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第四章人身意外傷害保險 第一節(jié)人身意外傷害保險概述第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任第三節(jié)人身意外傷害保險金給付 練習題 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 一 人身意外傷害保險定義二 人身意外傷害保險特點三 人身意外傷害保險分類 回至目錄 一 人身 意外 傷害 保險的含義是指在保險合同有效期內 被保險人由于外來的 突發(fā)的 非本意的 非疾病的客觀意外事故造成身體的傷害 并以此為直接原因致使被保險人死亡或殘疾時 由保險人按合同規(guī)定向被保險人或受益人給付死亡保險金 殘疾保險金或醫(yī)療保險金的一種保險 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 一 傷害傷害包括 器械傷害 自然傷害 化學傷害 生物傷害和精神傷害 而構成上述傷害必須是由致害物 侵害對象 侵害事實三個要素構成 三者缺一不可 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 1 致害物致害物是直接造成傷害的物體或物質 它是導致傷害的物質基礎 沒有致害物的存在 就不可能構成傷害 人身意外傷害保險強調的致害物是外來的 即在發(fā)生傷害之前存在于被保險人身體之外的物質 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 2 侵害對象侵害對象是指遭受致害物侵害的客體 在人身意外傷害保險中是指被保險人的身體 任何傷害都必然導致被保險人身體的一個或若干個具體部位受到損傷 比如扭腳 閃腰 骨折等 否則就不構成傷害 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 3 侵害事實侵害事實是要求致害物以一定的方式破壞性地接觸 作用于被保險人身體的客觀事實 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 造成傷害的侵害方式可以概括為 碰撞 包括固定物體撞人 運動物體撞人 互撞 撞擊 包括落下物撞擊 飛來物撞擊 墜落 包括由高處墜落在平地上 由平地墜落到井 坑洞里 跌倒 淹溺 灼燙 火災 坍塌 輻射 爆炸 觸電 掩埋 傾覆 中毒 包括吸入有毒氣體 皮膚吸收有毒物質 有毒物質進入體內 接觸 包括接觸高低溫物體 接觸高低溫環(huán)境 二 意外所謂意外 是指傷害的發(fā)生是被保險人事先不能預見或無法預見的 騎自行車的人事先不知道到樓上有人跳樓自殺 也沒有想到那個人跳下來會砸在自己身上 他僅僅是路過而已 卻因突然發(fā)生的事件造成了人身傷害 我們說這種情況應當稱為意外 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 總結起來 對人身意外傷害保險中意外的理解應從三個方面去理解 如圖所示 突發(fā)的 是指事件的發(fā)生對被保險人來講 來不及預防 即指事件發(fā)生的原因和結果之間僅具有直接瞬間的關系 如爆炸 飛機失事 空中墜落物等引起的人身傷亡均屬于意外 但在生產活動中因長期接觸有毒物質而引起的職業(yè)病 如鉛中毒或矽肺 結果和原因之間不具有瞬間聯(lián)系 故不屬于意外 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 外來的 是指出現(xiàn)意外事件的原因是由被保險人身體外部的因素所引起的 如車禍 摔傷 食物中毒等只要是人體以外的因素所導致的事件均視為意外 非本意的 是指意外事件的發(fā)生非被保險人的主觀愿望 也不是被保險人所能預見的 特別是有的意外事件 盡管本人能夠預見到事件將要發(fā)生 也可以采取防范措施加以避免 但基于法律的規(guī)范或恪守職業(yè)道德不能躲避 如見義勇為等 有些事件造成的結果不一定立即顯示 即由于傷害后發(fā)生繼發(fā)癥所致 而對人體的損傷卻是外來劇烈因素所造成的 也可稱為意外事件 如空中墜物引起的內出血 當時未發(fā)現(xiàn) 但因此而致死 因此在意外傷害保險中 除了有保險期限外 還有責任期限 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 2001年4月17日 被保險人肖某因患心肌梗塞住院治療 