藥歷的類型及其書寫PPT課件

藥歷的類型及其書寫 王卓第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院藥學(xué)部中國人民解放軍全軍臨床藥學(xué)中心 病歷 醫(yī)院記錄病人病史 診斷和處理方法的檔案 藥歷 是由臨床藥師記錄的關(guān)于發(fā)現(xiàn) 分析 觀察和解決病人藥物相關(guān)問題的技術(shù)檔案 藥歷及其作用 是臨床藥師的必備文書資料 可以使臨床藥師和其他醫(yī)務(wù)人員能夠了解患者的藥物相關(guān)信息 用于法律程序 教育 研究以及質(zhì)量保證評價(jià) 是臨床藥師進(jìn)行規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)的具體體現(xiàn) 藥歷的存在形式 醫(yī)療病歷中的藥歷記錄藥師單獨(dú)記錄的藥歷電子藥歷 二 藥歷的記錄模式 1 以藥物治療為主的藥歷 2 以用藥指導(dǎo)為目的的藥歷 3 以問題為線索的藥歷 4 以藥物不良反應(yīng)為線索的藥歷 5 以治療藥物監(jiān)測為目的的藥歷 三 藥歷的記錄形式 敘述式表格式圖表式手冊式 結(jié)核用藥治療 中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué) 2000 5 2 166 168 中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué) 2000 5 2 166 168 三 ASHP對藥歷記錄的規(guī)定 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師協(xié)會(huì) ASHP 2003年2月新修訂的 ASHPGuidelinesonDocumentingPharmaceuticalCareinPatientMedicalRecords 明確指出 藥師為保證用藥的安全有效而進(jìn)行的影響病人預(yù)后結(jié)果的專業(yè)活動(dòng)必須書面記載于病人的病歷 PMR patientmedicalrecord 作為醫(yī)學(xué)保健隊(duì)伍整體的一員 臨床藥師的文書記錄是病人連貫性監(jiān)護(hù)的關(guān)鍵 也可以同時(shí)展示出藥師服務(wù)的責(zé)任和價(jià)值 基本要求 必須以長期慣用的形式記錄在案 便于所有保健者密切聯(lián)系和通力協(xié)作的形式 而不應(yīng)該在交流和進(jìn)行專業(yè)判斷上制造壁壘 盡管緊急情況下電話和口頭的交流必須在緊急情況處理之后盡快記錄于病歷 其他不太緊急和常規(guī)的建議最好也應(yīng)盡快記錄在案 病歷中藥師記錄的主要內(nèi)容 病人入院前的主要用藥史 包括藥物過敏史及其具體表現(xiàn) 在病人藥物治療中藥師向其他醫(yī)務(wù)工作者提供的有關(guān)用藥選擇及處置方面的口頭或書面會(huì)診服務(wù) 醫(yī)生口述的直接來源于藥師的醫(yī)囑 就用藥醫(yī)囑進(jìn)行的說明解釋 有關(guān)用藥劑量 給藥頻率 藥物劑型或給藥途徑方面的調(diào)整 病人已用藥品 包括試驗(yàn)用藥 授權(quán)監(jiān)測的已出現(xiàn)或潛在的藥物相關(guān)問題 藥物治療監(jiān)測所見 所提供的藥物相關(guān)的病人教育和相關(guān)咨詢 病人藥物治療方案的適當(dāng)性 包括給藥途徑和方法 病人藥物治療方案中的重復(fù)用藥 已開藥物醫(yī)囑的病人依從程度 已出現(xiàn)的或潛在的藥物 藥物 藥物 食物 藥物 實(shí)驗(yàn)室檢查值及藥物 疾病間的相互作用 臨床及藥動(dòng)學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)相關(guān)的用藥方案問題 已出現(xiàn)和潛在的藥物中毒及藥物不良事件 藥物治療相關(guān)的體征及臨床癥狀 藥物治療監(jiān)測所見 藥師的文書記錄應(yīng)符合已建立以下標(biāo)準(zhǔn) 易懂 清楚 不含裁判性語言 完整 為病歷所需要 相對于其他形式的交流 有適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)模式可采用 如SOAP subjective objective assessment andplan 或TITRS title introduction text recommendation andsignature 以及如何與藥師聯(lián)絡(luò) 如電話或傳呼機(jī)號(hào)碼 保護(hù)病人隱私保證所進(jìn)行的交流簡明 準(zhǔn)確還應(yīng)考慮到當(dāng)?shù)氐募奥?lián)邦的相關(guān)指導(dǎo)原則 法規(guī) 應(yīng)使用非裁判性的語言 要特別注意避免使用帶有責(zé)備 如差錯(cuò) 失誤 不幸 疏忽等 或不符合標(biāo)準(zhǔn) 如有害的 無效 不當(dāng) 不宜 錯(cuò)誤 不足 缺乏 問題及不滿意 等暗示的文字 事實(shí)應(yīng)記錄得準(zhǔn)確 清晰 客觀 應(yīng)能夠反應(yīng)整個(gè)醫(yī)療小組所建立的治療目標(biāo) 正式受邀的會(huì)診可包括直接的建議和相應(yīng)的意見 但是非正式受邀的會(huì)診 臨床印象 發(fā)現(xiàn) 意見或建議通常應(yīng)記錄得更為靈活 subtly 應(yīng)使用非直接的建議 允許對方拒絕建議而不致承擔(dān)責(zé)任 例如 若使用 可考慮 類的詞匯 則可以有機(jī)會(huì)根據(jù)病情采納或不采納所提建議 四 藥歷記錄的格式與要求 1 病歷式藥歷 一般資料既往用藥史現(xiàn)用藥史建議藥物治療計(jì)劃藥程錄出院小結(jié)統(tǒng)計(jì)分析項(xiàng)目 