脊柱結(jié)核的誤診及鑒別診斷

脊柱結(jié)核的誤診及鑒別診斷 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院費(fèi)駿 骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷 沒有特異性診斷依據(jù)難 誤診的主要原因是患者早期綜合醫(yī)院就診影像學(xué)目前是確定診斷的關(guān)鍵依據(jù) 晚期患者診斷性抗結(jié)核治療現(xiàn)在也成為早期診斷的依據(jù) 隨著近年來骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者逐漸增多 脊柱結(jié)核的早期診斷越來越為受到學(xué)者的關(guān)注 由于脊柱結(jié)核早期并無特異性癥狀 且影像學(xué)表現(xiàn)不典型 準(zhǔn)確診斷早期脊柱結(jié)核仍然是個(gè)難題 往往被誤診或漏診而延誤治療 WHO 漏診 Missedcases 國內(nèi)有多少骨結(jié)核患者 文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì) 骨結(jié)核占結(jié)核患者的1 3 脊柱結(jié)核占骨結(jié)核患者的50 70 左右 推測 骨關(guān)節(jié)結(jié)核總發(fā)病 5 15萬 脊柱結(jié)核2 5 7 5萬 需要手術(shù)患者20 50 5000 1500 耐藥7 33 文獻(xiàn) 推測 影像學(xué)檢查 X線檢查 CT檢查 MRI檢查 X線攝片在病早期多為陰性 椎體骨質(zhì)50 受累時(shí) 常規(guī)X線攝片才能顯示出 X線像診斷 MRI早期診斷敏感CT檢查發(fā)現(xiàn)早期骨破壞 CT檢查能早期發(fā)現(xiàn)細(xì)微的骨骼改變 椎間隙改變 以及膿腫的范圍 還可以顯示椎間盤 椎管的情況 能明確骨質(zhì)破壞范圍 程度 死骨形成和骨質(zhì)硬化情況 并可顯示附件受累情況及椎管內(nèi)碎骨片或軟組織腫塊影 但不能十分準(zhǔn)確地顯示椎管內(nèi)肉芽組織或膿液的壓迫情況 最基本的CT表現(xiàn) 椎體溶骨性或蟲蝕狀骨破壞 表現(xiàn)為斑片狀 蜂窩狀低密度灶 邊界清楚 可見死骨 椎間盤破壞 可見椎間盤密度不均 邊緣模糊 重建圖像上顯示椎間隙變窄 CT掃描診斷 脊柱結(jié)核以多椎體 椎間隙受累變窄為特征 且以相鄰椎體受累為特點(diǎn) 椎體的破壞可累及整個(gè)椎體 也可表現(xiàn)為椎體部分的受累 其中以前中部多見 極少數(shù)病例在椎體破壞的同時(shí)可累及附件 椎弓根 椎小關(guān)節(jié) 橫突及棘突 單獨(dú)累及附件的結(jié)核灶甚少見 應(yīng)與轉(zhuǎn)移性腫瘤相鑒別 脊柱結(jié)核的椎體改變是多樣性的 大多數(shù)脊柱結(jié)核的椎體在T1WI上呈均勻的低信號 少數(shù)病灶在T1WI上呈混雜低信號 極少為中等信號和高信號 在T2WI上呈混雜高信號 部分病例呈均勻高信號 極少呈中等信號和低信號 受累的椎體增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化 以不均勻強(qiáng)化較常見 少數(shù)可見均勻強(qiáng)化 膿液流注現(xiàn)象是其特有的現(xiàn)象 MRI掃描診斷 脊柱結(jié)核鑒別診斷 壓縮性骨折急性化膿性脊椎炎脊柱腫瘤布氏桿菌染嗜酸性肉芽腫多發(fā)性骨髓瘤其他細(xì)菌感染等 病史 一般有外傷史 疼痛明顯MRI檢查 急性T1低信號 T2高 