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臂叢神經(jīng)損傷的康復(fù)一、概述 (一)應(yīng)用解剖上肢肌肉中,除斜方肌由副神經(jīng)支配,提肩胛肌主要接受來自頸叢的頸,、頸。神經(jīng)外,其他均由臂叢神經(jīng)支配。臂叢神經(jīng)由c3一c8和T1脊神經(jīng)的前根組成,可分為根、干、股、束和支、終末形成腋、橈、肌皮、正中和尺神經(jīng)。C3和c6神經(jīng)根在前斜角肌外綜合并組成上千;c7神經(jīng)根單獨(dú)組成中干;c8和T1神經(jīng)根臺(tái)并組成下干。每個(gè)神經(jīng)干又分成前后2股。上干和中干前股合并成外側(cè)束,位于腋動(dòng)脈外側(cè)。下干前股單獨(dú)組成內(nèi)側(cè)束,位于腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。上、中、下干的后股合并后組成后側(cè)柬,位于腋動(dòng)脈的后上方。約在肩胛骨喙突水平面,外側(cè)、內(nèi)側(cè)和后側(cè)神經(jīng)束發(fā)出神經(jīng)支,支配上肢肌群。外側(cè)束發(fā)出肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)外側(cè)頭;內(nèi)側(cè)束分出尺神經(jīng)和正中神經(jīng),后側(cè)束分出腋神經(jīng)和橈神經(jīng)。(二)臂叢神經(jīng)根、干、束的分支臂叢神經(jīng)在根、干、柬均有神經(jīng)分支發(fā)出,熟悉這些分支對(duì)定位診斷具有重要意義。1臂叢神經(jīng)根的分支(1)由c3和c6神經(jīng)根出椎間孔發(fā)出的支配斜角肌和頸長(zhǎng)肌肌支。(2)c3神經(jīng)根的部分纖維加入主要由c4神經(jīng)根構(gòu)成的膈神經(jīng)。(3)c3、c6和c7神經(jīng)根部分纖維組成支配前鋸肌的胸長(zhǎng)神經(jīng)(4)c5神經(jīng)根發(fā)出肩胛背神經(jīng),支配肩胛提肌和大小菱形肌。2臂叢神經(jīng)干發(fā)出的分支 (1)由上干發(fā)出的肩胛上神經(jīng)、支配岡上肌和岡下肌。 (2)由c5和c6神經(jīng)纖維支配鎖骨下肌的肌支。 3.臂叢神經(jīng)束的分支臂叢神經(jīng)束除了形成腋、橈、肌皮、正中和尺神經(jīng)外還發(fā)出4條重要神經(jīng):(1)胸前外側(cè)神經(jīng):從外側(cè)束發(fā)出,主要支配胸大肌鎖骨部。(2)胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng):從內(nèi)側(cè)束發(fā)出,主要支配胸大肌胸部和胸小肌。(3)肩胛下神經(jīng):由c3和c6神經(jīng)纖維組成,發(fā)自后側(cè)束,支配肩胛下肌和大圓肌。(4)胸背神經(jīng):有c6、c7和c8神經(jīng)纖維組成,發(fā)自后側(cè)束,支配背闊肌。4.臂叢的交感神經(jīng)纖維 當(dāng)c8和T1神經(jīng)根撕脫損傷時(shí),累及交感神經(jīng)的頸上神經(jīng)節(jié)前段,從而產(chǎn)生瞳孔縮小、服瞼下垂和眼球下陷,稱之為霍納綜合征。 (三)病因與診斷要點(diǎn) 1病因:臂叢損傷多為:牽拉傷、撞擊傷、切割或槍彈傷、擠壓傷和產(chǎn)傷。 2診斷要點(diǎn): (1)腋、肌皮、正中、橈和尺神經(jīng)中任何2條同時(shí)損傷,且不在同一平面的切割傷者,應(yīng)考慮為臂叢損傷。 (2)若胸大肌或背鬧肌出現(xiàn)麻痹者,則臂叢損傷平面在鎖骨上;若兩塊肌肉正常者,損傷平面在鎖骨下。 (3)若傷后出現(xiàn)聳肩動(dòng)作消失,斜方肌萎縮者,為c6、c7神經(jīng)根性撕脫傷(節(jié)前損傷)。出現(xiàn)霍納征陽(yáng)性征者為c8、T1根性撕脫傷。 (4)臨床檢查為感覺和運(yùn)動(dòng)功能喪失、肌電圖測(cè)不到神經(jīng)傳導(dǎo)速度者為完全性損傷。 (5)臂叢神經(jīng)損傷類型及臨床表現(xiàn)二、臨床治療原則l.閉合性損傷應(yīng)用非手術(shù)治療,以康復(fù)治療為主。觀察3個(gè)月后,若癥狀無恢復(fù)者,應(yīng)手術(shù)探查。2開放性損傷開放性臂叢神經(jīng)損傷,如刺傷切割傷應(yīng)行手術(shù)探查,爭(zhēng)取神經(jīng)縫合或神經(jīng)移植術(shù),有望于神經(jīng)早日恢復(fù)。特別是上干損傷,神經(jīng)損傷距所支配肌肉較近,效果較好。3晚期神經(jīng)損傷根據(jù)損傷情況,決定手術(shù)方案。如果神經(jīng)未斷裂,只因局部癍痕壓迫,使之變性,則宜松解瘢痕,切除局部病變組織,或行神經(jīng)移植術(shù)。4臂叢根性撕脫性損傷臨床中較多見,這類損傷多預(yù)后不良,常需神經(jīng)、肌腱移傳術(shù)。常采用的手術(shù)有: (1)肋間神經(jīng)移位:采用多根肋間神經(jīng)移位,與肌皮神經(jīng)縫接,重建屈肘功能。 (2)副神經(jīng)移位:一般采用副神經(jīng)移位到肌皮神經(jīng),第3、4、5、6肋間神經(jīng)移位到尺神經(jīng),分別恢復(fù)屈肘和屈指功能。 (3)頸神經(jīng)移位:采用頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支與麻痹神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支縫接。如用胸鎖乳突肌,提肩胛肌肌支與肌皮神經(jīng)縫接,以恢復(fù)屈肘功能;斜方肌、肩胛舌骨肌肌支與肩胛上神經(jīng)縫接,以穩(wěn)定肩關(guān)節(jié);將頸叢神經(jīng)感覺支與正中神經(jīng)縫接,以恢復(fù)手部皮膚的感覺。(4)膈神經(jīng)移位:將膈神經(jīng)移位到肌皮神經(jīng),以恢復(fù)屈肘功能。應(yīng)該注意大多數(shù)根性撕脫傷者,患側(cè)膈神經(jīng)也同時(shí)損傷,同時(shí),術(shù)前應(yīng)透視檢查膈肌運(yùn)動(dòng)情況,以確定膈肌功能是否正常 三、康復(fù)治療要點(diǎn) 臂叢損傷的康復(fù)基礎(chǔ)是盡量使殘留的功能發(fā)揮最大效益,同時(shí)應(yīng)充分利用正常部位的潛在功能。 (一)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)教育臂叢損傷是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷,對(duì)重度損傷者的治療,療效不滿意。有的患者認(rèn)為只要手術(shù)便能治愈;有的則完全絕望;有的對(duì)手術(shù)或康復(fù)抱消極態(tài)度。因此,在早期就應(yīng)該向患者,從解剖結(jié)構(gòu)上理解損傷的狀態(tài),可以選擇類似的病例作現(xiàn)身示教,使患者了解治療過程,難度和預(yù)后。開展患者之間的相互交流,在日常生活上互相幫助,心理上互相支持是很重要的。有的患者由于損傷嚴(yán)重,上肢廢用,給患者的身心造成巨大創(chuàng)傷,他們往往處于抑郁狀態(tài)??祻?fù)治療師可通過談話進(jìn)行心理疏導(dǎo),鼓勵(lì),激發(fā)生活信心,同時(shí)采用體育、娛樂、活動(dòng)等作業(yè)療法,使患者參與集體或社會(huì)活動(dòng),改變自我封閉狀態(tài),克服消極,自卑心理,增強(qiáng)康復(fù)信心。 (二)控制疼痛 臂叢神經(jīng)牽拉病人多數(shù)有燒灼性神經(jīng)痛,如果疼痛問題不及時(shí)處理,則疼痛肢體不能操練和使用。并且會(huì)加重病人精神壓抑,康復(fù)目標(biāo)很難達(dá)到。因此,首先要控制疼痛。1.矯形支具支具可以解除癱瘓肢體所引起的重要拉力,(如上肢至少有9公斤的重力)。肢體的重量會(huì)牽拉無對(duì)抗平衡的臂叢。臂叢神經(jīng)在損傷部位已經(jīng)受到牽拉,肢體的重量更使神經(jīng)拉開,因而加劇疼痛。