一般資料 內(nèi)容基本與病歷相同 例如姓名 性別 年齡 職業(yè)等一般項(xiàng)目 但作為藥歷 必須包括有正確的身高及體重 因這二項(xiàng)與今后藥物建議方案 劑量選擇緊密相關(guān) 既往用藥史 應(yīng)在既往病史基礎(chǔ)上加以擴(kuò)充和延伸 應(yīng)著重記載藥物過敏史 藥物不良事件以及既往病史所記述疾病的藥物選擇及療效分析 現(xiàn)用藥史 首先必須對現(xiàn)病史加以描述 在此基礎(chǔ)上同步描述在現(xiàn)病史中各個(gè)階段及各種癥狀及體征所選用藥物治療 以及藥物治療響應(yīng) 包括療效及不良事件 建議藥物治療計(jì)劃 本內(nèi)容為藥歷最重要組成部分 臨床藥師在作出建議前必須充分了解現(xiàn)診斷及臨床上各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 特別是與用藥相關(guān)一些主要臟器功能狀態(tài) 然后提出完整治療計(jì)劃 包括建議使用藥物 劑量 給藥途徑 并需提出可能存在的藥物相互作用 預(yù)見可能會(huì)發(fā)生不良反應(yīng) 且盡可能需有定量監(jiān)測指標(biāo) 藥程錄 與病歷中的病程錄相同步 且需與病程錄中出現(xiàn)癥狀與體征描述相結(jié)合 逐日記載病員用藥后療效 不良事件及一些新出現(xiàn)癥狀與所用藥物相關(guān)性 及時(shí)地更新藥物治療 確保在整個(gè)藥療過程中安全 有效 經(jīng)濟(jì) 出院小結(jié) 對整個(gè)藥物治療過程回顧性分析與總結(jié) 必須評述整個(gè)住院期藥療全貌 從中找出一些普遍規(guī)律 為病員出院后維持與鞏固治療提出建設(shè)性意見 且供藥師在臨床群體實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn) 統(tǒng)計(jì)分析項(xiàng)目 以藥物利用分析為目的的統(tǒng)計(jì)分析項(xiàng)目 可以對某病例某次住院期間的藥物利用情況進(jìn)行不同角度的分析統(tǒng)計(jì) 如 以疾病為中心進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 以藥物為中心進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 以費(fèi)用為中心進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 以相類似作用藥物為中心比較利用情況等 SOAP模式 S Subjective 患者的主訴病癥和病史 過敏史 藥物不良反應(yīng)史 既往用藥情況 包括 藥和家庭自用藥物 家族病史 個(gè)人習(xí)慣 是否吸毒 O Objective 對患者檢查的客觀記錄 包括生命體征 生化指標(biāo) 血藥濃度 影像學(xué)檢查結(jié)果 血和痰培養(yǎng)結(jié)果 檢查和治療費(fèi)用等 這些檢查將有助于明確診斷和治療決策 A Assessment 醫(yī)師的臨床診斷 P Plan 治療方案 包括用法用量 服藥時(shí)間 發(fā)藥數(shù)量和用藥指導(dǎo) 應(yīng)對患者繼續(xù)觀察的項(xiàng)目 藥師根據(jù)這些信息可以進(jìn)行藥物治療安全性和合理性的考察 評估藥物 藥物 藥物 疾病間的相互作用 判斷患者服藥的依從性 PH MD ROME模式藥歷 P PatientIntruduction 病人簡介 簡要介紹病人因出現(xiàn)何種情況 為何入院尋求醫(yī)療服務(wù) 記錄日期 病人姓名 年齡 或出生年月 民族 身高 體重 入院日期 性別 主訴 chiefcomplaint 或病人現(xiàn)況描述 H HealthProblem 健康問題 包括醫(yī)療診斷 精神病學(xué)診斷 病人主訴 異常實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 異常的癥狀或體征 社會(huì)或經(jīng)濟(jì)狀況 心理狀況 生理缺陷 有時(shí)還包括藥師所進(jìn)行的查體或問診獲得的病史 應(yīng)注明病人自述的藥物過敏史 對病人自己不詳 而藥師查知的過敏史應(yīng)在確認(rèn)后特別注明 在 健康問題 項(xiàng)下不討論藥物治療 既往與目前的藥物治療情況將記錄在 治療藥物 項(xiàng)下 如果必要時(shí)則在 藥學(xué)診斷 項(xiàng)下進(jìn)行討論 M Medications 治療藥物 模塊分為兩部分 當(dāng)前藥物清單和已用藥物清單 現(xiàn)用藥品清單可以用來篩查藥物相互作用 重復(fù)治療 多重用藥 是否過敏以及劑量是否適當(dāng) 藥師應(yīng)不僅確定其過去用藥方案中的劑量詳情 更應(yīng)考察該方案效果如何 是否發(fā)生不良事件以及為何后來停用了該方案等細(xì)節(jié) D Pharmaceuticaldiagnosis 藥學(xué)診斷 定義 Culbertsonetal 用來鑒定病人特定的藥物相關(guān)問題的 以問題為中心的認(rèn)識(shí)過程 敘述有關(guān)的藥物相關(guān)問題及其分析 鑒別 每一個(gè)診斷都應(yīng)提供足夠的證據(jù)支持 并且應(yīng)用藥物治療原則來解決該問題 藥學(xué)診斷與藥物治療選擇間的關(guān)系 要使用 調(diào)整和停用某種藥物 都應(yīng)該討論其效益和風(fēng)險(xiǎn) 藥學(xué)診斷 處方問題劑量不足劑量過大療程過長療程不足給藥的具體時(shí)間表不當(dāng) 給藥劑型或給藥途徑不當(dāng)經(jīng)濟(jì)學(xué)不當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)問題難辨認(rèn)藥物醫(yī)囑缺項(xiàng)或不詳不易得藥品 