在此之前 肖某所在單位為全體職工投保了 團體人身意外險 保額5萬 受益人為肖某之子 5月18日 肖某病情穩(wěn)定準備出院 卻因關燈瑣事與同室患者發(fā)生爭執(zhí)生氣 猝然死亡 肖某之子立即向保險人提出給付保險金 此案如何處理 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 案例 猝死不構成意外傷害 猝死是指非外因所致的突然死亡 死因源于本身內部潛在的疾病或機能障礙 法律上認為 猝死 是指一個貌似健康的人由于潛在疾病或機能障礙 于開始感到不適后24小時內發(fā)生意外的突然死亡 猝死是源于自然性疾病或身體上的機能障礙 雖具有突發(fā)性和不可預料性 但并非外來因素 所以不能構成意外傷害 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 三 人身意外傷害保險人身意外傷害保險承保的人身危險是意外傷害 但并非一切意外傷害都是保險人所能承擔和保障的 按照保險人的承保能力 可以將意外傷害劃分為一般承保的意外傷害 特約承保的意外傷害和不予承保的意外傷害三種 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 1 一般承保的意外傷害一般承保的意外傷害是在一般情況下都可以承保的意外傷害 一般承保的意外傷害主要包括以下幾點內容 必須是被保險人身體上的傷害 人身意外傷害保險的承保條件首先要求有身體傷害事實存在 而且這種傷害必須是發(fā)生在被保險人身上 必須是由外界原因 意外事故所致的傷害 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 2 特定承保的意外傷害特約承保的意外傷害是指那些理論上可以承保但保險人出于保險責任區(qū)分的考慮 承保能力的限制或償付能力的需要而一般不予承保的意外傷害危險 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 這類危險只有經(jīng)過雙方的特別約定 有時還需另加保費才準予承保 如戰(zhàn)爭引起的傷害 從事冒險活動引起的傷害 核輻射引起的傷害等等 應該指出的是 特定承保的意外傷害與一般承保的意外傷害之間并沒有絕對的界限 某些保險公司可以根據(jù)自身的技術條件 承保能力及經(jīng)營業(yè)務地區(qū)的情況 把某些一般可保意外傷害列為特定承保意外傷害 而某些曾經(jīng)因危險程度過高而被列為特約可保意外傷害的活動 因為科學技術的發(fā)展而危險程度不斷降低 從而成為了一般可保意外傷害 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 3 不承保的意外傷害不承保的意外傷害 一般是指那些因違反法律規(guī)定或違反社會公共利益的行為引發(fā)的意外傷害 這種危險保險人一般都不予受理 不承保的意外傷害大致有以下幾類 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 被保險人的自殺 故意自殘行為導致的傷害 被保險人在犯罪活動中受到的傷害 被保險人在尋釁斗毆中受的意外傷害 被保險人在酒醉 吸食或注射毒品后發(fā)生的意外傷害 一般情況下 對于不承保的意外傷害 保險公司均要以除外責任的形式在保險條款中加以明確列示 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 二 人身意外傷害保險的保障項目 1 死亡給付 2 殘疾給付派生保障項目 1 醫(yī)療費用賠付 意外傷害醫(yī)療費用保險 2 收入損失賠付 意外傷害收入損失保險 回至目錄 二 人身意外傷害保險的特點1 基本特點 具有季節(jié)性 春秋 旅游意外 夏天 游泳意外 冬天 跌滑致傷 臺風 舟船事故 保險期限短 一般不超過一年 有的只為幾天或幾個小時 人身意外傷害保險是純保障性 非儲蓄性保險的保險 具有低保費 不返本的特點 費率主要與職業(yè)有關 與被保險人年齡基本無關 即對被保險人的年齡和身體狀況沒有嚴格限制 在其他條件都相同時 保費隨被保險人的職業(yè) 工種或所從事活動的危險程度的增加而增加 通常保險公司在承保時不檢查被保險人的身體 人身意外傷害保險免體檢 可以不出具專門的保險單 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 注意 雖然人身意外傷害保險免體檢 但一般人身傷害保險中都規(guī)定 凡全部喪失勞動能力或精神病 