科室質(zhì)量與安全管理小組記錄本.doc

科室質(zhì)量與安全管理小組記錄本（供臨床科室使用）科室: 年份： 人民醫(yī)院使用說明1、本手冊內(nèi)容作為科室質(zhì)量與安全管理工作的考核依據(jù)，必須按時如實(shí)填寫。2、記錄本由科室質(zhì)量與安全管理小組成員填寫，注意保管，人員變更時及時移交。3、記錄本按年度編制，每年一冊，已填寫的記錄本由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇科室質(zhì)量與安全管理的特殊情況需記錄，可另加附頁目錄1. 科室質(zhì)量與安全管理小組名單及職責(zé) 42、科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 53、一季度（1）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 6 （2）科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄 14（3）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 15（4）科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄 23（5）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 24（6）科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄 （7）科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄（8）科室質(zhì)量與安全管理上級檢查反饋記錄 32 4.二季度（1）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 33 （2）科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄 36（3）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 37（4）科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄 45（5）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 46 （6）科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄 54 （7）科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄 55（8）科室質(zhì)量與安全管理上級檢查反饋記錄 635.三季度（1）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 64（2）科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄 67（3）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 68（4）科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄 76（5）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 77（6）科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄 85（7）科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄 86（8）科室質(zhì)量與安全管理上級檢查反饋記錄 94 6.四季度（1）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 95（2）科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄 98（3）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 107（4）科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄 108（5）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 116（6）科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄 117（7）科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄 125（8）科室質(zhì)量與安全管理上級檢查反饋記錄 1267.科室質(zhì)量與安全管理小組年度總結(jié) 130科室質(zhì)量與安全管理小組成員：組長： （科主任）成員： 、 、 （副主任） 、 、 （副主診組長） （護(hù)士長）職責(zé)：1、貫徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度；2、對本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，應(yīng)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控、指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；3、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實(shí)；4、本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報與日常管理；5、建立風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；6、科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；7、研究制定科室單病種質(zhì)控實(shí)施辦法，做好單病種質(zhì)控管理工作；8、研究制定科室臨床路徑管理實(shí)施辦法，做好臨床路徑管理工作；9、定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研究，對違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評教育及處理，并做好有關(guān)記錄?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 132表1臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表（1季度1月份）（非手術(shù)科室100分 手術(shù)科室120分）項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分質(zhì)量管理20分41、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作1、 缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣1分2、科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)扣1分32、每月底召開科室質(zhì)控小組會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄1、 未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組會議每缺一次扣0.5分2、 缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣0.5分53、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨(dú)立值班、手術(shù)、有創(chuàng)操作1、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立值班每發(fā)生一次扣0.5分2、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立會診每發(fā)生一次扣0.5分3、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立手術(shù)每發(fā)生一次扣0.5分4、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣0.5分54、積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目1. 有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分2. 有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程加5分3. 