(diào)脂達(dá)標(biāo)策略首選他汀 起始中等強度 為了調(diào)脂達(dá)標(biāo) 臨床上應(yīng)首選他汀類調(diào)脂藥物 I類推薦 A級證據(jù) 他汀調(diào)整血脂譜 顯著降低TC LDL C和ApoB 降低TG和輕度升高HDL C水平 4S臨床試驗首次證實他汀類可降低冠心病死亡率和患者的總死亡率 此后的CARE LIPID LIPS等研究也證實這類藥物在冠心病二級預(yù)防中的重要作用 目前他汀類在心血管病高危人群一級預(yù)防中的作用已得到肯定 但在心血管病低危人群中的應(yīng)用效果有待于進(jìn)一步研究 建議臨床上依據(jù)患者血脂基線水平起始應(yīng)用中等強度他汀 根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況 適當(dāng)調(diào)整劑量 若膽固醇水平不達(dá)標(biāo) 與其他調(diào)脂藥物 如依折麥布 聯(lián)合應(yīng)用 可獲得安全有效的調(diào)脂效果 I類推薦 B級證據(jù) 中國成人血脂異常防治指南 2016年修訂版 中國循環(huán)雜志 2016 31 10 937 53 14 高強度 強化他汀獲益不顯著 在中國人群中 高強度 最大允許使用劑量他汀 的獲益遞增及安全性尚未能HPS2 THRIVE研究表明 釆用完全相同的他汀藥物和劑量 中國人群比歐洲人群可以達(dá)到更低的LDL C水平DYSIS CHINA研究顯示 增大他汀劑量并未使LDL C達(dá)標(biāo)率增加CHILLAS研究結(jié)果未顯示高強度他汀在中國ACS患者中能更多獲益強化他汀治療的臨床試驗主要有PROVE IT AtoZ TNT MIRACL和IDEAL等 與常規(guī)劑量他汀類相比 冠心病患者強化他汀治療可進(jìn)一步降低心血管事件 但降低幅度不大 且不降低總死亡率此外 中國的臨床研究證據(jù)不支持ACS患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 PCI 術(shù)前短期強化他汀治療的心血管獲益 最新國外指南也未對PCI圍術(shù)期短期強化他汀干預(yù)策略予以推薦目前 尚無關(guān)于中國人群高強度他汀治療的安全性數(shù)據(jù) 中國成人血脂異常防治指南 2016年修訂版 中國循環(huán)雜志 2016 31 10 937 53 15 2016血脂指南對他汀強度的推薦 2016中國成人血脂異常防治指南1 2007中國成人血脂異常防治指南2 使用他汀類藥物應(yīng)使LDL C至少降低30 40 達(dá)此降幅的他汀劑量 新指南將中等強度他汀定義為每日劑量可降低LDL C25 50 他汀類藥物降膽固醇強度 注 阿托伐他汀80mg國人經(jīng)驗不足 須謹(jǐn)慎使用 LDL C 低密度脂蛋白膽固醇 1 中國成人血脂異常防治指南 2016年修訂版 中國循環(huán)雜志 2016 31 10 937 532 中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會 中國成人血脂異常防治指南 人民衛(wèi)生出版社 2007 16 新指南對TG的干預(yù)策略 當(dāng)血清TG 1 7mmol L 150mg dl 時 首先應(yīng)用非藥物干預(yù)措施 包括治療性飲食 減輕體重 減少飲酒 戒烈性酒等若TG水平僅輕 中度升高 2 3 5 6mmol L 200 500mg dl 為了防控ASCVD危險 雖然以降低LDL C水平為主要目標(biāo) 但同時應(yīng)強調(diào)非HDL C需達(dá)到基本目標(biāo)值經(jīng)他汀治療后 如非HDL C仍不能達(dá)到目標(biāo)值 可在他汀類基礎(chǔ)上加用貝特類 高純度魚油制劑對于嚴(yán)重高TG血癥患者 即空腹TG 5 7mmol L 500mg dl 應(yīng)首先考慮使用主要降低TG和VLDL C的藥物 如貝特類 高純度魚油制劑或煙酸 中國成人血脂異常防治指南 2016年修訂版 中國循環(huán)雜志 2016 31 10 937 53 17 近年國外獲準(zhǔn)上市的新型調(diào)脂藥物 微粒體TG轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑洛美他派 lomitapide 商品名為Juxtapid 于2012年由FDA批準(zhǔn)上市 主要用于治療HoFH 可使LDL C降低約40 該藥不良反應(yīng)發(fā)生率較高 主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高或脂肪肝載脂蛋白B100合成抑制劑米泊美生 mipomersen 是第2代反義寡核苷酸 2013年FDA批準(zhǔn)可單獨或與其他調(diào)脂藥聯(lián)合用于治療HoFH 前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9 kexin9型 PCSK9 抑制劑歐盟醫(yī)管局和美國FDA已批準(zhǔn)evolocumab與alirocumab兩種注射型PCSK9抑制劑上市 中國成人血脂異常防治指南 2016年修訂版 中國循環(huán)雜志 2016 31 10 937 53 注 HoFH純合子型家族性高膽固醇血癥 18 特殊人群血脂異常的管理 19 糖尿病血脂異常的管理 40歲及以上糖尿病患者血清LDL C水平應(yīng)控制在2 6mmol L 100mg dl 以下 保持HDL C目標(biāo)值在1 0mmol L 40mg dl 以上 糖尿病患者血脂異常的處理原則按照ASCVD危險評估流程圖進(jìn)行危險分層干預(yù)管理 根據(jù)血脂異常特點 首選他汀類藥物治療 如合并高TG伴或不伴低HDL C者 可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用 20 代謝綜合癥血脂異常的管理 代謝綜合征的主要防治目標(biāo)是預(yù)防ASCVD以及2型糖尿病 對已有ASCVD者要預(yù)防心血管事件再發(fā) 積極持久的生活方式干預(yù)是達(dá)到治療目標(biāo)的重要措施 原則上應(yīng)先啟動生活方式治療 如果不能達(dá)到目標(biāo) 則應(yīng)針對各個組份采取相應(yīng)藥物治療 代謝綜合征血脂代謝紊亂方面的治療目標(biāo)是LDL C 2 6mmol L 100mg dl TG 1 7mmol L 150mg dl HDL C 1 0mmol L 40mg dl 21 慢性腎臟疾病血脂異常的管理 在可耐受的前提下 推薦CKD患者應(yīng)接受他汀類治療 治療目標(biāo) 輕 中度CKD者LDL C 2 6mmol L 非 HDL C 3 4mmol L 重度CKD CKD合并高血壓或糖尿病者LDL C 1 8mmol L 非 HDL C 2 6mmol L 推薦中等強度他汀類治療 必要時聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑 終末期腎病 endstagerenaldisease ESRD 和血透患者 需仔細(xì)評估降膽固醇治療的風(fēng)險和獲益 建議藥物選擇和LDL C目標(biāo)個體化 中等強度他汀治療LDL C不能達(dá)標(biāo)時 推薦聯(lián)合應(yīng)用依折麥布 貝特類可升高肌酐水平 中重度CKD患者與他汀聯(lián)用時 可能增加肌病風(fēng)險