涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)能力審核.doc

涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)能力審核 申 請(qǐng) 表 產(chǎn)品名稱 濟(jì)南市衛(wèi)生和計(jì)劃生育監(jiān)督所填 表 說(shuō) 明1、本申請(qǐng)表除法定代表人簽字(鋼筆或簽字筆)、申請(qǐng)單位簽章外，其他項(xiàng)目一律打印(使用A4規(guī)格紙張、中文用仿宋GB2312四號(hào)，英文用12號(hào)字)，按申請(qǐng)表提交材料目錄的順序裝訂成冊(cè)，各項(xiàng)材料應(yīng)當(dāng)使用明顯標(biāo)志區(qū)分。2、申請(qǐng)生產(chǎn)能力審核，提供原件一份。申請(qǐng)材料原件應(yīng)當(dāng)逐頁(yè)加蓋申請(qǐng)單位公章，國(guó)產(chǎn)涉水產(chǎn)品還應(yīng)當(dāng)逐頁(yè)加蓋實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)公章。3、應(yīng)當(dāng)使用中國(guó)法定計(jì)量單位。4、申請(qǐng)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)完整、清楚，同一項(xiàng)目的填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)一致。5、所有外文（國(guó)外地址、商標(biāo)等專有名詞除外）均應(yīng)當(dāng)譯為規(guī)范的中文，并將譯文附在相應(yīng)的外文材料前。中文譯文應(yīng)當(dāng)經(jīng)中國(guó)公證機(jī)關(guān)公證。6、填寫(xiě)此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定，接受申請(qǐng)日期以補(bǔ)正材料齊全之日為準(zhǔn)。產(chǎn)品名稱 產(chǎn)品類別或型號(hào)申請(qǐng)單位名稱地 址 生產(chǎn)單位名稱生產(chǎn)地址衛(wèi)生許可證號(hào)法定代表人聯(lián)系人郵 編聯(lián)系電話保 證 書(shū)本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，所提供樣品為本企業(yè)按照所提供配方（或產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖）和工藝生產(chǎn)而來(lái)，不是實(shí)驗(yàn)室配制產(chǎn)品。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申請(qǐng)單位（公章） 法定代表人（簽字）年 月 日 生產(chǎn)單位（公章） 法定代表人（簽字）年 月 日所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“”） 1、涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品生產(chǎn)能力審核申請(qǐng)表； 2、委托采封樣申請(qǐng)表； 3、產(chǎn)品材料及配方； 4、生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)述及簡(jiǎn)圖； 5、生產(chǎn)設(shè)備及檢驗(yàn)設(shè)備清單； 6、產(chǎn)品標(biāo)簽（銘牌）、說(shuō)明書(shū)； 7、申請(qǐng)無(wú)負(fù)壓供水設(shè)備、飲水機(jī)、水質(zhì)處理器許可的，應(yīng)當(dāng)提交與水接觸主要材料的衛(wèi)生安全合格證明； 8、產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）（申請(qǐng)延續(xù)許可有效期的，提供經(jīng)備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品提交產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）； 9、產(chǎn)品彩色照片（系列產(chǎn)品所有型號(hào)均應(yīng)當(dāng)提交）；10、委托生產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)提交委托加工合同。被委托方應(yīng)有與委托產(chǎn)品同類產(chǎn)品的衛(wèi)生許可批件；11、產(chǎn)品名稱中使用注冊(cè)商標(biāo)的，應(yīng)提供商標(biāo)注冊(cè)或受理證明。國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品還應(yīng)當(dāng)提交以下材料： 1、生產(chǎn)廠區(qū)位置圖、生產(chǎn)車間平面布局圖； 2、申請(qǐng)單位和實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件； 3、生產(chǎn)場(chǎng)地使用證明。進(jìn)口產(chǎn)品還應(yīng)當(dāng)提交以下材料： 1、在華責(zé)任單位的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件； 2、生產(chǎn)國(guó)（地區(qū)）允許生產(chǎn)銷售的證明文件； 3、在華責(zé)任單位授權(quán)書(shū)； 4、委托采封樣產(chǎn)品進(jìn)口報(bào)關(guān)單。申請(qǐng)者（簽字）： 申請(qǐng)日期： 年 月 日以下由衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)填寫(xiě)：經(jīng)核對(duì)，申報(bào)單位提交材料與上述申報(bào)一致，予以接收。接收者（簽字）： 接收日期： 年 月 日 經(jīng)辦人（委托代理人）證明委 托 人 ： 經(jīng)辦人（被委托人）： 聯(lián)系電話（手機(jī)）： （委托）辦理事項(xiàng)： 經(jīng)辦人（被委托人）身份證明復(fù)印件粘貼處委托人蓋章或簽字： 年 月 日委托采（封）樣申請(qǐng)表產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別生產(chǎn)日期或批號(hào)規(guī)格生產(chǎn)單位