冠脈介入培訓(xùn)教程--分叉病變的介入治療

1 分叉病變的介入治療 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊(cè)第二版 2 冠心病分冊(cè)編寫人員名單 主編霍勇方唯一編者 按姓氏筆畫排序 于波于世勇馬長(zhǎng)生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊(yùn)琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強(qiáng)楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書曲新凱 3 學(xué)習(xí)目的 掌握分又病變的分型 介入治療策略 介入治療器械選擇與應(yīng)用 介入治療技巧 4 熟練掌握1 2種分叉病變的分型 根據(jù)病變分型 血管解剖特點(diǎn)和臨床特點(diǎn) 制定治療策略 熟悉各種分叉病變的治療器械 掌握分叉病變介入治療的手術(shù)技巧 了解分叉病變介入治療效果的判斷 學(xué)習(xí)要點(diǎn) 5 概述 流行病學(xué)見于15 30 PCI分支阻塞鏟雪現(xiàn)象界嵴移位夾層撕裂 介入治療手段單純球囊擴(kuò)張定向旋切 旋磨切割球囊支架DES優(yōu)于BMS 6 分叉部位血管節(jié)段命名 7 分叉病變分型 根據(jù)主支和邊支成角大小 Y型 夾角70 根據(jù)斑塊分布根據(jù)縱向分布 Duke Safian Lefevre Medina根據(jù)縱向 橫向分布 陳氏分型 8 根據(jù)斑塊分布分型 9 術(shù)前準(zhǔn)備 病史 心功能 糖尿病 腎功能冠脈影像 病變類型分叉角度斑塊容積和分布鈣化等投照位 抗凝 抗血小板橈動(dòng)脈 股動(dòng)脈 10 投照角度 LAD Diag正頭位 LAO頭位 蜘蛛位LCx OMRAO足位 LAO足位 足位后三叉頭位10 LAO頭位 11 指引導(dǎo)管 強(qiáng)支撐 球囊通過支架網(wǎng)眼 對(duì)吻擴(kuò)張LAD DiagXB導(dǎo)引導(dǎo)管LCxLM短 成角較大 AmplatzLM長(zhǎng) XBRCA大多數(shù)可選擇JR4迂曲 牧羊鉤 樣起始段 AL導(dǎo)引導(dǎo)管 12 導(dǎo)引鋼絲 通過能力較強(qiáng) 支撐力較好Runthrough BMW等 可以 關(guān)閉 血管彎曲明顯時(shí) PT2 Whisper Fielder等 涂層導(dǎo)絲 避免 關(guān)閉 13 球囊 球囊導(dǎo)管 外徑較小 通過能力強(qiáng)最后擴(kuò)張使用非順應(yīng)性球囊以充分開放網(wǎng)孔對(duì)吻擴(kuò)張使用非順應(yīng)性球囊以實(shí)現(xiàn)支架整形 14 支架 支架 推薦DES閉環(huán)類網(wǎng)孔可以擴(kuò)張至直徑3 0mm 開環(huán)類網(wǎng)孔可以擴(kuò)張至直徑3 5mm以上 側(cè)面 剖面 15 邊支保護(hù) 邊支血管的重要性 其直徑大小 是否通過側(cè)支循環(huán)供應(yīng)其他血管 是否為梗塞支 16 保護(hù)導(dǎo)絲 避免涂層導(dǎo)絲 保護(hù)導(dǎo)絲 作用減小主支支架釋放時(shí)完全閉塞邊支血管的機(jī)會(huì)減少主支與邊支血管的夾角 便于再通過網(wǎng)孔邊支完全閉塞時(shí) 指示再通過徑路 17 避免導(dǎo)絲糾纏 第一條導(dǎo)引鋼絲應(yīng)進(jìn)入成角較大的 較難進(jìn)入的血管 一般是邊支 兩條導(dǎo)絲分別到位后 大距離分開它們?cè)隗w外的部分并相對(duì)固定 18 支架植入方式 單支架支架跨越 Cross over 單或雙支架必要時(shí) Provisional 支架術(shù)雙支架V支架術(shù) 同時(shí)對(duì)吻支架 SimultaneousKissingStents SKS 術(shù) T支架術(shù) 擠壓 Crush 支架術(shù) 