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氣管插管術(shù) 前言 氣管插管術(shù)是將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的操作稱(chēng)為氣管內(nèi)插管術(shù) 通過(guò)人工手段建立應(yīng)急性急性呼吸通道 以解除呼吸道阻塞和進(jìn)行人工呼吸的有效措施 是救治危重病人必不可少的技術(shù)之一 早在十六世紀(jì)插管術(shù)就被用來(lái)?yè)尵劝缀聿∪说暮碜枞?十九世紀(jì)末 用于臨床麻醉 第一次世界大戰(zhàn)期間 解決了面部麻醉中呼吸困難的傷者 第二次世界大戰(zhàn)中 采用氣管內(nèi)插管 使開(kāi)放性氣胸和肺的創(chuàng)傷死亡率有顯著下降 氣管內(nèi)插管的特點(diǎn) 能保特呼吸道通暢 減少死腔和清除氣管 支氣管內(nèi)分泌物 并有利于搶救期間管理吸氣和呼氣的氣流壓力 氣管插管的途徑是通過(guò)鼻腔或口腔 經(jīng)過(guò)咽喉 聲門(mén) 把插管插到氣管或總支氣管內(nèi) 鼻腔 前鼻孔到后鼻孔成弧形 與鼻咽腔的上下方向構(gòu)成較銳的角度 鼻腔粘膜內(nèi)有豐富的血管 插管時(shí)由前向后緩慢推進(jìn) 切忌用暴力 以防引起粘膜損傷而出血 呼吸道解剖 咽部 通過(guò)鼻后孔就入鼻咽部 鼻咽部與口咽部相通 后者是插管必經(jīng)之路 當(dāng)食物或液體經(jīng)過(guò)口咽部時(shí) 咽反射使會(huì)厭蓋住喉開(kāi)口 關(guān)閉聲門(mén) 阻止進(jìn)入氣管 但插管時(shí) 吞咽反射受到不同程度抑制 當(dāng)咽部存在有分泌物或異物時(shí)易發(fā)生 誤吸 喉頭 位于第4頸椎前面 由軟骨 韌帶等組成 體表有突出的喉結(jié)標(biāo)志 氣管和總支氣管 由結(jié)締組織將馬蹄形的軟骨環(huán)連接成管 車(chē)環(huán)狀軟骨相接 分為左右總支氣管 分叉處稱(chēng)隆突 成人的氣管全長(zhǎng)一般約9 16ml 右總支氣管長(zhǎng)約2ml 與氣管軸線(xiàn)呈25度角相交 左總支氣管長(zhǎng)約4 5ml 呈45度角 導(dǎo)管插入過(guò)深時(shí) 很易進(jìn)入右總支氣管 適應(yīng)癥 呼吸心跳驟停呼吸衰竭 呼吸肌麻痹和呼吸抑制者 為保持呼吸道通暢 便于清除氣管 支氣管內(nèi)分泌物 較長(zhǎng)時(shí)間的全身麻醉或使用肌松劑的大手術(shù) 相對(duì)禁忌癥 喉頭水腫 急性喉炎 喉頭粘膜下血腫 插管創(chuàng)傷引起的嚴(yán)重出血等 咽喉部燒灼傷 腫瘤或異物存留者 主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者 插管可導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤破裂 下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難 難以從插管內(nèi)清除者 應(yīng)作氣管切開(kāi) 頸椎骨折脫位者 氣管插管是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的技術(shù) 特別是對(duì)急診淺昏迷 牙關(guān)緊閉清醒病人 插管的難度更大 如操作不當(dāng)容易損傷口 咽部及牙齒或刺激咽喉部產(chǎn)生嗆咳 屏氣 喉痙攣 反加重缺氧和粘膜損傷 基本物品和裝置 醫(yī)用橡膠或聚乙烯塑料制成 質(zhì)地柔軟可塑性強(qiáng) 無(wú)毒 無(wú)刺激 導(dǎo)管的規(guī)格現(xiàn)在用導(dǎo)管內(nèi)徑 id 標(biāo)號(hào) 從2 5mm 11 0mm 每一號(hào)相差0 5mm 導(dǎo)管的選擇應(yīng)根據(jù)病人的性別 體重 身長(zhǎng)等因素決定 氣管導(dǎo)管 導(dǎo)管大小要求 長(zhǎng)度及粗細(xì)要根據(jù)具體情況選擇 經(jīng)口插管時(shí) 成年男子一般用7 5 8 0mm 女子用7 0 7 5mm 經(jīng)鼻插相應(yīng)小2 3號(hào) 且不帶套囊 14歲以下兒童按以下公式選擇 導(dǎo)管號(hào)數(shù) 年齡 8 常用氣管導(dǎo)管型號(hào) 另備牙墊 噴霧 內(nèi)裝1 地卡因或其它局麻藥 10ml注射器及注氣針頭 血管鉗 開(kāi)口器 寬膠布 石蠟油 聽(tīng)診器 吸引器 吸痰管 呼吸機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸器 導(dǎo)管內(nèi)放置軟硬粗細(xì)適中的導(dǎo)絲 其頂端不能露出導(dǎo)管斜面口 根據(jù)導(dǎo)管的口徑選出合適的銜接管 喉鏡 操作前務(wù)必檢查喉鏡是否明亮 如果喉鏡上的小電珠忽明忽暗 應(yīng)清除電珠螺旋接口處分泌物的凝結(jié) 插管前必須反復(fù)開(kāi)閉喉鏡和柄2 3次 