有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目加5分表2項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分質(zhì)量管理20分25、 有“三基”培訓(xùn)計(jì)劃有“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄有“三基”操作考核記錄1、無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣0.5分2、無“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄扣1分3、無“三基”操作考核記錄扣0.5分66、臨床路徑落實(shí)規(guī)范 單病種質(zhì)量控制1、根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)入徑而無入徑的每一例扣0.5分2、入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣0.5分3、發(fā)生變異病歷要進(jìn)行登記，病程記錄中要詳細(xì)記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項(xiàng)未做到扣0.5分4、根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)進(jìn)入單病種質(zhì)量控制而無進(jìn)入的每一例扣0.5分57、危急值管理1、接到危急值報告無應(yīng)答一次扣0.5分2、后處置無病程記錄一次扣0.5分醫(yī)療文書15分41、 有運(yùn)行病歷自查情況記錄（每月至少10份）2、有終末病歷自查情況記錄（每月至少10份）1、無運(yùn)行病歷自查情況記錄扣1分2、記錄不完善扣1分3、無終末病歷自查情況記錄扣1分4、記錄不完善扣1分63、住院病歷書寫規(guī)范1、單項(xiàng)否決病歷及75分病歷不能出科室，每出科一份病歷扣0.5分2、病歷中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，到病案室進(jìn)行修正，超期一例扣0.5分。表3項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分醫(yī)療服務(wù)規(guī)范20分41、有醫(yī)療規(guī)章制度并執(zhí)行有診療常規(guī)并執(zhí)行,有技術(shù)操作規(guī)范并執(zhí)行,有患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范并執(zhí)行.1、無醫(yī)療規(guī)章制度扣0.5分、無診療常規(guī)扣0.5分、無診療常規(guī)扣0.5分、扣0.5分2、未執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、診療常規(guī)扣一項(xiàng)扣0.5分、3、無患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范扣0.5分，未執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范一次扣0.5分62、有合理使用抗生素的規(guī)范，使用抗生素要有用藥指征。按分級原則用藥，無越級用藥，治療用藥要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持，預(yù)防用藥要符合規(guī)范1、 缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分2、 無用藥指征扣1分3、 未按分級原則用藥，有越級用藥扣1分4.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物使用率不超過20%，每增一個點(diǎn)扣0.5分5.治療用藥無細(xì)菌培養(yǎng)藥敏率不達(dá)標(biāo)扣0.5分6.預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分53、合理檢查、合理用藥、合理治療。檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程相符。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程和用藥途徑要符合藥品說明書的規(guī)定，病程中有記錄1、 檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1份病歷扣1分2、超藥品說明書適應(yīng)癥，劑量、療程一份病歷扣0.5分表4項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分54、嚴(yán)格落實(shí)臨床用血管理制度1. 醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解抽查每一人扣0.5分2、 無合理使用血液和血液制品的督查記錄及處理措施扣0.5分3、病歷出科不合格為單項(xiàng)否決病歷每一例扣3分醫(yī)療核心制度30分51. 三級查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房2次，下班前必須巡視病人，對重點(diǎn)病人進(jìn)行交班，危重病人床前交班并記錄在交班本上。主治醫(yī)師每天查房1次，每周至少有2次查房記錄?？浦魅巍⒏敝魅吾t(yī)師以上每周至少查房1次）有記錄。1、查房次數(shù)不足、查房形式不規(guī)范扣1分2、病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄扣1分記錄不規(guī)范扣1分，未體現(xiàn)理法方藥一致性扣1分3、查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用扣1分52. 疑難、危重病歷討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進(jìn)行討論并記錄于病歷中1、 無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣3分2. 病歷討論未按規(guī)定進(jìn)行，未記錄于病歷扣2分53. 會診制度：會診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長以上人員在24小時內(nèi)完成（平診）急診、會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場1、會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)一人次扣3分2、病歷中無會診記錄扣2分表5項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分醫(yī)療核心制度3054、死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄于病歷中1、 死亡病例未討論扣1分2、 討論時間超過規(guī)定期限扣0.5分3、病歷中缺討論記錄扣0.5分55、首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專治原則，按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分流患者。首診醫(yī)師不能以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診治。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)1、 未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制每一次扣0.5分2、 首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣1分3、 對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師每人次扣0.5分4、對病情涉及多個科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每人次扣1分56、晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，必須離崗時要向值班護(hù)士說明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術(shù)、突發(fā)事件，即刻向上級醫(yī)師、上級領(lǐng)導(dǎo)請示匯報?？剖医⑨t(yī)師交接班記錄本，每班有記錄。（白班下午下班前要進(jìn)行交班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容：新入院、危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班1. 