藥物治療評價(jià)相關(guān)問題未處置問題是否有必要使用預(yù)防性用藥 繼續(xù)用藥或長期維持用藥治療反應(yīng)不佳適應(yīng)證不明確或有疑問替代藥物的選擇重復(fù)治療藥動(dòng)學(xué)評價(jià) 藥物治療的不良反應(yīng)問題藥物不良反應(yīng)或不良事件潛在的禁忌證潛在的不良藥物 飲食相互作用潛在的不良藥物 藥物相互作用潛在的不良藥物 實(shí)驗(yàn)室檢查相互作用 監(jiān)測相關(guān)問題臨床情況不完善臨床檢查數(shù)據(jù)不完善臨床檢查數(shù)據(jù)過多尚需進(jìn)一步觀察 病人相關(guān)因素依從性差用藥過度用藥精神依賴用藥身體依賴 停藥后可能出現(xiàn)撤藥反應(yīng) 藥品儲(chǔ)存不當(dāng)病人教育問題病人教育不足特殊教育問題 R RecommendedOrders 推薦醫(yī)囑 提出解決問題的辦法 每條建議都應(yīng)與上述藥學(xué)診斷的編號(hào)對應(yīng) 更深一步的分析討論或綜合等敘述性內(nèi)容都應(yīng)在上述 healthproblem 或 pharmaceuticaldiagnosis 項(xiàng)目下完善 藥物治療的建議應(yīng)書寫得盡可能簡明 使用處方常用的縮略語 列出具體的藥品 劑型 劑量 給藥途徑 劑量計(jì)劃以及療程等 O DesiredOutcome 理想結(jié)果 設(shè)定特定的治療目標(biāo)或終點(diǎn) 應(yīng)針對具體的監(jiān)測指標(biāo)提出哪些指標(biāo)變化 哪些不便 提出治療應(yīng)達(dá)到的適當(dāng)結(jié)果 并保證在此過程中病人不會(huì)遭受任何明顯的藥物不良反應(yīng) 如果結(jié)果不能達(dá)到此預(yù)定目標(biāo) 則必須重新對其評估 并設(shè)定新的目標(biāo) M Monitoring 監(jiān)測 監(jiān)測所涉及的參數(shù)指標(biāo)包括實(shí)驗(yàn)室檢查 臨床測定已經(jīng)根據(jù)病人保健問題和藥學(xué)診斷現(xiàn)狀所反饋的情況預(yù)期的一些觀察指標(biāo) 每一種監(jiān)測指標(biāo)應(yīng)列出其相應(yīng)的監(jiān)測時(shí)間 監(jiān)測頻率 必要時(shí)應(yīng)注明特殊的監(jiān)測者 E PatientCounselingandEducation 病人咨詢和教育 列出藥師應(yīng)提供給針對特定病人的重要的信息 建議 訓(xùn)練以及鼓勵(lì) 如果出現(xiàn) 依從性不好 等情況時(shí) 則本項(xiàng)目下應(yīng)包括對糾正該問題的具體指導(dǎo) 應(yīng)具體記載對病人進(jìn)行咨詢教育的具體時(shí)間 方式 效果以及進(jìn)行該工作的藥師 五 藥歷舉例 SOAP擴(kuò)展模式CHIEFCOMPLAINTK H isa52 year oldmanwhocomestotheclinictodaywithcomplaintsofshortnessofbreathandincreasedsputumproduction HISTORYOFPRESENTILLNESSHereportsthatarashbeganyesterday Healsocomplainsoffeelingdepressed lackingenergy wakingupearlyinthemorningandnotbeingabletogobacktosleep adecreasedappetite andagenerallackofinterestineverything includinghisjobandhisfamilyforthelast6weeks Althoughhehasseveralmedicalproblems hehasbeendoingwellpriortothisepisode PASTMEDICALHISTORYChronicbronchitissecondarytosmoking IncreasingSOBoverlasttwoyears Patientinjuredhisrightleginafallsevenmonthsago Deepveinthrombosisinthecalfdevelopedaweeklater SOCIALHISTORYK H hasastableandhappymarriage hehastwosonsincollege bothdoingwell K H continuestosmoke1packperday hehas50pack yearhistory K H triedmarijuanaoncewithhissonbutdidnotlikeit MEDICATIONHISTORYTheodur600mgbidfor2yearsTerbutalineinhaler4puffsqidandpmfor2yearsVibramycin100mgqdforbronchitisx10daysWarfarin3mgqd started7monthsagoAcetaminophenprnheadacheALLERGIESNoneknown PHYSICALEXAMINATIONGEN Middleagedman inseveredistressVS BP120 80 HR100reg T37 6 RR32 Wt80kg Ht5 7 HEENT NormalCOR NormalS1andS2 noS3 S4ormurmursCHEST Numerousrales rhonchi andwheezesABD NoorganomegalyGU WNLRECT WNLEXT NLDTRs maculopapularrashontrunkandthighsNEURO