確定喉鏡上的小電珠明亮無(wú)誤方可準(zhǔn)備使用 操作方法 根據(jù)插管的途徑 氣管內(nèi)插管術(shù)可分為經(jīng)口腔和鼻腔插管 根據(jù)是否使用喉鏡顯露聲門(mén) 分為明視插管和盲探插管 在臨床急救中最常用的是經(jīng)口腔明視插管術(shù) 經(jīng)口腔明視插管術(shù) 經(jīng)口腔明視氣管插管 臨床上應(yīng)用最廣 適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 當(dāng)咬肌松弛 咽喉反射減弱或消失 即可進(jìn)行插管 將病人頭部盡量向后伸仰 使三軸線(xiàn)完全重疊 讓插管徑路接近為一直線(xiàn) 最常用的方法有兩種 一種是用右手托住病人的枕部將頭向后推動(dòng)并托起 然后放入喉鏡 另外一種是用右手拇指將病人下唇推開(kāi) 以免將下唇夾于下牙及喉鏡之間致被壓傷 然后用拇指及食指將下頜用力提起 這樣能使頭部向后仰 頭部放置妥當(dāng)后 用右手拇指推下頜齒齦 使口腔張開(kāi) 左手握喉鏡的鏡柄 將鏡片從口腔的右角伸入 喉鏡到口腔中部時(shí) 病人舌頭被推向左側(cè) 不致阻礙插管的視線(xiàn)和操作 喉鏡進(jìn)入口腔時(shí)應(yīng)動(dòng)作巧 鏡柄不應(yīng)左右搖擺 應(yīng)直接插入 推進(jìn)片時(shí) 在病人的口腔下部可以看見(jiàn)懸雍垂 發(fā)現(xiàn)懸雍垂后 便可以將鏡片推向口腔中部 并將鏡片垂直提起 徐徐前進(jìn) 直到看見(jiàn)會(huì)厭 鏡片在推進(jìn)的過(guò)程中 始終要有向上垂直提起的力量 切記不能用病人的門(mén)齒做著力點(diǎn) 否則會(huì)造成門(mén)齒松動(dòng)或脫落 如果顯露的部位不是暗黑顏色的氣管 而是一片紅色則為食道 此時(shí)要把鏡片推出少許并提起 將會(huì)厭尖端挑起 然后再輕輕進(jìn)入 聲門(mén)便能很好地顯露出來(lái) 有的病人會(huì)厭長(zhǎng) 寬大 柔軟 用喉鏡片挑起時(shí)較困難 因?yàn)闀?huì)厭下垂遮蓋在喉頭上 在挑起時(shí)會(huì)厭不是從鏡片上滑掉 就是鏡片將會(huì)厭推成折疊狀 使喉頭顯露不全或完全不能顯露 要先用鏡片將下垂的會(huì)厭尖端挑起 然后將鏡片提起退出稍許 使下垂的會(huì)厭被搭在喉鏡片一些 再將喉鏡推入1 2cm 向上提起 整個(gè)聲門(mén)即可全部顯露 顯露喉頭后可見(jiàn)兩條并列的淡色的真聲帶 如果已然分開(kāi)并且不活動(dòng)即改用左手握鏡柄 固定鏡片位置 右手持導(dǎo)管進(jìn)行插管 插管時(shí)以拇指 食指及中指拿毛筆的方式持住管的頂端 如果顯露喉頭 聲帶因刺激和病人呼吸而處于不斷的開(kāi)關(guān)狀態(tài) 此時(shí) 應(yīng)將導(dǎo)管的尖端停止在聲門(mén)口 待聲帶打開(kāi)時(shí)立即插入 導(dǎo)管的其余部分便很容易順勢(shì)滑入 如果導(dǎo)管尖端沒(méi)能對(duì)準(zhǔn)聲門(mén) 插向聲門(mén)的右側(cè)或左側(cè) 會(huì)感到有阻力 如再用力推導(dǎo)管 除造成喉部創(chuàng)傷外 還會(huì)使插管失敗 因此 插管時(shí)切忌使用蠻力 少數(shù)病人的聲門(mén)較高難以滿(mǎn)意的顯露 可用管芯塑造的彎度 輔助導(dǎo)管向上翹起以利于進(jìn)入聲門(mén) 當(dāng)導(dǎo)管尖端一入聲門(mén) 助手要立即將管芯拔出 以免影響導(dǎo)管的通氣 導(dǎo)管進(jìn)入的深度 成人不超過(guò)4 5cm度 插入太深會(huì)滑到一側(cè)支氣管 而阻塞另一側(cè) 導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)進(jìn)入氣管后 如果病人馬上發(fā)生嗆咳或出現(xiàn)紫紺 同時(shí)并有氣體從導(dǎo)管中噴出 則證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)插入氣管 如此時(shí)有食物或胃內(nèi)物從導(dǎo)管中涌出 則說(shuō)明導(dǎo)管已誤入食道應(yīng)立即把出重插 在導(dǎo)管插入退出喉鏡片之前 要用聽(tīng)診器聽(tīng)診兩側(cè)呼吸音 兩側(cè)腋中處 如兩側(cè)呼吸音相同 則證實(shí)導(dǎo)管確在總氣管內(nèi) 如只有一側(cè)呼吸音或兩側(cè)強(qiáng)弱不等 說(shuō)明導(dǎo)管插入過(guò)深滑到一側(cè)支氣管 應(yīng)將導(dǎo)管慢慢退出 直到聽(tīng)到兩側(cè)呼吸音相同 如呼吸音不明顯可用簡(jiǎn)易呼吸器加壓 胸廓明顯的隆起 也可證實(shí)插管成功 注入導(dǎo)管套囊內(nèi)的氣量以機(jī)械通氣時(shí)不漏氣和囊內(nèi)壓不超過(guò)20 30mmhg為宜 一般注氣約5ml左右 漏氣或充氣不足會(huì)導(dǎo)致通氣不足 套囊過(guò)度充氣 時(shí)間