亞急性T1T2均高 晚期均等信號 特點(diǎn) 1 椎間盤破壞少2 椎旁無軟組織變化 脊柱結(jié)核誤診壓縮性骨折 病例1 誤診壓縮性骨折 病例 女性 81歲 因 胸椎椎體成形術(shù)后1年 再發(fā)疼痛4月余 入院1年前外傷后出現(xiàn)胸背部疼痛 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 MRI檢查 胸11椎體壓縮性骨折考慮 完善相關(guān)檢查后行 T11椎體成型術(shù) 4月前患者再次感腰背部疼痛加重 伴有發(fā)熱 最高體溫38 1 同時(shí)伴有咳嗽咳痰不適 1月前患者循序出現(xiàn)雙下肢肌力下降 至我院就診 診斷考慮 胸11椎體成形術(shù)后 胸11椎體結(jié)核待查 病例1 誤診壓縮性骨折 入院后完善相關(guān)檢查 C反應(yīng)蛋白 65mg L血沉 67mm HTSPOT 陽性 予診斷性抗結(jié)核治療 方案 HRZE 左氧氟沙星正規(guī)抗結(jié)核治療3周后行 胸11椎體骨水泥取出 結(jié)核病灶清除植骨 后路椎弓根內(nèi)固定術(shù) PKP術(shù)后X線 PKP術(shù)后CT 病例1 誤診壓縮性骨折 術(shù)后X線 病例1 脊柱結(jié)核誤診 壓縮性骨折 術(shù)后病理檢查960結(jié)核桿菌培養(yǎng) 陽性證實(shí)結(jié)核診斷 患者 女 75歲 因 腰背部疼痛進(jìn)行性加重4年余 擬 腰椎結(jié)核伴膿腫形成 入院 2011年5月外傷后腰痛 MRI檢查考慮 腰1 2椎體急性壓縮性骨折 完善相關(guān)檢查后 予 腰1 2椎體成形術(shù) 術(shù)后患者要不疼痛緩解不明顯 2015年10月 患者因腰背部疼痛再次發(fā)作 再次在行 腰3椎體成形術(shù) 術(shù)后患者疼痛未見明顯緩解 2015年11月 術(shù)后1月余發(fā)現(xiàn)右下腰部腫脹 腫塊逐漸增大伴有腰部疼痛不適 病例2 脊柱結(jié)核誤診 壓縮性骨折 查腹部CT示 右下腹部及腰部巨大軟組織腫塊 伴腰椎骨質(zhì)破壞 腰椎增強(qiáng)MRI示 胸11 腰4椎體多發(fā)骨質(zhì)破壞 部分可疑融合 椎前間隙增厚 異常強(qiáng)化 結(jié)核 下腹部增強(qiáng)CT示 脊柱結(jié)核伴椎旁膿腫形成首先考慮 2015年11月 擬 腰椎結(jié)核伴膿腫形成 腰椎PKP術(shù)后 入院 入院后予完善相關(guān)檢查 T SPOT 陽性結(jié)核抗體 陽性白細(xì)胞 9 1血沉 89mm hC反應(yīng)蛋白 45 28 病例2 結(jié)核誤診壓縮性骨折 病例2 2012 5 23第一次PKE術(shù)后X線 2011 8 29第一次術(shù)后MRI 病例2 2013 2 19術(shù)后MRI 病例2 2013 4 2MRI 病例2 2015 11第二次PKP術(shù)后X線 病例2 病例2 2015 11 25第二次PKP術(shù)后CT 2015 11 25第二次PKP術(shù)后MRI 病例2 病例2 2016 4 21第二次PKP術(shù)后MRI HRZE四聯(lián)抗結(jié)核治療后行 腰背部膿腫切排術(shù) 術(shù)后病理術(shù)中膿液培養(yǎng)Xpert基因檢測均證實(shí)結(jié)核診斷 病例2 結(jié)核誤診壓縮性骨折 病例3 結(jié)核誤診壓縮性骨折 男性 82歲 因 腰1椎體成形術(shù)后伴腰痛4月余 發(fā)熱1月 入院患者4個(gè)月前外傷致腰背部疼痛到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 