危重病人觀察要點(diǎn) PPT課件VIP

1 危重病人觀察要點(diǎn) EICU黃雪珍 2 病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的人 危重病人 3 危重病特點(diǎn)病情變化急驟潛在生命危險(xiǎn)大致病原因不清 4 危重病人的一些共有特征 病情重病情變化快置管多多有不同程度的意識障礙多是臥床病人多有食欲不振或不能進(jìn)食 5 潛在問題 心跳呼吸驟停壓瘡墜床燙傷意外拔管誤吸和 或窒息 6 發(fā)現(xiàn)搶救及時(shí)護(hù)理得當(dāng) 病人可能轉(zhuǎn)危為安反之 可發(fā)生生命危險(xiǎn)因此危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作 是爭分奪秒的戰(zhàn)斗 7 護(hù)理人員應(yīng)具備 訓(xùn)練有素的觀察力嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)去偽存真 評價(jià)分析 反復(fù)印證的能力廣博的醫(yī)學(xué)知識做到 五勤 勤巡視 勤觀察 勤詢問 勤思考 勤記錄 8 病情觀察的意義 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情及情緒變化提供及時(shí)的醫(yī)療救治和護(hù)理促進(jìn)病人盡早康復(fù) 為危重病人贏得搶救時(shí)機(jī) 9 病情觀察的方法 通過視 觸 聽 叩 嗅了解病人信息 通過與其他醫(yī)護(hù)人員和病人及家屬的交流 閱讀病歷 交班報(bào)告 檢驗(yàn)報(bào)告 會(huì)診報(bào)告及其他相關(guān)資料 通過借助儀器 如心電監(jiān)護(hù)儀 微血管血糖監(jiān)測儀等 10 病情觀察內(nèi)容 一般觀察情況危重病重點(diǎn)病情觀察 11 一般觀察情況飲食與營養(yǎng)觀察有無特殊飲食愛好 營養(yǎng)狀況可根據(jù)皮膚 毛發(fā) 皮下脂肪 肌肉等進(jìn)行綜合判斷面容與表情急性面容 面色潮紅 興奮不安 鼻翼煽動(dòng) 呼吸急促 口唇瘡疹 表情痛苦慢性面容 面色蒼白或灰暗 面容憔悴 目光黯淡二尖瓣面容 雙頰紫紅 口唇發(fā)紺貧血面容 面色蒼白 唇色及結(jié)膜色淡 表情疲憊乏力病危面容 面容枯槁 面色蒼白或鉛灰 表情淡漠 雙目無神 眼眶凹陷 鼻骨嵴聳 12 體位指個(gè)體在臥位時(shí)所處的狀態(tài) 分為主動(dòng)體位 被動(dòng)體位 強(qiáng)迫體位三種姿勢與步態(tài)病人突然出現(xiàn)步態(tài)改變 可能是病情變化的征兆之一睡眠皮膚與粘膜嘔吐嘔吐時(shí)應(yīng)注意觀察時(shí)間 方式 性狀 量 顏色 氣味 伴隨癥狀 排泄物等 13 意識瞳孔生命體征水電解質(zhì)酸堿平衡各種管路特殊檢查 藥物治療的觀察心理 危重病人重點(diǎn)病情觀察 14 危重癥患者的意識觀察 意識的定義意識障礙的幾種類型意識障礙程度的評估 15 什么是意識 意識意識的內(nèi)容 大腦覺醒的程度對外界刺激做出判斷的能力中樞神經(jīng)對刺激做出應(yīng)答能力 定向力 感知力 注意力 記憶力 情感和行為 16 意識障礙 嗜睡 最輕的意識障礙 持續(xù)睡眠狀態(tài) 能被叫醒 醒后勉強(qiáng)配合檢查及回答簡單問題 停止刺激后即又入睡 17 意識障礙 昏睡 處于沉睡狀態(tài) 但對語言的反應(yīng)能力尚未完全喪失 高聲呼喚可喚醒 并能做含糊 簡單而不完全的答話 停止刺激后又復(fù)沉睡 對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng) 18 意識障礙 淺昏迷 意識喪失 仍有較少的無意識自發(fā)動(dòng)作 對周圍事物及聲 光等刺激全無反應(yīng) 但對強(qiáng)烈刺激如疼痛有反應(yīng) 吞咽 咳嗽 角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在 生命體征無明顯改變 19 意識障礙 中度昏迷 對各種刺激均無反應(yīng) 自發(fā)動(dòng)作很少 對強(qiáng)度刺激的防御反射 角膜和瞳孔對光反射均減弱 生命體征已有改變 大小便潴留或失禁 20 意識障礙 深昏迷 對外界任何刺激全無反應(yīng) 各種反射消失 生命體征已有明顯改變 呼吸不規(guī)則 血壓或有下降 大小便多失禁 21 瞳孔 瞳孔的變化是人體病理狀態(tài)的一種重要指征 應(yīng)注意觀察兩側(cè)瞳孔的形狀 大小 邊緣 對稱性及對光反射等是否存在正常的瞳孔 呈圓形 兩側(cè)等大等圓 邊緣整齊 在自然光線下 直徑為2 5mm 平均為3 4mm 22 瞳孔 瞳孔縮小瞳孔直徑5mm 