Orientedx3 WNL RESULTSOFLABORATORYTESTSNa140Hct55Alb4K4 0Hgb17 5TBili 8Cl101WBC8 1Glu95Uricacid7 4HCO328Plts305kCa8 8BUN37Cr1 2P042 6AST40ALT35Mg2 0PT25 INR 3 WBCdifferential Neutrophils4 8 bands0 lymphs3 0 monos 5 eos 12ABGs pH7 37 P0255 PCO249PFTs pre bronchodilatorFEV1 2000mL 50 ofFVC post bronchodilatorFEV1 2600mL 65 ofFVC GramstainofsputumsamplewasunsuitableduetonumeroussquamousepithelialcellsUrinalysis WNLChestx ray Clear nosignsofpneumonia PHARMACY RELATEDPROBLEMLIST1 Chronicbronchitisinanacuteexacerbation2 Drugallergy3 Depression4 DeepVeinThrombosisPROBLEM1 CHRONICBRONCHITISEXACERBATIONS K H complainsofSOBandincreasedsputumproduction O K H hasadecreasedFEV1 rales rhonchi wheezes anincreasedrespiratoryrate pulse HctandHgb andarterialbloodgasesthatshowanincreasedPCO2andadecreasedoxygen K H hasa50pack yearsmokinghistory A K H hasasymptomaticexacerbationofhischronicbronchitisthatrequirestreatment Smokingisthemostlikelyetiologyofthechronicbronchitis whileaviralupperrespiratorytractinfectionisprobablythecauseoftheacuteexacerbationsinceK H showsnosignsofsystemicbacterialinfection HehasanormalWBC heisafebrile andhischestx rayisclear Theuseofantibioticsinthissituationiscontroversial althoughrecentevidencesuggestsabenefit Pre bronchodilatorandpost bronchodilatorFEV1showreversibleairwayobstruction Thetheophyllineleveliswithinthetherapeuticrangeandthereisnoneedtoincreasethedose P Givemethylprednisolone40 125mgivstatandcontinueq6hfor72hours Giveaerosolizedmetaproterenol4puffsstatand1puffq5minutesuntilrelieforappearanceofsideeffects Continueoraltheophylline Beginoxygen2liters minutevianasalprongs Beginampicillin500mgpoqid MonitorSOB sputumproduction FEV1 ABGs chestauscultation theophyllinelevel nausea vomiting pulse bloodglucose serumpotassium bloodpressure andtremor Thegoalistodecreasemorbidityandmortalityassociatedwithchronicbronchitis AssessK H sabilitytousehisinhalercorrectlyandcorrectanyproblems Provideaspacerifnecessary Explainthelikelysideeffectsoftheophylline steroids andampicillin K H shoulddiscontinuesmoking referhimtoasmokingcessationclinic PROBLEM2 DRUGALLERGYS K H complainsofarashthatbeganyesterday butdoesnotcomplainofitching O K H hasmaculopapularrashontrunkandthighs hiseosis1 2 A K H hasdevelopedarashduetothedoxycyclinestarted9daysago Theusualdrugrashismaculopapularandcommonlyoccursafter7 10daysoftherapy AvoidantihistaminesunlessK H isitching becausetheyaresedatingandhaveanticholinergiceffects P DiscontinueVibramycin Aveenobathsforasoothingeffectmaybeneeded LabelK H allergictodoxycycline Monitorforresolutionoftherash Educatepatientthathehasanallergytodoxycyclineandpossiblyothertetracyclines