攝腰椎X片及CT MRI檢查提示腰1椎體壓縮性骨折 完善術(shù)前準(zhǔn)備后行 腰1椎體后凸成形術(shù) 術(shù)后患者感腰部手術(shù)部位仍感疼痛 呈持續(xù)性 無下肢放射痛 伴局部酸脹不適 晨起有腰僵感 術(shù)后3月 患者出現(xiàn)發(fā)熱 最高達(dá)38 3 考慮術(shù)后感染 予以住院穩(wěn)可信針抗感染治療后體溫基本降至正常 住院期間查白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正常 C反應(yīng)蛋白升高 最高達(dá)65 4mg L 經(jīng)抗炎治療后降至33 8mg L 血沉由102mm H降至96mm H 后考慮腰椎結(jié)核可能轉(zhuǎn)來本院就診 入院檢查 結(jié)核抗體 陽性T SPOT 陽性血沉 101mm hC反應(yīng)蛋白 38 28mg l結(jié)合病史癥狀及影像學(xué)檢查 考慮腰椎結(jié)核診斷成立 予 HRZE抗結(jié)核治療 病例3 結(jié)核誤診壓縮性骨折 術(shù)前X片 病例3 術(shù)前CT 病例3 術(shù)前MRI 病例3 術(shù)后CTX線 病例3 術(shù)后2月MRI 病例3 術(shù)后4月MRI 病例3 病例4 結(jié)核誤診壓縮性骨折 患者 女 64歲 因 腰背部疼痛 活動受限11月余 擬 腰椎結(jié)核 入院 患者于2014年5月突感腰背部疼痛 活動不利 腰椎X片提示 腰3椎體壓縮性骨折 在全麻下行 腰3椎體成形術(shù) 術(shù)后腰背痛部分緩解 11月來仍感腰背部疼痛明顯 腰椎MRI檢查示 L2 3椎體骨質(zhì)異常 T1低信號 T2 脂肪抑制像高信號 L2 4椎體間隙變窄 椎間盤部分破壞 L2 4椎體周圍軟組織腫脹 診斷考慮腰椎可能 入院檢查 結(jié)核抗體 陽性T SPOT 陽性血沉 75mm hC反應(yīng)蛋白 30 7mg l予HRZE診斷性抗結(jié)核治療 病例4 術(shù)前MRI 病例4 術(shù)后X線 病例4 術(shù)后CT 病例4 術(shù)后MRI 病例4 患者 女 56歲 因 背痛 活動受限1月余 入院 患者于1月前出現(xiàn)背痛 活動受限 無下肢放射痛 曾前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 行CT示 肺部感染 胸椎體結(jié)核可能 因考慮結(jié)核 故轉(zhuǎn)至我院 為進(jìn)一步治療 門診擬 胸椎結(jié)核 收入骨科住院治療 入院相關(guān)檢查血沉 28mml白細(xì)胞 4 1C反應(yīng)蛋白 20 77mg lTSPOT 陽性結(jié)核抗體 陰性予正規(guī)抗骨質(zhì)疏松及臥床治療后疼痛明顯緩解 未見病灶進(jìn)展 病例5 壓縮性骨折誤診結(jié)核 MRI 病例5 壓縮性骨折誤診結(jié)核 病例5 壓縮性骨折誤診結(jié)核 CT 1 醫(yī)生對腰椎結(jié)核的認(rèn)識不足由于腰椎結(jié)核臨床相對較為少見 所以客觀上存在臨床醫(yī)生對該病認(rèn)識和關(guān)注不足的問題 老年人的骨質(zhì)疏松性腰椎骨折是臨床常見病 習(xí)慣性思維往往使醫(yī)生的注意力集中在外傷性骨折上 缺乏進(jìn)一步的鑒別診斷 誤診原因 2 病史詢問不夠詳細(xì)老年患者由于骨質(zhì)疏松癥 微小的暴力可以引起腰椎骨折 但微小暴力的骨折需考慮到病理性骨折的可能 由于當(dāng)時(shí)沒有采集到患者既往有肺結(jié)核病史信息 使醫(yī)生忽視了腰椎結(jié)核的可能 