運(yùn)用PDCA循環(huán)管理降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率成果匯報(bào)素材PPT課件

降低用藥錯(cuò)誤發(fā)生率 墊江縣人民醫(yī)院 胸心肝膽病區(qū)匯報(bào)人袁若心 PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) 現(xiàn)狀把握 我科2015年8月 2016年1月 出院病人1285人次 共輸液組數(shù)為45456組 口服發(fā)藥次數(shù)為887 其中 用藥錯(cuò)誤1例用藥安全隱患37例 PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) 科室現(xiàn)狀 上報(bào)的用藥不良事件 PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) 品質(zhì)團(tuán)隊(duì) 科主任護(hù)士長全病區(qū)醫(yī)生 護(hù)士 PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) 解析 事件分析 給藥途徑分布圖 用藥錯(cuò)誤及隱患責(zé)任群體分布圖 PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) 解析 事件分析 給藥錯(cuò)誤及隱患類別分布圖 發(fā)生時(shí)間分布圖 PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) 解析 事件分析 給藥錯(cuò)誤主要途徑 靜脈口服主要責(zé)任群體 3年以下的護(hù)士 PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) 給藥錯(cuò)誤 定義 指在開醫(yī)囑 轉(zhuǎn)錄 配置和給藥過程中發(fā)生的與藥物和靜脈注射液有關(guān)的錯(cuò)誤國內(nèi)研究樣本量相對較少 黃燕等報(bào)道用藥錯(cuò)誤每萬名病人發(fā)生率0 03 陳素平等報(bào)道給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率0 43 1 黃燕等 運(yùn)用質(zhì)量管理工具分析護(hù)理不良事件降低護(hù)士用藥錯(cuò)誤發(fā)生率 J 護(hù)理研究 2014 11 28 3918 3920 2 陳素平等 細(xì)節(jié)管理在護(hù)士臨床給藥安全管理中的實(shí)施與效果評價(jià) J 醫(yī)院管理論壇 2010 11 27 25 27 PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) 解析 頭腦風(fēng)暴 用藥錯(cuò)誤原因分析 人 護(hù)士 醫(yī)生 環(huán) 腕帶 病人及家屬 藥師 未啟用PDA 個(gè)別護(hù)士根本不核對腕帶 打印機(jī)時(shí)常出問題 機(jī) 標(biāo)識(shí) 方聯(lián)系統(tǒng)不穩(wěn)定 料 環(huán)境欠舒適 相關(guān)流程欠完善 法 PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) 解析 要因確定 PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) 為了更好地落實(shí)優(yōu)質(zhì)服務(wù) 胸心肝膽病區(qū)召開品管圈第一次會(huì)議 本著自愿的原則 我們胸心肝膽病區(qū)于2015年2月2日成立品管圈小組 一起學(xué)習(xí)品管圈相關(guān)知識(shí) 投票選舉圈長 副圈長及圈員 制定各級人員職責(zé) 并提議一周內(nèi)選定圈名及圈徽 PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) 圈長代小霞 副圈長汪兵 莊媛胥雪蓮洪燕黃曼紅畢月張琳 靜心圈組織構(gòu)架 PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) 靜心圈成員介紹 PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) 我們的圈名及圈徽 注 本次征集4個(gè)候選圈名及圈徽 全體圈員投票后 每位成員只允許投一票 靜心圈獲得票數(shù)最多 最后我們的圈名確定為靜心圈 PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) 圈名的意義 安全 沒有危險(xiǎn) 指患者在住院期間不受到外在因素的侵害和保證輸液過程中的安全 安靜 沒有吵鬧和喧嘩 指在保持病區(qū)的安靜 護(hù)士加強(qiáng)巡視 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理 努力做到呼叫鈴零使用 安康 是平安和健康的總稱 指患者通過我們的精心護(hù)理能夠恢復(fù)身體健康 保持生理和心理都處在健康狀態(tài) 安心 放心 心情安定 指患者在住院期間能夠放松心情 心態(tài)平穩(wěn) 不驕不躁 以良好的狀態(tài)積極配合治療及護(hù)理 PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) 圈徽的意義 綠色是生命的象征 中間有個(gè)白色的心形 代表著純潔的白衣天使守護(hù)在患者身旁 寓意著我們對生命 對患者健康的不懈追求與呵護(hù) PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào) 階段一主題選定 2015 2 10 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 2015年2月10日召開品管圈會(huì)議 擬定主題 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 本期主題選定 注 以評價(jià)法進(jìn)行主題評價(jià) 共8人參與選題過程 票選分?jǐn)?shù) 5分最高 3分普通 1分最低 第一順位為本次活動(dòng)主題 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 選題理由 得到主動(dòng) 及時(shí)的服務(wù) 確保安全 和諧醫(yī)患關(guān)系 提高對護(hù)理工作的滿意度 提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量 樹立良好信譽(yù) 提供展示自我才能的平臺(tái) 極大地體現(xiàn)個(gè)人價(jià)值 改善護(hù)理的工作質(zhì)量 創(chuàng)造安靜的醫(yī)療工作環(huán)境 提高工作效率和質(zhì)量 提高協(xié)作能力 增加團(tuán)隊(duì)凝聚力 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 階段二活動(dòng)計(jì)劃擬定 2015 2 16 2015 2 22 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 活動(dòng)計(jì)劃擬定表 甘特圖 注 表示計(jì)劃線表示實(shí)施線 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 階段三現(xiàn)狀把握 2015 2 23 2015 3 1 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 現(xiàn)場把握 