若將手臂重量直接支具移到骨盆,就能緩解因上肢重量而產(chǎn)生的疼痛。這種支具有兩種設(shè)計(jì):前臂支具,用塑料托板往前臂,通過支撐桿,與骨盆固定帶連接;用塑料托環(huán)繞骨盆,加上能連接于前臂架上的固定器,兩者相連就能將肩一臂叢頸的重量直接移至骨盆上。 2經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(TENS)TENS治療儀刺激頻率上限接近100Hz,波寬為40500ps,單向或雙向不對(duì)稱方波,或被單方向波調(diào)制的中頻電流。治療時(shí)電極置觸發(fā)點(diǎn)、有關(guān)穴位、運(yùn)動(dòng)點(diǎn)或病灶相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段。頻率選擇多以病人感到能緩解癥狀為宜。每次治療30min,每日2次。1ENS治療時(shí),必須防止肌肉收縮,否則,不但不能使疼痛減輕,反而會(huì)加重。 3為預(yù)防因制動(dòng)引起的繼發(fā)性疼痛,以支具和患肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)生理運(yùn)動(dòng)交替進(jìn)行,或采用娛樂性作為作業(yè)療法。 (三)控制腫脹 神經(jīng)根牽拉傷,特別是下臂叢損傷易伴發(fā)交感神經(jīng)損傷,使血管緊張度減低而產(chǎn)生水腫。另外肌肉麻痹,唧筒作用小時(shí)也會(huì)加重腫脹。若腫脹長(zhǎng)時(shí)期不消退,會(huì)使腫脹液中的纖維蛋白素沉著,導(dǎo)致組織纖維化及關(guān)節(jié)、肌肉萎縮。防治措施有: 1抬高患肢。 2應(yīng)用支具及彈力繃帶。 3氣壓或夾板。 4按摩及被動(dòng),主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。 (四)防止攣縮和僵硬 為保持肌肉的張力和關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,應(yīng)適度進(jìn)行患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),主動(dòng)助動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在臂叢神經(jīng)不全損傷患者,由于拮抗肌的相應(yīng)緊張和收縮,往往引起固定性攣縮畸形,對(duì)此,主要進(jìn)行拮抗肌反方向的被動(dòng)牽伸活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)中,必須防止肌肉過度疲勞,尤其是麻痹肌肉不要過度伸展。 (五)日常生活活動(dòng)的調(diào)練 重點(diǎn)是日常生活活動(dòng)能力的獨(dú)立性訓(xùn)練和麻痹肢體的護(hù)理。對(duì)全臂叢損傷,又是利手時(shí),應(yīng)作利手轉(zhuǎn)換訓(xùn)練。多數(shù)病人需幫助的動(dòng)作是洗澡和剪指甲等,可采用輔助日常用具,指導(dǎo)病人正確使用三角巾,支具,保護(hù)患肢免受燙傷等。ADI訓(xùn)練應(yīng)隨患者需要而調(diào)整。 (六)發(fā)揮健繃肢體代償作用 一側(cè)上肢能完成全部日常生活活動(dòng)的80,所以對(duì)于重要臂叢損傷病人應(yīng)進(jìn)行健側(cè)肢體代償功能的訓(xùn)練。 (七)膈神經(jīng)移位縫接到飄皮神經(jīng)支后謝練方法 1膈神經(jīng)移位縫接到肌皮神經(jīng)支后,一般需外固定6周。 2當(dāng)外固定去除后,指導(dǎo)患者吸氣時(shí)同時(shí)屈肘為了增加訓(xùn)練效果,可讓健肢一起練習(xí)。 3當(dāng)肱二頭肌出現(xiàn)主動(dòng)收縮后,用主動(dòng)吸氣配合助動(dòng)運(yùn)動(dòng),以逐步恢復(fù)肌力。 4然后,開始訓(xùn)
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