誤診原因 3 腰椎結(jié)核的早期癥狀不典型結(jié)核患者除全身中毒癥狀外 最基本的也是最早的癥狀是腰背僵 當(dāng)腰椎結(jié)核進(jìn)展出現(xiàn)典型癥狀時(shí) 診斷一般不難 但在疾病早期極易被誤診為骨質(zhì)疏松癥 腰肌勞損 腰椎間盤突出癥等常見的腰部疾病 誤診原因 4 腰椎結(jié)核早期的影像學(xué)表現(xiàn)不典型早期的腰椎結(jié)核病灶在普通X片上幾乎沒有異常改變 早期的腰椎結(jié)核MRI表現(xiàn)為T1WI呈混雜低信號或均勻信號 在T2WI上表現(xiàn)呈混雜高信號 部分呈均勻高信號 但是在腰椎骨折的MRI成像同樣會表現(xiàn)為類似的信號改變 誤診原因 1 提高對腰椎結(jié)核疾病發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識 了解腰椎結(jié)核在不同的病變時(shí)期病理特點(diǎn) 2 對于每一個(gè)患者都應(yīng)該詳盡地采集病史 認(rèn)真進(jìn)行體格檢查 合理地應(yīng)用影像學(xué)檢查 3 應(yīng)該仔細(xì)讀片 綜合分析X片 CT MRI提供的信息 注重影像學(xué)上的細(xì)節(jié)改變 4 要綜合利用影像學(xué) 實(shí)驗(yàn)室檢查提供的信息 結(jié)合臨床病史 癥狀 體征 對骨折 腫瘤 結(jié)核 化膿性感染以及腰椎間盤突出等相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷 盡量避免漏診或誤診 臨床措施 主要為血行感染 起病急 可有全身癥狀一般局部疼痛癥狀明顯 伴有高熱白細(xì)胞 血沉 CRP增高明顯 部分低毒感染癥狀不典型 實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)變化不明顯 椎體改變發(fā)展快 骨質(zhì)增生出現(xiàn)早 4 6周 脊柱化膿性感染誤診結(jié)核 MR檢查是早期的最佳檢查方法椎體改變 椎體內(nèi)不規(guī)則長T1長T2信號區(qū) 常分布于整個(gè)椎體 但主要位于其中一個(gè)椎體的干骺端 這些異常信號出現(xiàn)在骨質(zhì)破壞改變之前 主要是椎體的水腫 椎間盤改變 在T2上椎間盤呈高信號 早期椎間隙無變窄 進(jìn)展期 2 4周后 多數(shù)變窄 高度可降至椎間隙一半以上 椎間盤膿腫或鄰近椎體壓縮時(shí) 椎間隙可增寬 脊柱化膿性感染誤診結(jié)核 感染早期椎間盤信號改變不明顯 患者 女性 54歲 因 背部酸痛不適2月余 入院 患者2月前無明顯誘因下出現(xiàn)腰背部酸痛不適 當(dāng)時(shí)無昏迷 無頭暈頭痛 無惡心嘔吐等不適 勞累時(shí)加重 休息后略好轉(zhuǎn) 近一周余來 患者感腰背部疼痛不適加重 尤其夜間腰背部疼痛明顯 故來本院就診腰椎MRI提示 胸10 11結(jié)核 擬 胸椎結(jié)核 收住入院 入院后完善相關(guān)檢查 TSPOT 陽性結(jié)核抗體 陽性白細(xì)胞 9 7血沉 115mm hC反應(yīng)蛋白 48 29mg l 病例1 脊柱化膿性感染誤診結(jié)核 予HRZE診斷性抗結(jié)核治療后血沉未見明顯下降 同時(shí)患者腰背部疼痛仍明顯 出現(xiàn)脊髓神經(jīng)壓迫癥狀予胸椎穿刺 取膿液普通細(xì)菌培養(yǎng) 960結(jié)核桿菌快速培養(yǎng) Xpert基因檢測 穿刺液體檢測及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 Xpert檢測 