PROBLEM3 DEPRESSIONS K H complainsoffeelingdepressed lackingenergy wakingupearlyinthemorningandnotbeingabletogobacktosleep adecreasedappetite andagenerallackofinterestineverything includinghisjobandhisfamilyforthelast6weeks O None A K H hashadhiscurrentcomplaintsformorethanamonth Whilehedoesnotappeartobesuicidalatthispoint heneedstreatment Fluoxetineisaseffective haslesssideeffects and whenallcostsaretakenintoaccount isnomoreexpensivetousethanoldertricyclicantidepressantssuchasimipramineanddesipramine P Beginfluoxetine20mgqdqamoratnoon Continuetherapyfor6months Monitorchangesinappetite sleeppattern interestinlife mood qualityoflife andsuicidalthoughts Physiologicsignsandsymptomsshouldimprovein1week whilemoodwilltake2 4weekstorespond Alsomonitorforheadaches anxiety insomnia nausea somnolence dizzinessoranticholinergicsideeffects Advisepatienttotakefluoxetineinthemorningoratnoontohelppreventinsomnia Antacidsmayhelpwithnausea Thisdrugmaycausedrowsinessordizziness socautionisadvisedwhendrivingoroperatingmachinery Itwilltakeseveralweeksforthisdrugtoworkorsideeffectstodevelop PROBLEM4 DEEPVEINTHROMBOSISS NocomplaintsO ThemeasurementsofINRhaveshownwideswingsoverthelastsevenmonths PresentlytheINRhasstabilizedaround3 0forthelasttwomonths A Sincethepatienthadonlyoneoccurrenceofdeepveinthrombosis warfarintherapyisusuallydiscontinuedaftersixmonthsofprophylactictreatmentP Discontinuewarfarin PH MD ROME模式藥歷 PATIENTINTRODUCTIONDate2 24 97K H isa52 year old 80kg 5 7 malewhocomestotheclinictodaywithcontinuedcomplaintsofshortnessofbreathandincreasedsputumproduction Hereportsthatarashbeganyesterday Healsocomplainsoffeelingdepressed lackingenergy wakingupearlyinthemorningandnotbeingabletogobacktosleep adecreasedappetite andagenerallackofinterestineverything includinghisjobandhisfamilyforthelast6weeks Althoughhehasseveralmedicalproblems hehasbeendoingwellpriortothisepisode HEALTHPROBLEMSChronicBronchitisinanAcuteExacerbationSOBhasbeenincreasingoverthelasttwoyears Thepresentrespiratoryrateisincreasedto32 K H continuestosmoke1packperday Hehas50pack yearhistory Smokingisthemostlikelyetiologyofthechronicbronchitis Numerousrales rhonchi andwheezesareheardonauscultation HctandHgbareintheuppernormalrangerulingoutanemiaasacausefortheSOB Theirelevationisprobablysecondarytohypoxia Arterialbloodgasesindicatepoorgasexchange PCO2isincreasedto49mm Hg normal35 45 andPO2isdecreasedto55mm Hg normal80 100 Anincreasedbicarbonateof28mEq L normal20 26 showscompensationbythekidneyresultinginapHof7 37 whichislow normal WBCanddifferentialarenormal temperatureisnormal andchestx rayisclearrulingoutpneumonia