癲痛病患者 是不能投保的 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 2 顯著特點人身意外傷害保險合同只針對的是意外事故造成的傷害或因傷害引起的殘疾或死亡 它更重視外部原因導致的身體傷害 這也是人身意外傷害保險與普通人壽保險 健康保險的區(qū)別 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 3 比例賠付特點意外傷害保險的死亡保險金按約定的保險金額給付 殘疾保險金按保險金額的一定百分比給付的 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 回至目錄 三 人身意外傷害保險的分類 一 按照所保風險分類 普通 特約 核輻射 醫(yī)療事故 1 普通意外傷害保險普通意外傷害保險又稱一般意外傷害保險或個人意外傷害保險 是指被保險人在保險有效期內 因遭受普通的一般意外傷害而致死亡 殘疾時 由保儉人給付保險金的保險 它所承保的危險是一般的意外傷害 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 它通常是一種獨立的險種 多采用以1年或不到1年為保險期的短期保險形式 根據(jù)保險雙方的約定決定保險的內容 保險金額和保險方式 在實際保險業(yè)務中 許多具體險種都屬于此類意外傷害保險 如團體人身意外傷害保險 個人平安保險等 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 2 特定意外傷害保險特定意外傷害保險是以特定原因 特定時間 特定地點為約束條件的意外傷害保險 由于 三特定 是相對于普通意外傷害保險而言的 所以特定意外傷害保險發(fā)生保險風險的機率會更大些 這也是其稱為特定意外傷害保險原因 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 特定意外傷害保險通常需要投保人與保險人特別約定 有時保險人還要求加收保險費 此類保險承保的意外傷害包括 戰(zhàn)爭所致意外傷害 由于戰(zhàn)爭致使被保險人受到意外傷害的風險太大 保險公司一般無力承保 意外傷害保險的保險費率一般是根據(jù)非戰(zhàn)爭狀態(tài) 非參戰(zhàn)人員的情況制定的 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 劇烈體育運動 危險娛樂運動所致意外傷害 被保險人在參加登山 跳傘 滑雪 江河漂流 賽車 拳擊 摔跤等劇烈體育運動或比賽時 受到人身意外傷害的概率會大大的增加 我們在參加滑雪 卡丁車等運動的時候 常常會有售票人員問 您是否加錢購買一份保險呢 其實這份保險就屬于特定意外傷害保險 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 3 核輻射造成的意外傷害核輻射造成的意外傷害的后果 在短時間內是無法確定的 而且核爆炸的范圍往往都比較大 造成的人身傷害范圍也會比較大 所以 從技術和承保能力上考慮 保險公司一般不予承保核輻射造成的意外傷害 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 4 醫(yī)療事故造成的意外傷害所謂醫(yī)療事故所致意外傷害 是指醫(yī)生誤診 藥房發(fā)錯藥 手術中事故等造成的意外傷害 由于意外傷害的保險費率是根據(jù)大多數(shù)被保險人的平均損失概率確定的 而因醫(yī)療事故導致的意外傷害風險僅是對少數(shù)人而言的 為了保險費負擔合理公平 對醫(yī)療事故造成的意外傷害 通常列為除外責任 如果經(jīng)過雙方約定 由保險公司在保單上特別約定 將醫(yī)療事故從除外責任中剔除 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 二 按照保險責任分類 一般 醫(yī)療費用 綜合 誤工 按照保險責任的不同 人身意外傷害保險可以劃分為以下四類 1 意外傷害死亡殘疾保險意外傷害死亡殘疾保險簡稱為意外傷害保險 此種保險只保障被保險人因意外傷害所致的死亡和殘疾 滿足被保險人對意外傷害的保險需求 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 其基本內容是 投保人交納保險費 被保險人在保險期限內遭受意外傷害并以此為直接原因造成死亡或殘疾 保險人按合同規(guī)定向被保險人或受益人給付保險金 