陰性 結(jié)核抗體 陰性布氏桿菌凝集試驗(yàn) 陰性普通細(xì)菌 結(jié)核感染培養(yǎng) 陰性更改治療方案 予頭孢哌酮3 0q12h靜滴 左氧氟沙星2 0q12h靜滴抗感染治療后血沉明顯下降 患者疼痛癥狀緩解 但脊髓神經(jīng)壓迫癥狀進(jìn)行性加重 病例1 脊柱化膿性感染誤診結(jié)核 術(shù)前CT 病例1 術(shù)前MRI 病例1 術(shù)后X線行 后路內(nèi)固定 后路椎板減壓術(shù) 病例1 術(shù)后CT 病例1 布氏桿菌脊柱感染分布情況 布氏桿菌感染誤診結(jié)核 臨床表現(xiàn) 主要為間斷性低熱 體溫一般不超過38 5 乏力 盜汗 食欲不振 貧血可伴有肝 脾 淋巴結(jié)腫大可伴有多發(fā)性 游走性全身肌肉和大關(guān)節(jié)痛局部癥狀羊群接觸史 布氏桿菌感染誤診結(jié)核 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?淋巴細(xì)胞相對或絕對增高 血沉增快 C反應(yīng)蛋白增高 血清凝集試驗(yàn) SAT RSPB 應(yīng)用廣 病程2周后呈陽性 急性期80 為陽性 慢性期30 呈陽性 故血清凝集試驗(yàn)陰性不能排除布病可能血培養(yǎng)陽性率較低 牛布比ELISA試劑盒 實(shí)驗(yàn)用 90 左右分子學(xué)檢查較為可靠 采用PCR檢查 DNA診斷 布氏桿菌感染誤診結(jié)核 CT表現(xiàn) 骨小梁粗大紊亂 結(jié)構(gòu)不清 破壞灶邊緣 有程度不等的硬化 增生的骨刺 骨贅向椎體邊緣突出 以慢性期為甚 椎旁和前縱韌帶鈣化 嚴(yán)重時(shí)有骨橋形成 這種椎體破壞伴有明顯的增生性反應(yīng)為布魯氏菌病性脊柱炎的特征 很少有骨質(zhì)疏松和死骨形成 寒性膿腫極少見 影像學(xué)表現(xiàn) 布氏桿菌感染誤診結(jié)核 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下標(biāo)準(zhǔn)中兩條或以上可確診 血培養(yǎng)或骨髓穿刺培養(yǎng)陽性 標(biāo)準(zhǔn)布氏桿菌凝集試驗(yàn)陽性 X線 CT MRI或骨掃描證實(shí)脊柱受累 病理結(jié)果證實(shí)為非結(jié)核性肉芽組織 布氏桿菌感染誤診結(jié)核 藥物治療 強(qiáng)力霉素0 1g 1次 d 首次0 1 Bid 連服45d 利福平0 45g 1次 d 連服45d 布氏桿菌感染誤診結(jié)核 術(shù)前X片 病例1 布氏桿菌感染誤診結(jié)核 病例1 布氏桿菌感染誤診結(jié)核 病例1 布氏桿菌感染誤診結(jié)核 術(shù)后X片 病例1 布氏桿菌感染誤診結(jié)核 病例2 布氏桿菌感染誤診結(jié)核 轉(zhuǎn)移途徑主要是血行轉(zhuǎn)移 少數(shù)直接蔓延原發(fā)腫瘤常包括 前列腺癌 腎癌 甲狀腺癌 乳癌 肺癌和鼻咽癌等 骨肉瘤 尤文瘤和淋巴瘤也可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移患者51 60歲最多臨床表現(xiàn)為疼痛 持續(xù)性 夜間加重 可出現(xiàn)腫塊 病理骨折和壓迫癥狀治療可選用對原發(fā)瘤有效的化學(xué)治療 包括激素 和中藥治療 放療可試用于單發(fā)轉(zhuǎn)移 脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤 CT較X線敏感溶骨型為松質(zhì)骨和或皮質(zhì)骨的低密度缺損區(qū) 