GramstainofsputumsamplewasunsuitableduetonumeroussquamousepithelialcellsAviralupperrespiratorytractinfectionmaybethecauseoftheacuteexacerbation Apre bronchodilatorFEV1 2000mL 50 ofVC indicatesobstruction Howeverapost bronchodilatorFEV1 2600mL 65 ofVC showsthatthisobstructionhasareversiblecomponent RashK H doesnotcomplainofitching Hehasamaculopapularrashontrunkandthighs Hiseosinophilesareinthenormalrange DepressionThefivesymptomsmentionedunderpatientintroductionandtheirdurationofoversixweeksareconsistentwithamajordepressiveepisode Howeverhisbreathingproblemmaybecontributingtothemooddisorder Thepatientdoesnotappeartobesuicidalatthispoint DeepVeinThrombosisPatientinjuredhisrightleginafallsevenmonthsago Deepveinthrombosisinthecalfdevelopedaweeklater ThemeasurementsofINRhaveshownwideswingsoverthelastsevenmonths PresentlytheINRhasstabilizedaround3 0forthelasttwomonths NoknownAllergies MEDICATIONSPresentMedicationListTheodur600mgbidfor2yearsTerbutalineinhaler4puffsqidandpmfor2yearsVibramycin100mgqdforbronchitisx10daysWarfarin3mgqd startedsevenmonthsagoAcetaminophenprnHAPastMedicationListUnknown PHARMACEUTICALDIAGNOSIS1 SuboptimalResponsetoBronchodilatorsD G hasasymptomaticexacerbationofhischronicbronchitisthatrequiresfurthertreatment Thereversibleairwayobstructionwouldprobablybeamenabletoadditionalbronchodilators Atheophyllinelevelof12mg Liswithinthetherapeuticrangeandpharmacokineticallyconsistentwithhisdosage Theuseofantibioticsinthissituationiscontroversial althoughrecentevidencesuggestsabenefit 2 AdverseDrugReactiontoDoxycyclineK H hasdevelopedarashprobablyduetothedoxycyclinestarted9daysago Theusualdrugrashismaculopapularandcommonlyoccursafter7 10daysoftherapy AvoidantihistaminesunlessK H isitching becausetheyaresedatingandhaveanticholinergiceffects 3 UntreatedDepressionK H hashadhiscurrentcomplaintsformorethanamonth Whilehedoesnotappeartobesuicidalatthispoint heneedstreatment Fluoxetineisaseffective haslesssideeffects and whenallcostsaretakenintoaccount isnomoreexpensivetousethanoldertricyclicantidepressantssuchasimipramineanddesipramine 4 ExcessiveDurationofWarfarinProphylaxisSincethepatienthasonlyhadoneoccurrenceofdeepveinthrombosis warfarintherapyisusuallydiscontinuedaftersixmonthsofprophylactictreatment RECOMMENDEDORDERS1 Methylprednisolone45mgivstatandcontinueq6hfor72hours Aerosolizedmetaproterenol4puffsstatand1puffq5minutesuntilrelieforsideeffects thentwopuffsevery4hourswhileawake Continueoraltheophylline 600mgbid Oxygen2liters minutevianasalprongs Ampicillin500mgpoqidforsevendays 2 DiscontinueVibramycin LabelK H allergictodoxyclycline Aveenobathsforasoothingeffe