流程 病人需求 主班護(hù)士 責(zé)任護(hù)士 輸液 詢問 解決問題 三查七對 執(zhí)行 是 否 按鈴 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 呼叫鈴使用次數(shù)及原因統(tǒng)計(jì)表 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 確定改善重點(diǎn) 柏拉圖分布結(jié)果顯示 以更換液體 包括微泵靜推完畢 拔針最多 累計(jì)百分比為78 5 依柏拉圖二八定律 將此兩大因素列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn) 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 改善重點(diǎn)78 50 階段四目標(biāo)設(shè)定 2015 3 3 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 目標(biāo)設(shè)定 現(xiàn)況值呼叫鈴使用次數(shù)127 57次 天圈能力自評圈能力得分30 40 100 75 改善重點(diǎn)來自柏拉圖 累計(jì)百分比78 50 目標(biāo)值 現(xiàn)況值 改善值 現(xiàn)況值 現(xiàn)況值 改善重點(diǎn) 圈能力 127 57 127 57 78 50 75 47 56次 天 62 71 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 階段五解析 2015 3 4 2015 3 15 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 魚骨圖制作現(xiàn)場 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 階段六對策擬定 2015 3 16 2015 3 30 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 對策擬定評分表 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 注 全體圈員通過現(xiàn)場調(diào)查查找了各種各樣的原因 制作了要因選定表 評價(jià)方式 重要5分 一般3分 不重要1分 8個(gè)圈員 總分120分 以 80 20 原則進(jìn)行選定 96分以上被選為待解決要因 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 對策 階段七對策實(shí)施與檢討 2015 4 1 2015 5 31 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 科室內(nèi)統(tǒng)一簡化的護(hù)理記錄 2015年3月制訂 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 改善前 改善中 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 改善后 二級護(hù)士站 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 護(hù)士工作主動(dòng)性調(diào)查表 評價(jià)方式 好25分 較好15分 差5分 每位總分100分 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 階段八效果確認(rèn) 2015 6 1 2015 6 14 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 改善后 呼叫鈴聲使用次數(shù)檢查表 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 有形成果 次 天 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 改善前柏拉圖 柏拉圖比較 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 效果確認(rèn) 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 無形成果 注 由圈員10人評分 每一項(xiàng)最高5分 最低1分 總分50分 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 無形成果 拉近了團(tuán)隊(duì)成員彼此的距離 增強(qiáng)了彼此的信任感 發(fā)揮了團(tuán)隊(duì)每個(gè)人的潛能 讓自己得到鍛煉 學(xué)會(huì)如何科學(xué)的運(yùn)用QCC管理方法做好科室護(hù)理控制 增加了患者及家屬對我們護(hù)理工作的滿意度 提升了團(tuán)隊(duì)護(hù)理職業(yè)成就感 心得體會(huì) 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 階段九標(biāo)準(zhǔn)化 2015 6 15 2015 6 30 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 一 目的 為深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理 真正做到責(zé)任護(hù)士包干病人 護(hù)士臨在床邊 本科認(rèn)真落實(shí)責(zé)任護(hù)士床邊工作制 護(hù)士能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者的需求 主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題 減少呼叫鈴聲 二 適用范圍 胸心肝膽病區(qū)全體護(hù)理人員 三 說明1 責(zé)A2檢查二級護(hù)士站物資 2 參加晨間護(hù)理做好有關(guān)基礎(chǔ)護(hù)理 了解病情 3 參加集體交接班 集體交接班后由責(zé)護(hù)1 2根據(jù)病情及護(hù)理難易程度分配包干病人 4 參加包干病人的床頭交接班 帶齊各種護(hù)理體檢工具進(jìn)行重危病人的床頭交接班 做好自我介紹 5 責(zé)任護(hù)士床邊工作 與病人未發(fā)生直接關(guān)系的工作由主班 責(zé)A1護(hù)士執(zhí)行 包括新病人初步接待 液體放置等 四 注意事項(xiàng)護(hù)理記錄及各項(xiàng)治療 護(hù)理 健康教育都在床邊完成 五 附則 一 實(shí)施時(shí)間 床邊工作于2015年4月1月實(shí)施 二 修訂依據(jù) 若工作流程有所變更 則本標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)修訂 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 階段十檢討與改進(jìn) 2015 7 17 2015 7 15 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 檢討與改進(jìn) 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 標(biāo)準(zhǔn)化一效果維持 住院病人對床邊工作護(hù)理服務(wù)滿意度 靜心圈QCC活動(dòng)成果匯報(bào) 下期活動(dòng)主題 降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率 靜心圈QCC活動(dòng)