常伴軟組織腫塊成骨型為松質(zhì)骨內(nèi)斑點(diǎn)狀 片狀 棉團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀邊緣模糊的高密度灶 一般無軟組織腫塊骨破壞 更容易累及椎弓根及椎體附件椎間隙無血運(yùn) 一般不累及 脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤 MRI能檢出X線CT甚至核素顯像不易發(fā)現(xiàn)的病灶多數(shù)腫瘤T1WI呈低信號 T2WI呈程度不高的高信號脂肪抑制序列顯示更清楚 脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤 病例1 脊柱惡性腫瘤誤診結(jié)核 患者 女 50歲 因 腰痛1年 加重伴左側(cè)下肢麻木半年 入院 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行MRI檢查示 腰3 5椎體及椎間隙信號變化結(jié)核 化膿性感染 入院檢查 血沉 45mm lC反應(yīng)蛋白 7 9mg l白細(xì)胞 5 2TSOPT 陽性結(jié)核抗體 陰性 病例1 脊柱惡性腫瘤誤診結(jié)核 病例1 脊柱惡性腫瘤誤診結(jié)核 術(shù)后 病例1 脊柱惡性腫瘤誤診結(jié)核 術(shù)中見病灶局部血運(yùn)豐富 膿腫量少 術(shù)中冰凍考慮脊柱惡性腫瘤 改行椎體全切 鈦網(wǎng)骨水泥融合術(shù) 術(shù)后病理 病例1 脊柱惡性腫瘤誤診結(jié)核 本病屬網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)類脂質(zhì)沉積病 稱朗罕氏細(xì)胞組織細(xì)胞病 Langerhanscellhistiocytosis 椎體為主要原發(fā)部位 多單發(fā) 可多發(fā) 肉芽組織位于骨髓腔伴出血壞死和囊變 晚期常有結(jié)締組織增生 纖維化骨化好發(fā)于兒童及青年 男多于女患部輕微疼痛 壓痛 伴有功能障礙治療方案 保守治療 固定 刮除 瘤內(nèi)注射激素 放療和切除等 脊柱嗜酸性肉芽腫 病例1 脊柱嗜酸性肉芽腫誤診結(jié)核 病例1 脊柱嗜酸性肉芽腫誤診結(jié)核 術(shù)后X線 病例1 脊柱嗜酸性肉芽腫誤診結(jié)核 患者 男 8歲 因 腰痛1月余 入院 患者于1個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)腰痛活動受限 于半個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 查腰椎MRI示 胸11椎體骨質(zhì)破壞 考慮良性占位 當(dāng)時(shí)未予特殊處理 疼痛無明顯緩解 近一周來患者訴腰部疼痛進(jìn)一步加重 為進(jìn)一步治療 擬 胸11椎體結(jié)核待查 收入骨科住院治療 入院檢查 血沉 10mm lC反應(yīng)蛋白 1 52mg l白細(xì)胞 6 7TSOPT 陰性結(jié)核抗體 陰性 病例2 脊柱嗜酸性肉芽腫誤診結(jié)核 2016 3 14CT 病例2 脊柱嗜酸性肉芽腫誤診結(jié)核 2016 3 25CT 病例2 脊柱嗜酸性肉芽腫誤診結(jié)核 2016 3 11MRI 病例2 脊柱嗜酸性肉芽腫誤診結(jié)核 2016 3 30MRI 病例2 脊柱嗜酸性肉芽腫誤診結(jié)核 穿刺病理結(jié)果 病例2 脊柱嗜酸性肉芽腫誤診結(jié)核 女性 68歲 感左髖疼痛伴活動受限2月 病例2 嗜酸性肉芽腫誤診結(jié)核 腫瘤 TSPOT 陽性結(jié)核抗體 陰性肺C