早8點(diǎn)未按時晨會交接班每一次扣0.5分2. 離崗未告知值班護(hù)士去向發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分3. 交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分 4、值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請示匯報發(fā)現(xiàn)一次扣1分表6項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分醫(yī)療安全15分61、醫(yī)生要熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施，制定科室醫(yī)療差錯及事故處理制度，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科。抽查內(nèi)容： 1、 醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序每人次扣0.5分2、 醫(yī)務(wù)人員不掌握緊急封存病歷程序每人次扣0.5分3、 未及時對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故進(jìn)行討論登記每發(fā)生一次扣0.5分4、醫(yī)療差錯及事故未及時上報醫(yī)務(wù)科，每發(fā)生一次扣0.5分22、嚴(yán)格落實(shí)危重患者及大型手術(shù)患者管理制度，加強(qiáng)對危重病人、大型手術(shù)病人的管理，并及時填寫危重病人、大型手術(shù)病人報告單、上報醫(yī)務(wù)科對于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人未及時上報醫(yī)務(wù)科，每漏報一例扣0.5分23、認(rèn)真落實(shí)告知制度，充分尊重患者權(quán)益對告知內(nèi)容不全面，每人次扣0.5分54、制定科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速，有明確的人員替代制度，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確保人員按時到位1、 缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣0.5分2、 抽查科室人員對急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣0.5分3、 缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣1分4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣1分表7項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分圍手術(shù)期管理制度101、嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)審查與審批制度2、術(shù)前討論制度：三、四級手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論3、重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)，填寫重大手術(shù)審批單4、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)中按照手術(shù)切口使用抗生素，類切口不使用或24小時之內(nèi)停用抗生素，類切口48小時內(nèi)停用抗生素，類切口抗生素使用3至7天停藥1、未落實(shí)手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度每一例扣1分2、三、四級手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論每一例扣1分3、 重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)未填寫重大手術(shù)申請單每一例扣1分4、每月抽查2份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣一份，扣完為止。61、術(shù)前：應(yīng)對患者的診斷、手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)式選擇進(jìn)行充分評估，特別注重患者其它系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實(shí)到位，手術(shù)前各項(xiàng)檢查無誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師1、未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評估，未落實(shí)知情同意，未進(jìn)行各項(xiàng)查對，無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。2、未按規(guī)定操作，未及時與家屬或委托人進(jìn)行溝通，告知的不得分。表8項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分考核手術(shù)科室20分和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項(xiàng)。2、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。3、術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、 手術(shù)全過程應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中,認(rèn)真填報手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險評估表，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。5、建立“非計(jì)劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系3. 未按規(guī)定操作，未及時與家屬或委托人進(jìn)行溝通，告知的不得分。4、術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分， 手術(shù)過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣分。5、無術(shù)后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分。6、無“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。61、實(shí)行手術(shù)四級管理制。度。2、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。嚴(yán)禁未授權(quán)越級手術(shù)。3、特殊手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。1、未實(shí)行手術(shù)分級管理制度的不得分。2.發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實(shí)施手術(shù)不得分。3、 未執(zhí)行審批制度不得分科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄一季度（1月）日期： 年 月 日 時間： 時 分地點(diǎn)： 主持人： 參加人員： 檢查結(jié)果： 表1臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表（1季度2月份）（非手術(shù)科室100分 手術(shù)科室120分）項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分質(zhì)量管理20分41、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作1. 缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣1分2、科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)扣1分32、每月底召開科室質(zhì)控小組會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄3、 未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組會議每缺一次扣0.5分4、 缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣0.5分53、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨(dú)立值班、手術(shù)、有創(chuàng)操作1、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立值班每發(fā)生一次扣0.5分2、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立會診每發(fā)生一次扣0.5分3、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立手術(shù)每發(fā)生一次扣0.5分4、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣0.5分54、積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目1. 