它的保障項目包括 意外傷害造成的死亡和意外傷害造成的殘疾兩項 因被保險人死亡給付的保險金稱死亡保險金 因被保險人殘疾給付的保險金則稱殘疾保險金 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 2 意外傷害醫(yī)療保險意外傷害醫(yī)療保險以被保險人因遭受意外傷害 造成死亡或殘疾需要就醫(yī)治療 而發(fā)生的醫(yī)療費用支出為保險金給付條件的人身保險 意外傷害醫(yī)療保險是意外傷害保險的最基本類型 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 它的保險責任通常規(guī)定 被保險人因遭受意外傷害 且在責任期限內 因該意外傷害在醫(yī)院治療且由本人支付的治療費用的 保險人按合同規(guī)定進行醫(yī)療保險金的支付 3 綜合意外傷害保險此種保險是前兩種保險的綜合 在其保險責任中 既有被保險人因遭受意外傷害身故 或者殘疾保險金給付責任 也有因該意外傷害使被保險人在醫(yī)院治療所花費的醫(yī)療費用的醫(yī)療保險金給付責任 此類保險大多是單獨承保的 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 目前 各家經(jīng)營意外傷害保險業(yè)務的保險公司都有卡折類的綜合意外傷害保險方便廣大的客戶投保 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 4 意外傷害誤工保險意外傷害誤工保險是指被保險人因遭受意外傷害暫時喪失勞動能力而無法工作 保險人給付保險金的人身保險 它的保險責任通常規(guī)定 被保險人因遭受意外傷害造成死亡或殘疾達到一定程度 在一定時期內不能從事有勞動收入的工作時 由保險人按合同約定對被保險人或受益人給付停工保險金 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 在被保險人因意外傷害而導致收入的損失后 通過意外傷害誤工保險金的給付 以維持被保險人的穩(wěn)定收入 保障被保險人及其家人正常生活的利益 這是意外傷害誤工保險的保障目的 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 三 按投保方式不同分類按照投保方式的不同 人身意外傷害保險可劃分為個人意外傷害保險和團體意外傷害保險兩類 1 個人意外傷害保險個人意外傷害保險是投保人或被保險人個人購買的保險 其一份保單只能承保一名被保險人 即它是以個人作為保險對象的各種意外傷害保險 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 2 團體意外傷害保險團體意外傷害保險是以團體方式投保的人身意外傷害保險 其保險責任 給付方式均與個人投保的意外傷害保險相同 第一節(jié)人身意外傷害保險概述 團體意外傷害保險的保單效力與個人意外險保單有所區(qū)別 在團體保險中 被保險人一旦脫離投保的團體 保單效力對該被保險人即刻終止 投保團體可以為其辦理退保手續(xù) 而保單效力對其他被保險人依然存在 回至目錄 第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任 一 人身意外傷害保險責任的內容及特征二 保險責任的判定三 保險責任的確認 回至目錄 一 人身意外傷害保險責任的內容及特征1 人身意外傷害保險責任的內容人身意外傷害保險責任是保險單上載明危險發(fā)生時造成保險標的損失或約定的保險事故 或約定的保險期限屆滿 發(fā)生后 保險人所應承擔的保險金賠付責任 也就是保險人對被保險人承擔保險金支付責任的事項 第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任 人身意外傷害保險的保險責任項目包括死亡給付 殘疾給付 醫(yī)療費給付等 在實踐中可以只保其中的一項或幾項 2 人身意外傷害保險責任的特征人身意外傷害保險的保險責任是被保險人因遭受意外傷害而導致的殘疾或死亡 不負責因疾病所導致的殘疾或死亡 這是它與人壽保險的區(qū)別 也是它的特征 第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任 回至目錄 二 保險責任的判定人身意外傷害保險的保險責任必須有三個必要條件構成 缺一不可 第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任 