褲裙 Culottes 或褲型 Trousers 支架術(shù)以及各種變型雙或三支架裙 Skirt 支架術(shù) 已少用三支架術(shù)Y支架術(shù) 已不常用 19 T支架技術(shù) 先置入主支支架 擴(kuò)張網(wǎng)孔后再置入邊支支架 分別后擴(kuò)張及對(duì)吻擴(kuò)張 Provisional支架術(shù)可以這種方式完成實(shí)踐中更多先置入邊支支架 覆蓋邊支病變至開口 再置入主支支架 后擴(kuò)張及對(duì)吻擴(kuò)張 此順序可避免通過主支支架網(wǎng)孔輸送邊支支架的困難 避免導(dǎo)絲再通過網(wǎng)孔不當(dāng)時(shí)的支架變形 減輕邊支支架精確定位的壓力主支邊支支架都到位 邊支 主支支架依次釋放 為改良 Modified T支架術(shù)先置入主支支架 后置入邊支支架 邊支支架少量突入主支 保證完全覆蓋 避免精確定位 主 邊支導(dǎo)絲均保留原位 完成對(duì)吻球囊擴(kuò)張 稱為T StentingandSmallProtrusion TAP 技術(shù) 20 Tstenting modifiedTstenting 21 T StentingandSmallProtrusionTechnique TAP Stenting 22 Crush支架術(shù) 經(jīng)典Crush支架術(shù)沿兩根導(dǎo)絲主支和邊支支架同時(shí)到位 主支支架近段應(yīng)蓋過邊支支架的近端釋放邊支支架 主支支架腰部受壓 撤出邊支支架釋放系統(tǒng)和導(dǎo)絲釋放主支支架 把邊支支架突入部分壓向血管壁導(dǎo)絲再通過2層支架網(wǎng)孔進(jìn)入邊支 球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔兩球囊對(duì)兩支架分別高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張采用Crush支架完全覆蓋病變 缺點(diǎn)為操作較復(fù)雜 器械使用較多 且有近20 的病例不能完成最后的對(duì)吻擴(kuò)張 術(shù)后主支近段內(nèi)側(cè)壁覆蓋3層支架 外側(cè)壁1層 倒向 Inverted Crush支架術(shù)反向 Reverse Crush支架術(shù)小型 Mini Crush支架術(shù)分步 Step Crush支架術(shù)雙次對(duì)吻 DoubleKissing DK Crush支架術(shù) 23 Crush 24 Crush支架術(shù) 經(jīng)典Crush支架術(shù)倒向 Inverted Crush支架術(shù)調(diào)換主支遠(yuǎn)段與邊支處理方式 先置入支架至主支遠(yuǎn)段近端突入主支近段 后置入支架覆蓋邊支和主支近段病變 其余步驟類似標(biāo)準(zhǔn)Crush技術(shù) 擠壓后主支近段外側(cè)壁3層金屬 內(nèi)側(cè)壁1層 主支近 遠(yuǎn)段之間存在支架小梁 通過網(wǎng)孔擴(kuò)張將其壓向血管壁和界嵴 主支血管近 遠(yuǎn)段成角一般較小 器械容易通過網(wǎng)孔實(shí)現(xiàn)后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張 但是主支遠(yuǎn)段開口金屬較多 管壁不光滑 遠(yuǎn)期預(yù)后不明確 InvertedCrush支架術(shù)可用于兩分支的重要性相若 邊支直徑2 5mm以上 邊支與主支近段直徑梯度不超過0 5mm 邊支發(fā)出角度又較大時(shí) 反向 Reverse Crush支架術(shù)小型 Mini Crush支架術(shù)分步 Step Crush支架術(shù)雙次對(duì)吻 DoubleKissing DK Crush支架術(shù) 25 Crush支架術(shù) 經(jīng)典Crush支架術(shù)倒向 Inverted Crush支架術(shù)反向 Reverse Crush支架術(shù)先置入主支支架 釋放 