有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分2. 有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程加5分3. 有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目加5分表2項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分質(zhì)量管理20分25、 有“三基”培訓(xùn)計(jì)劃有“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄有“三基”操作考核記錄1、無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣0.5分2、無“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄扣1分3、無“三基”操作考核記錄扣0.5分66、臨床路徑落實(shí)規(guī)范 單病種質(zhì)量控制1、根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)入徑而無入徑的每一例扣0.5分2、入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣0.5分3、發(fā)生變異病歷要進(jìn)行登記，病程記錄中要詳細(xì)記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項(xiàng)未做到扣0.5分4、根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)進(jìn)入單病種質(zhì)量控制而無進(jìn)入的每一例扣0.5分57、危急值管理1、接到危急值報告無應(yīng)答一次扣0.5分2、后處置無病程記錄一次扣0.5分醫(yī)療文書15分42、 有運(yùn)行病歷自查情況記錄（每月至少10份）2、有終末病歷自查情況記錄（每月至少10份）1、無運(yùn)行病歷自查情況記錄扣1分2、記錄不完善扣1分3、無終末病歷自查情況記錄扣1分4、記錄不完善扣1分63、住院病歷書寫規(guī)范1、單項(xiàng)否決病歷及75分病歷不能出科室，每出科一份病歷扣0.5分2、病歷中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，到病案室進(jìn)行修正，超期一例扣0.5分。表3項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分醫(yī)療服務(wù)規(guī)范20分41、有醫(yī)療規(guī)章制度并執(zhí)行有診療常規(guī)并執(zhí)行,有技術(shù)操作規(guī)范并執(zhí)行,有患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范并執(zhí)行.1、無醫(yī)療規(guī)章制度扣0.5分、無診療常規(guī)扣0.5分、無診療常規(guī)扣0.5分、扣0.5分2、未執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、診療常規(guī)扣一項(xiàng)扣0.5分、3、無患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范扣0.5分，未執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范一次扣0.5分62、有合理使用抗生素的規(guī)范，使用抗生素要有用藥指征。按分級原則用藥，無越級用藥，治療用藥要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持，預(yù)防用藥要符合規(guī)范1、 缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分2、 無用藥指征扣1分3、 未按分級原則用藥，有越級用藥扣1分4.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物使用率不超過20%，每增一個點(diǎn)扣0.5分5.治療用藥無細(xì)菌培養(yǎng)藥敏率不達(dá)標(biāo)扣0.5分6.預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分53、合理檢查、合理用藥、合理治療。檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程相符。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程和用藥途徑要符合藥品說明書的規(guī)定，病程中有記錄1、 檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1份病歷扣1分2、超藥品說明書適應(yīng)癥，劑量、療程一份病歷扣0.5分表4項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分54、嚴(yán)格落實(shí)臨床用血管理制度1、醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解抽查每一人扣0.5分2、 無合理使用血液和血液制品的督查記錄及處理措施扣0.5分3、病歷出科不合格為單項(xiàng)否決病歷每一例扣3分醫(yī)療核心制度30分51. 三級查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房2次，下班前必須巡視病人，對重點(diǎn)病人進(jìn)行交班，危重病人床前交班并記錄在交班本上。主治醫(yī)師每天查房1次，每周至少有2次查房記錄?？浦魅?、副主任醫(yī)師以上每周至少查房1次）有記錄。1、查房次數(shù)不足、查房形式不規(guī)范扣1分2、病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄扣1分記錄不規(guī)范扣1分，未體現(xiàn)理法方藥一致性扣1分3、查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用扣1分52. 疑難、危重病歷討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進(jìn)行討論并記錄于病歷中1、無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣3分2、病歷討論未按規(guī)定進(jìn)行，未記錄于病歷扣2分53、 會診制度：會診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長以上人員在24小時內(nèi)完成（平診）急診、會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場1、會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)一人次扣3分2、病歷中無會診記錄扣2分表5項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分醫(yī)療核心制度3054、死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄于病歷中1、 死亡病例未討論扣1分2、 討論時間超過規(guī)定期限扣0.5分3、病歷中缺討論記錄扣0.5分55、首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專治原則，按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分流患者。首診醫(yī)師不能以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診治。