被保險人遭受了意外傷害 被保險人死亡或殘疾或支付醫(yī)療費用 意外傷害必須是死亡 殘疾或醫(yī)療費用支出的直接原因或近因 一 被保險人遭受了意外傷害被保險人在責任期限內遭受了意外傷害是構成意外險的保險責任的必要條件之一 被保險人遭受的意外傷害必須是客觀事實 而不是臆想或推測的 被保險人遭受意外傷害的客觀事實必須是發(fā)生在保險期限內的 第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任 二 被保險人死亡或殘疾或支付醫(yī)療費用被保險人遭受意外傷害后導致死亡或殘疾或支付醫(yī)療費用 并且在責任期限內 是構成意外險的保險責任的必要條件之二 第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任 1 被保險人死亡一般情況下所謂的死亡都是指醫(yī)學意義上的生理死亡 即指機體生命活動和新陳代謝的終止 保險合同具有法律效力 又要受 民法通則 約束 因此在保險學中 尤其是在意外傷害險等險種中 適用法律意義上的 死亡 在法律上發(fā)生效力的死亡有兩種情況 一是生物學死亡 即心跳和呼吸永久停止 機體即進入死亡 近年提出了 腦死亡 的新概念 二是宣告死亡 即法律上設立的死亡制度 是按照法律程序推定的死亡 第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任 2 被保險人殘疾人身意外傷害殘疾是因意外傷害事故直接造成的被保險人機體損傷 遺留組織器官的缺損或功能障礙 值得注意的是 在意外險中 若被保險人雖然遭受意外傷害 但是通過治療或自身修復在180天內未遺留組織器官缺損或功能障礙 則不屬于殘疾 第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任 3 意外傷害所致死亡或殘疾或支付醫(yī)療費用應發(fā)生在責任期限之內責任期限vs保險期限保險期限是在保險合同中明確約定的保險效力起始 終止的日期 責任期限 責任期限是意外傷害保險和健康保險特有的概念 是指自被保險人遭受意外傷害之日起的一定時間期限 如90天 180天 1年 有時也稱觀察期 保險責任中有關責任期限的規(guī)定 是指被保險人在自遭受意外傷害起多長時間內造成死亡或殘廢才構成保險責任 第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任 死亡 如被保險人先受到傷害 然后導致死亡 這種以傷害為直接原因的被保險人死亡 必須發(fā)生在傷害之日起的180天之內 這種情況下 即使被保險人死亡事件超出保險期限 保險方仍應承擔死亡保險的給付 第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任 失蹤 第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任 殘廢 當被保險人遭受意外傷害后 往往需要一定時間的治療 才能確定是否造成殘廢以及造成何種程度的殘廢 被保險人在保險期限內遭受意外傷害 責任期限尚未結束 治療過程就已終結 保險方按照以確定的殘廢程度進行給付被保險人在保險期限內遭受意外傷害 責任期限結束時治療過程仍未結束 那么無論被保險人的組織殘缺或器官技能的喪失程度將來如何 應當推定責任期限結束時這一時刻 被保險人的殘廢程度是永久性的 并據(jù)以給付殘廢保險金 之后無論是被保險人的程度減輕或加重 保險人均不再承擔殘廢保險金的追償或給付 第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任 某單位為職工投保團體人身意外傷害保險 保險金額為5000元 保險期限為2003年4月29日至2004年4月28日 保險條款規(guī)定 責任期限為180天 2004年4月25日 該單位一職工上班時使用機床不慎鐵屑嵌入右眼內 即送醫(yī)院治療 2004年10月26日 責任期限結束時 尚不能確診右眼是否為永久完全失明 此時保險公司應按一目永久完全失明確定殘廢程度 并給付保險金 以后 若被保險人的視力恢復 對工作和生活無影響 保險公司也不追回保險金 反之 若被保險人右眼病情惡化導致左眼失明 保險人同意不再承擔殘廢保險金的給付 第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任 案例 被保險人在保險期限開始以前曾遭受意外傷害 卻在保險期限以內死亡 殘疾或發(fā)生醫(yī)療費用支出的 