見于阿托品藥物反應(yīng) 顱內(nèi)壓增高及頻死狀態(tài)表現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大見于腦外傷 腦腫瘤 腦疝等兩側(cè)瞳孔不等大 對光反射減弱或消失以及神志不清提示腦病變 23 生命體征 脈搏 體溫 呼吸 血壓 24 體溫的觀察 正常值 口腔舌下溫度36 3 37 2 C直腸溫度36 5 37 7 C腋下溫度36 0 37 0 C 25 發(fā)熱程度的劃分 以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn) 低熱 37 3 38 0 C中度熱 38 1 39 0 C高熱 39 1 41 0 C超高熱 41 0 C以上體溫 38 0 C及時(shí)報(bào)告醫(yī)生降溫處理并監(jiān)測體溫 26 體溫過低輕度32 35 中度30 32 重度30 以下致死溫度23 25 馬上保暖處理及環(huán)境升溫 27 熱型稽留熱 T 39 持續(xù)數(shù)天或數(shù)周 日差不 1 常見于大葉性肺炎 傷寒弛張熱 T高低不一 波動(dòng)大 日差 1 但最低溫仍 正常水平 常見于敗血癥 化膿性感染等 間歇熱 發(fā)熱期與正?；蛘Ｒ韵耇交替出現(xiàn) 常見于瘧疾 急性腎盂腎炎等不規(guī)則熱 發(fā)熱無一定規(guī)律 且持續(xù)時(shí)間不定 見于流感 癌性發(fā)熱等 28 脈率成人為60 100次 分脈律正常的心律均勻規(guī)則 間歇時(shí)間相等 最常見是期前收縮和心房顫動(dòng)脈搏的強(qiáng)弱取決于動(dòng)脈充盈程度和脈壓大小 脈搏觀察 29 脈搏頻率異常 脈率100次 分竇速常見于發(fā)熱 血鉀低 甲亢 休克 低氧血癥 劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí) 30 脈搏節(jié)律異常 二聯(lián)律 三聯(lián)律每隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過早搏動(dòng) 則前者稱二聯(lián)律 后者稱三聯(lián)律 多見于心臟病患者或洋地黃中毒者 正常人在過度疲勞 精神興奮 體位改變時(shí)偶爾也會(huì)出現(xiàn)間歇脈脈搏短絀即在同一單位時(shí)間內(nèi) 脈率少于心率 其特點(diǎn)為心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強(qiáng)弱不等 見于心房纖維顫動(dòng)的患者 31 脈搏強(qiáng)弱異常 洪脈當(dāng)心輸出量增加 動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí) 脈搏大有力 稱洪脈 見于高熱病人絲脈當(dāng)心輸出量減少 動(dòng)脈充盈度降低 脈搏細(xì)弱無力 捫之如細(xì)絲 稱絲脈 見于大出血 休克病人交替脈節(jié)律正常而一強(qiáng)一弱交替改變的脈搏 這是由于心肌受損 心室收縮強(qiáng)弱交替引起 見于高血壓性心臟病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心肌炎等病人 奇脈吸氣時(shí)脈搏顯著減弱 甚至呈消失現(xiàn)象 稱奇脈 奇脈是心包填塞的重要體征之一 32 33 34 35 36 37 38 39 40 血壓的觀察 正常成人安靜狀態(tài)下血壓90 140 60 90mmHg 脈壓差30 40mmHg體位影響 立位 坐位 臥位部位影響 右上肢 左上肢10 20mmHg下肢 上肢20 40mmHg袖帶寬度松緊影響 過寬過緊偏低 過窄過送偏高 41 CVP 中心靜脈壓 centralvenouspressure CVP 是指右心房及上 下腔靜脈胸腔段的壓力 它可判斷病人血容量 心功能與血管張力的綜合情況正常5 12cmH2O 42 CVP適應(yīng)癥 急性循環(huán)衰竭患者 測定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足 抑或心功能不全需要大量補(bǔ)液 輸血時(shí) 借以監(jiān)測血容量的動(dòng)態(tài)變化 防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷超重的危險(xiǎn)擬行大手術(shù)的危重患者 借以監(jiān)測血容量維持在最適當(dāng)水平 更好耐受手術(shù)血壓正常而伴少尿或無尿時(shí) 借以鑒別少尿?yàn)槟I前性因素 脫水 抑或?yàn)槟I性因素 腎功能衰竭 43 44 45 呼吸的觀察 深度異常深大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒淺快呼吸見于呼吸肌麻痹 頻死的病人聲音異常蟬鳴樣呼吸常見于喉頭水腫 喉頭異物鼾式呼吸常見于昏迷 睡眠呼吸暫?