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)1、 未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制每一次扣0.5分2、 首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣1分3、 對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師每人次扣0.5分4、對病情涉及多個科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每人次扣1分56、晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，必須離崗時要向值班護(hù)士說明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術(shù)、突發(fā)事件，即刻向上級醫(yī)師、上級領(lǐng)導(dǎo)請示匯報?？剖医⑨t(yī)師交接班記錄本，每班有記錄。（白班下午下班前要進(jìn)行交班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容：新入院、危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班1. 早8點(diǎn)未按時晨會交接班每一次扣0.5分2. 離崗未告知值班護(hù)士去向發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分3. 交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分 4、值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請示匯報發(fā)現(xiàn)一次扣1分表6項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分醫(yī)療安全15分61、醫(yī)生要熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施，制定科室醫(yī)療差錯及事故處理制度，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科。抽查內(nèi)容： 1、 醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序每人次扣0.5分2、 醫(yī)務(wù)人員不掌握緊急封存病歷程序每人次扣0.5分3、 未及時對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故進(jìn)行討論登記每發(fā)生一次扣0.5分4、醫(yī)療差錯及事故未及時上報醫(yī)務(wù)科，每發(fā)生一次扣0.5分22、嚴(yán)格落實(shí)危重患者及大型手術(shù)患者管理制度，加強(qiáng)對危重病人、大型手術(shù)病人的管理，并及時填寫危重病人、大型手術(shù)病人報告單、上報醫(yī)務(wù)科對于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人未及時上報醫(yī)務(wù)科，每漏報一例扣0.5分23、認(rèn)真落實(shí)告知制度，充分尊重患者權(quán)益對告知內(nèi)容不全面，每人次扣0.5分54、制定科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速，有明確的人員替代制度，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確保人員按時到位1、 缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣0.5分2、 抽查科室人員對急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣0.5分3、 缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣1分4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣1分表7項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分圍手術(shù)期管理制度101、嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)審查與審批制度2、術(shù)前討論制度：三、四級手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論3、重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)，填寫重大手術(shù)審批單4、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)中按照手術(shù)切口使用抗生素，類切口不使用或24小時之內(nèi)停用抗生素，類切口48小時內(nèi)停用抗生素，類切口抗生素使用3至7天停藥1、未落實(shí)手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度每一例扣1分2、三、四級手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論每一例扣1分3、 重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)未填寫重大手術(shù)申請單每一例扣1分4、每月抽查2份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣一份，扣完為止。61、術(shù)前：應(yīng)對患者的診斷、手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)式選擇進(jìn)行充分評估，特別注重患者其它系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實(shí)到位，手術(shù)前各項(xiàng)檢查無誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師1、未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評估，未落實(shí)知情同意，未進(jìn)行各項(xiàng)查對，無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。2、未按規(guī)定操作，未及時與家屬或委托人進(jìn)行溝通，告知的不得分。表8項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分考核手術(shù)科室20分和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項(xiàng)。2、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。4、 術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。5、 手術(shù)全過程應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中,認(rèn)真填報手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險評估表，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。6、建立“非計(jì)劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系3. 未按規(guī)定操作，未及時與家屬或委托人進(jìn)行溝通，告知的不得分。4、術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分， 手術(shù)過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣分。5、無術(shù)后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分。6、無“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。61、實(shí)行手術(shù)四級管理制。度。2、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。嚴(yán)禁未授權(quán)越級手術(shù)。3、特殊手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。1、未實(shí)行手術(shù)分級管理制度的不得分。2.發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實(shí)施手術(shù)不得分。