保險人不負保險責任 第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任 三 意外傷害必須是死亡 殘疾或醫(yī)療費用支出的直接原因或近因意外傷害必須是傷害的直接原因或近因 這也是構成意外險承保條件的第三個必要條件 只有當意外傷害與死亡 殘疾或醫(yī)療費用支出等保險事故存在因果關系時 才能視為屬于承保范圍 第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任 具體來講 意外傷害與傷害之間存在三種聯(lián)系 1 意外傷害是直接原因意外傷害事故直接造成被保險人死亡 殘疾或就醫(yī)治療增加額外開支 當意外傷害直接導致死亡 殘疾 受傷治療等結果時 保險人應按規(guī)定給付死亡保險金 殘疾保險金或醫(yī)療保險金 第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任 2 意外傷害是近因意外傷害雖然不是導致死亡 殘疾 就醫(yī)等的直接原因 這一結果卻是引起連串相關事件的最初原因 所謂近因 是指引起保險標的損失的直接的 最有效的 起決定作用的因素 第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任 3 意外傷害是誘因意外傷害誘發(fā)被保險人原有的疾病發(fā)作 惡化 造成被保險人死亡 殘疾或就醫(yī)治療 第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任 案例 某公司組織員工旅游 員工乘坐的大巴車在高速公路上飛速行駛時 一輛貨車突然從后面飛駛而來 后經(jīng)交警裁定 貨車為違章快速超車 公司大巴來不及避讓 兩車嚴重碰撞 公司員工張強和王成受了重傷 立即被送入附近醫(yī)院搶救 張強因顱腦受到重度損傷 且失血過多 搶救無效 于兩小時后身亡 王成在車禍中造成下身殘疾 在急救中因急性心肌梗塞 于第二天死亡 就在事發(fā)前不久 公司為全體員工購買了人身意外傷害保險 每人的保險金額為人民幣10萬元 事故發(fā)生后 公司立即就此事向保險公司報案 保險公司接到報案后立即著手調查 了解到 張強一向身體健康 而王成患心臟病多年 最后 根據(jù) 人身意外傷害保險條款 及 人身意外傷害保險傷殘給付標準 保險公司做出如下核定及給付 1 核定車禍屬意外事故 2 核定張強死亡的近因是車禍 屬保險責任 給付張強死亡保險金人民幣10萬元 3 核定王成喪失了一條大腿的近因是車禍 屬保險責任 給付王成意外傷殘保險金人民幣5萬元 4 核定王成死亡的近因是急性心肌梗塞 不屬保險責任 不予給付死亡保險金 回至目錄 三 保險責任的確認1 確定被保險人身體有無遭受外來傷害的事實2 確認被保險人所受傷害是否源自意外 第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責任 回至目錄 第三節(jié)人身意外傷害保險金的給付 一 死亡保險金的給付二 殘廢保險金的給付三 醫(yī)療保險金的給付 回至目錄 一 死亡保險金給付 一 死亡保險責任的構成在第二節(jié)保險責任的判定中我們已經(jīng)對被保險人死亡在意外傷害保險中的界定有所了解 這里不再贅述 二 死亡保險金的給付方式在確定了被保險人死亡的確構成意外傷害保險的保險責任之后 保險人就要按照保險單的規(guī)定履行死亡保險金給付的義務 在意外傷害保險合同中 要規(guī)定死亡保險金的數(shù)額或死亡保險金占保險金額的比例 例如規(guī)定被保險人因意外傷害死亡時給付保險金額100 70 50 等等 第三節(jié)人身意外傷害保險金給付 回至目錄 二 殘疾保險金的給付 一 殘疾及殘疾程度的評定標準殘疾保險金的給付比死亡保險金的給付要更為復雜 因此在處理上要十分的慎重 第三節(jié)人身意外傷害保險金給付 1 殘疾人身意外傷害保險所指的殘疾與醫(yī)學意義上的基本一致 包括兩種情況 一是人體組織的永久性殘缺 或稱缺損 如肢體斷離等 二是人體器官正常機能的永久喪失 如失去視覺 聽覺 嗅覺 語言障礙或行為障礙等 第三節(jié)人身意外傷害保險金給付 2 殘疾評定標準中國人民銀行于1998年7月14日制定了 人身保險殘疾程度與保險金給付比例表 中國保監(jiān)會下發(fā)的 關于繼續(xù)使用 人身保險殘疾程度與保險金給付比例表 的通知 保監(jiān)發(fā) 1999 237號文件 也要求 