導(dǎo)絲再通過網(wǎng)孔至邊支 球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔送另一支架至邊支 預(yù)置球囊于主支支架內(nèi)分叉水平 邊支支架近段保持突入主支2 3mm以保證完全覆蓋開口 釋放邊支支架 造影形態(tài)良好則撤出邊支輸送系統(tǒng)和導(dǎo)絲 擴(kuò)張主支球囊擠壓邊支支架突入段 再通過導(dǎo)絲至邊支 高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張 Provisional支架術(shù)可以ReverseCrush完成 小型 Mini Crush支架術(shù)分步 Step Crush支架術(shù)雙次對(duì)吻 DoubleKissing DK Crush支架術(shù) 26 Crush支架術(shù) 經(jīng)典Crush支架術(shù)倒向 Inverted Crush支架術(shù)反向 Reverse Crush支架術(shù)小型 Mini Crush支架術(shù)邊支支架只少量突入主支 保證完全覆蓋邊支開口即可 其余操作同標(biāo)準(zhǔn)Crush Mini Crush與ModifiedT技術(shù)類似 避免標(biāo)準(zhǔn)T支架術(shù)裸露邊支開口的風(fēng)險(xiǎn) 又較標(biāo)準(zhǔn)Crush支架術(shù)較少金屬重疊 較Culottes支架術(shù)操作簡(jiǎn)單 故成為目前應(yīng)用廣泛的雙支架技術(shù) 分步 Step Crush支架術(shù)雙次對(duì)吻 DoubleKissing DK Crush支架術(shù) 27 Crush支架術(shù) 經(jīng)典Crush支架術(shù) 倒向 Inverted Crush支架術(shù)反向 Reverse Crush支架術(shù)小型 Mini Crush支架術(shù)分步 Step Crush支架術(shù)釋放邊支支架時(shí)主支預(yù)置球囊而不是支架邊支支架釋放后造影形態(tài)良好則撤出邊支輸送系統(tǒng)和導(dǎo)絲 擴(kuò)張主支球囊擠壓邊支支架突入段送入主支支架 釋放余同經(jīng)典Crush 再通過導(dǎo)絲至邊支 高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張 雙次對(duì)吻 DoubleKissing DK Crush支架術(shù) 28 Crush支架術(shù) 經(jīng)典Crush支架術(shù) 倒向 Inverted Crush支架術(shù)反向 Reverse Crush支架術(shù)小型 Mini Crush支架術(shù)分步 Step Crush支架術(shù)雙次對(duì)吻 DoubleKissing DK Crush支架術(shù)同StepCrush第1步同StepCrush第2步導(dǎo)絲通過邊支支架網(wǎng)孔再次進(jìn)入邊支 完成第一次對(duì)吻擴(kuò)張同StepCrush第3步同StepCrush第4步此技術(shù)在第一枚支架和第二枚支架置入后共進(jìn)行二次對(duì)吻擴(kuò)張 增加的第一次對(duì)吻擴(kuò)張進(jìn)行支架整形 優(yōu)化覆蓋邊支開口各邊緣提高最后對(duì)吻擴(kuò)張成功率 29 Culottes支架術(shù) 主支和邊支分別植入支架 兩支架近段套疊先置入邊支支架 近段突入主支 不必完全覆蓋主支近段病變 導(dǎo)絲通過網(wǎng)孔至主支遠(yuǎn)段 球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔送入第二枚支架覆蓋主支遠(yuǎn)段和近段病變 釋放導(dǎo)絲通過主支支架網(wǎng)孔再次至邊支 分別高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張實(shí)踐中通常選擇與主支成角較大的分支先植入支架 