3、 未執(zhí)行審批制度不得分科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄一季度（2月）日期： 年 月 日 時間： 時 分地點(diǎn)： 主持人： 參加人員： 檢查結(jié)果： 表1臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表（1季度3月份）（非手術(shù)科室100分 手術(shù)科室120分）項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分質(zhì)量管理20分41、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作1. 缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣1分2、科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)扣1分32、每月底召開科室質(zhì)控小組會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄1、未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組會議每缺一次扣0.5分2、缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣0.5分53、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨(dú)立值班、手術(shù)、有創(chuàng)操作1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立值班每發(fā)生一次扣0.5分2、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立會診每發(fā)生一次扣0.5分3、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立手術(shù)每發(fā)生一次扣0.5分4、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣0.5分54、積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目1、有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分2、有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程加5分3有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目加5分表2項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分質(zhì)量管理20分25、 有“三基”培訓(xùn)計(jì)劃有“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄有“三基”操作考核記錄1、無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣0.5分2、無“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄扣1分3、無“三基”操作考核記錄扣0.5分66、臨床路徑落實(shí)規(guī)范 單病種質(zhì)量控制1、根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)入徑而無入徑的每一例扣0.5分2、入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣0.5分3、發(fā)生變異病歷要進(jìn)行登記，病程記錄中要詳細(xì)記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項(xiàng)未做到扣0.5分4、根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)進(jìn)入單病種質(zhì)量控制而無進(jìn)入的每一例扣0.5分57、危急值管理1、接到危急值報告無應(yīng)答一次扣0.5分2、后處置無病程記錄一次扣0.5分醫(yī)療文書15分41 、 有運(yùn)行病歷自查情況記錄（每月至少10份）2、有終末病歷自查情況記錄（每月至少10份）1、無運(yùn)行病歷自查情況記錄扣1分2、記錄不完善扣1分3、無終末病歷自查情況記錄扣1分4、記錄不完善扣1分63、住院病歷書寫規(guī)范1、單項(xiàng)否決病歷及75分病歷不能出科室，每出科一份病歷扣0.5分2、病歷中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，到病案室進(jìn)行修正，超期一例扣0.5分。表3項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分醫(yī)療服務(wù)規(guī)范20分41、有醫(yī)療規(guī)章制度并執(zhí)行有診療常規(guī)并執(zhí)行,有技術(shù)操作規(guī)范并執(zhí)行,有患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范并執(zhí)行.1、無醫(yī)療規(guī)章制度扣0.5分、無診療常規(guī)扣0.5分、無診療常規(guī)扣0.5分、扣0.5分2、未執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、診療常規(guī)扣一項(xiàng)扣0.5分、3、無患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范扣0.5分，未執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范一次扣0.5分62、有合理使用抗生素的規(guī)范，使用抗生素要有用藥指征。按分級原則用藥，無越級用藥，治療用藥要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持，預(yù)防用藥要符合規(guī)范1、缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分無用藥指征扣1分2、未按分級原則用藥，有越級用藥扣1分3、.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物使用率不超過20%，每增一個點(diǎn)扣0.5分4、治療用藥無細(xì)菌培養(yǎng)藥敏率不達(dá)標(biāo)扣0.5分5、預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分53、合理檢查、合理用藥、合理治療。檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程相符。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程和用藥途徑要符合藥品說明書的規(guī)定，病程中有記錄1、檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1份病歷扣1分2、超藥品說明書適應(yīng)癥，劑量、療程一份病歷扣0.5分表4項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分54、嚴(yán)格落實(shí)臨床用血管理制度1、醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解抽查每一人扣0.5分2、無合理使用血液和血液制品的督查記錄及處理措施扣0.5分3、病歷出科不合格為單項(xiàng)否決病歷每一例扣3分醫(yī)療核心制度30分51、三級查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房2次，下班前必須巡視病人，對重點(diǎn)病人進(jìn)行交班，危重病人床前交班并記錄在交班本上。主治醫(yī)師每天查房1次，每周至少有2次查房記錄?？浦魅?、副主任醫(yī)師以上每周至少查房1次）有記錄。1、查房次數(shù)不足、查房形式不規(guī)范扣1分2、病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄扣1分記錄不規(guī)范扣1分，未體現(xiàn)理法方藥一致性扣1分3、查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用扣1分52、疑難、危重病歷討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進(jìn)行討論并記錄于病歷中1、無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣3分2、病歷討論未按規(guī)定進(jìn)行，未記錄于病歷扣2分53、會診制度：會