各保險公司報備的險種條款與新簽單業(yè)務條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例仍繼續(xù)按照 人身保險殘疾程度與保險金給付比例表 執(zhí)行 第三節(jié)人身意外傷害保險金給付 殘疾程度與給付比例表 第三節(jié)人身意外傷害保險金給付 第三節(jié)人身意外傷害保險金給付 第三節(jié)人身意外傷害保險金給付 二 殘疾程度的評定被保險人因意外傷害造成殘疾后 應向保險公司提供殘疾鑒定委員會或者治療醫(yī)院出具的證明材料 人身意外傷害保險殘疾保險金的數(shù)額由保險金額和殘疾程度兩個因素確定 其中 殘疾程度的確定最為關鍵 也最復雜 第三節(jié)人身意外傷害保險金給付 1 殘疾程度的評定時機一般情況下 殘疾評定應在損傷及其所致并發(fā)癥經(jīng)治療 達到臨床醫(yī)學一般原則所承認的臨床癥狀穩(wěn)定狀態(tài) 包括醫(yī)療終結和醫(yī)療依賴 后再進行 如果被保險人遭受意外傷害后 發(fā)生組織器官缺損等明顯無法復原的情況時 在損傷發(fā)生后 隨即便可以進行殘疾程度的評定工作 第三節(jié)人身意外傷害保險金給付 但如果被保險人經(jīng)過180天的治療仍未結束 而保險的責任期限已過 則無論病情如何均可評定殘疾程度 即構成所謂的推定殘疾情況 第三節(jié)人身意外傷害保險金給付 2 殘疾程度的分項評定原則 1 被保險人遭受意外傷害 如果同一器官或系統(tǒng)發(fā)生多處損傷 或者一個以上器官同時受到損傷時 應先對單項殘疾程度進行鑒定 然后根據(jù)保險合同的約定 確定應給付的保險金 第三節(jié)人身意外傷害保險金給付 2 一次事故 多處殘疾 當被保險人因同一意外傷害造成兩項以上身體殘疾時 保險人給付各對應項殘疾保險金之和 但保險金給付總額不得超過約定的保險金額 例 某被保險人在一次爆炸事故中造成一目完全永久失明 殘廢程度對應的給付比例為30 兩手拇指缺失 殘廢程度為20 假定保險金額為10 000元 保險公司賠付金額 10000 30 20 5000元 第三節(jié)人身意外傷害保險金給付 3 不同殘疾項目屬于同一手或同一足時 保險人僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金 4 保險期限內發(fā)生多次意外傷害 當被保險人在保險期限內發(fā)生多次意外傷害 只要屬于保險責任 保險人就對每次意外傷害造成的殘廢都應該給付保險金 但是累積給付的保險金不能超過總保險金額 如上例 某被保險人在保險期限內發(fā)生第一次意外傷害造成一目永久失明 保險人給付保險金3000元 后又發(fā)生第二次意外傷害使被保險人失去雙腿 給付比例100 此時保險人只需給付7000元的殘廢金即可 5 先殘后死 被保險人在保險期限內遭受多次意外而先殘后死 那么對于殘廢保險金 保險人必須按照保險金額與殘廢程度對應的給付比例計算并給付 但是死亡保險金就是合同約定的保險金額扣除曾今給付的殘廢保險金后的余額 合同履約終止 6 特別約定殘疾給付 人體各部位的殘廢對從事不同職業(yè)的人的勞動能力的影響是不同的 為了彌補殘廢程度對應的給付比例的不足 同時也為了滿足特定職業(yè)的人對自己身體某個部位的特別約定 在人身意外傷害保險中有一項特別約定 要求保險人提高對這一部位的殘疾給付比例 例如 鋼琴家為自己的十指投保 足球明星為自己的雙腿投保 歌唱家為自己的嗓子投保等 3 殘疾程度的類推 人身保險殘疾程度與保險金給付比例表 并不是對所有的殘疾都有明確的規(guī)定 所以對于在人身保險殘疾程度與保險金給付比例表中 未作規(guī)定的殘疾 如果確定其殘疾是由意外傷害造成的 可以參照最相似的項目評定殘疾等級給付殘疾保險金 第三節(jié)人身意外傷害保險金給付 4 高等級殘疾覆蓋低等級殘疾在人身保險殘疾程度與保險金給付比例表中 僅規(guī)定高等殘疾的 如果被保險人的殘疾未達到高等級殘疾的 可以評定為下一等級殘疾 第三節(jié)人身意外傷害保險金給付 三 殘疾保險金的給付在殘疾程度確定后 保險人應根據(jù) 人身保險殘疾程度與保險金給付比例表 的規(guī)定 計算應給付的殘疾保險金 計算公式為 殘疾保險金 保險金額 殘疾程度對應的給付比例 第三節(jié)人身意外傷害保險金給付 比如 某被保險人因遭受意外傷害 導致一目永久完全失明 殘廢程度為30 并且喪失一手拇指 殘廢程度為10 保險金額為1萬元 則被保險人各部位殘廢程度之和為 30 10 40 殘廢程度不超過100 應付的殘廢保險金為1萬元 40 4000元 若該被保險人由于一次意外傷害