避免第二枚支架通過首枚支架網(wǎng)孔的輸送難度過高有術(shù)者強(qiáng)調(diào)選擇直徑較小的血管先植入支架 直徑較大的第二枚支架套疊在內(nèi)有利于兩層支架相互貼合并良好貼壁 首枚支架突入主干部分較短 以便為突入較長(zhǎng)的第二枚支架完全覆蓋 避免增加血管腔內(nèi)游離支架邊緣數(shù)目 Culottes支架術(shù)覆蓋病變完全 但操作復(fù)雜 技術(shù)要求較高 個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)再通過困難 該技術(shù)適用于主支與邊支夾角 70 的分叉 Y型分叉 且直徑相差不太大的病變 術(shù)后主支近段存在環(huán)形2層支架 30 Culottesstenting 31 V支架術(shù) V支架術(shù)主支遠(yuǎn)段和邊支開口分別植入支架 支架近邊緣平齊無明顯突入主干需要對(duì)吻擴(kuò)張主要適用情況 病變未累及主干 僅累及兩分支 兩個(gè)分支重要性相若 主干短或主支近段與遠(yuǎn)段直徑梯度較大 lmm 其他處理方式難以取得滿意療效 32 SimultaneousKissingStents 兩分支支架突入主干較長(zhǎng) 如 5mm以上 較容易保證完全覆蓋病變 與其他雙支架技術(shù)比較操作較簡(jiǎn)單但是重建血管界嵴 遠(yuǎn)期預(yù)后不明確 再次介入時(shí)器械進(jìn)入可能受影響 實(shí)施SKS支架術(shù)要求兩分支夾角 90 對(duì)吻后擴(kuò)張十分重要 SKS支架術(shù) 33 Y支架術(shù) 如果V支架術(shù)后 可能因?yàn)榘邏K移位 邊緣撕裂等原因累及主干 在主干植入第三枚支架 則成為Y支架術(shù) Y支架術(shù)是最早的分叉病變PCI技術(shù)之一 早期Y支架術(shù)第三枚支架被捏在兩枚平行球囊上 主支和邊支導(dǎo)絲送達(dá)界嵴部位 在預(yù)制支架時(shí)代 尤其使用DES時(shí) 此操作缺點(diǎn)明顯 步驟繁瑣 違反器械說明書指引 指引導(dǎo)管腔徑要求大 一旦導(dǎo)絲纏繞支架不能到位 DES涂層可能變型影響藥物作用 近年已經(jīng)少用 為其他雙支架術(shù)替代 如確需使用 簡(jiǎn)化第三枚支架的輸送為使用單導(dǎo)絲 單球囊 精確定位至界嵴 盡可能接近分支支架 最后需對(duì)吻擴(kuò)張 兩球囊近段聯(lián)合擴(kuò)張主干支架 34 Skirt支架術(shù) 如果先置入主干支架 后置入單支或雙支分支支架 稱為Skirt支架術(shù) 亦已極少使用 Skirt技術(shù)與Y技術(shù)區(qū)別除了安置支架次序改變 Skirt支架技術(shù)分支支架近端可能突入重疊于主干支架內(nèi) 較完全覆蓋病變 但是可能因?yàn)橥蝗脒^多重建界嵴 35 Provisional支架術(shù) 主支植入支架跨越邊支開口 必要時(shí) 如邊支開口嚴(yán)重受壓或明顯夾層 再通過導(dǎo)絲至邊支球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔植入第二枚支架至邊支后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張可能以單支架完成 也可能以T 反向Crush或Culottes方式植入雙支架與經(jīng)典雙支架技術(shù)相比 可避免不必要的邊支支架 平均操作復(fù)雜程度較低 費(fèi)用較低 遠(yuǎn)期預(yù)后較好但是手術(shù)過程和結(jié)果變數(shù)較大 一旦需要植入邊支支架需再通過器械 失敗率和并發(fā)癥率高于經(jīng)典雙支架技術(shù)主用于邊支開口未受累的非真分叉病變 36 概覽 分叉病變支架術(shù) 37 簡(jiǎn)單支架策略vs復(fù)雜支架策略 簡(jiǎn)單支架策略 Cross Over或Provisional支架術(shù) 即主支植入支架 視其影響邊支曠置或球囊擴(kuò)張或植入支架 復(fù)雜支架策略 意向明確的各種雙支架 三支架技術(shù) 即制定方案時(shí)已確定主支和邊