；颊?46 呼吸音異常干羅音 呼氣相明顯 持續(xù)時(shí)間長 局限分布支氣管內(nèi)膜結(jié)核腫瘤 廣泛分布見于支氣管哮喘 COPD濕羅音 水泡音 大 痰鳴音 中 小水泡音 多在吸氣時(shí)聞及 斷續(xù)而短暫 單側(cè)見于支擴(kuò) 肺炎 肺結(jié)核 雙側(cè)見于左心功能不全 急性肺水腫 47 呼吸困難 吸氣性呼吸困難 常見于氣管阻塞 氣管 三凹征 異物喉頭水腫等呼氣性呼吸困難 常見于支氣管哮喘 阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難 常見于重癥肺炎 廣泛性肺纖維化 肺不張 大量的胸腔積液 48 及時(shí)有效排痰 保持呼吸道通暢 49 50 缺氧 PaO2正常80 100mmHg輕度缺氧PaO260 80mmHg中度缺氧PaO240 60mmHg重度缺氧PaO2 40mmHg 51 經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測是一種無創(chuàng)性的連續(xù)的動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測 正常值為95 100 如監(jiān)護(hù)儀顯示波形低平 末梢冰冷 口唇紫紺 不要反復(fù)調(diào)試指頭夾 要觀察病人面色及呼吸 盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施 52 給氧方式 鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧 包括無創(chuàng)通氣給氧 簡易呼吸皮囊給氧 人工氣道建立給氧 53 54 55 水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)測 水平衡紊亂水不足 脫水 高滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水水過多 水中毒準(zhǔn)確記錄出入量 56 57 58 59 電解質(zhì)失衡 正常值 血鉀 3 5 5 5mmol L血鈉 135 145mmol L血鈣 2 1 2 75mmol L血鎂 0 7 1 2mmol L 60 生理功能 鉀參與細(xì)胞代謝 維持細(xì)胞內(nèi)正常滲透壓 維持神經(jīng)肌肉的興奮性 維持細(xì)胞內(nèi)外正常的酸堿平衡 鈉維持細(xì)胞外液滲透壓 維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定 對N M興奮性影響鈣能維持神經(jīng)肌肉的正常興奮和心跳規(guī)律 參與骨質(zhì)鈣化 參與血凝過程中抑制毒物的吸收 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 患者 男 42歲 車禍傷7小時(shí) 現(xiàn)意識呈嗜睡狀 BP88 50mmHg 查血?dú)馐?PH7 127PCO234 5mmHgPO2106mmHg血鉀3 8mmol LABE 16 6mmol LSBE 16 5mmol LHCO310 9mmol L該患者血?dú)獯嬖谑裁磫栴} 78 79 80 81 82 安全護(hù)理 管道護(hù)理 危重病人常見管路人工氣道靜脈導(dǎo)管 中心靜脈導(dǎo)管 外周靜脈導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管胃腸管 尿管手術(shù)引流管各類監(jiān)護(hù)導(dǎo)線 83 安全護(hù)理 管道護(hù)理 管道護(hù)理的目的防止脫出利用監(jiān)護(hù)有利治療 84 安全護(hù)理 管道護(hù)理 管道護(hù)理總則妥善固定保持引流通暢 引流管應(yīng)低于引流部位觀察引流液色 量 性質(zhì)嚴(yán)格無菌操作 防止感染明確標(biāo)注管道名稱和日期 85 安全護(hù)理 管道護(hù)理 人工氣道護(hù)理選擇合適的氣管導(dǎo) 套管妥善固定 防止套管脫出 松緊以固定帶能伸進(jìn)一指為宜密切觀察局部有無出血 皮下氣腫 氣胸 感染等并發(fā)癥的發(fā)生 86 人工氣道護(hù)理 保持呼吸道濕潤通暢 正確吸痰保持氣囊的正常壓力 監(jiān)測壓力20 25cmH2O氣管切口每日消毒 換藥并保持敷料清潔干燥每日行聲門下引流 口腔護(hù)理2 3次觀察痰液的顏色 量 性狀 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生 并做處理 87 特殊檢查治療藥物的觀察特殊檢查后的