骨關(guān)節(jié)炎的診治

1 骨關(guān)節(jié)炎的診治 2 3 骨關(guān)節(jié)炎的患病情況 我國總發(fā)生率為3 即3600萬病人 與美國發(fā)生率基本一樣 50歲50 患有OA 65歲90 的女性和80 的男性患有OA 4 OA 5 OA 6 骨關(guān)節(jié)炎 由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨退變而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞 軟骨下骨硬化或囊性變 關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生 關(guān)節(jié)囊攣縮 韌帶松弛或攣縮的慢性關(guān)節(jié)病變 7 骨關(guān)節(jié)炎 OA 是關(guān)節(jié)退行性病變通常以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀 負(fù)重時加重 可有關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)可有增生結(jié)節(jié) 活動時有摩擦感 關(guān)節(jié)功能有不同程度限制 8 據(jù)WHO統(tǒng)計(jì) 目前全球人口10 的醫(yī)療問題源于OAOA已成為老年人致殘頭號殺手致殘率高達(dá)53 骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識與防治戰(zhàn)勝疾病改善生活質(zhì)量 10 骨關(guān)節(jié)炎的病因 具體病因不明 可能的原因 年齡軟骨代謝異常創(chuàng)傷肥胖炎癥 11 1 2 3 4 12 正常 骨關(guān)節(jié)炎 13 骨關(guān)節(jié)炎的分類 原發(fā)性 手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié) 脊柱 局限性 膝髖 足跖趾關(guān)節(jié) 全身性 3個以上的關(guān)節(jié)受累 14 骨關(guān)節(jié)炎的分類 繼發(fā)性 外傷性 局部 代謝性 全身 如痛風(fēng) 骨壞死各種關(guān)節(jié)炎后遺癥 RA AS 血友病等 15 疾病特點(diǎn) 1 中老年多發(fā)2 衰老 創(chuàng)傷 炎癥 肥胖是誘因3 不累及內(nèi)臟器官 16 骨關(guān)節(jié)炎癥狀 起病緩慢關(guān)節(jié)痛 活動時加重關(guān)節(jié)僵硬 彈響或摩擦感繼發(fā)性滑膜炎或關(guān)節(jié)積液引起的腫脹關(guān)節(jié)活動受限 負(fù)重關(guān)節(jié)突然打軟關(guān)節(jié)畸形 17 骨關(guān)節(jié)炎癥狀 1 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)端疼痛 腫脹 出現(xiàn) 骨性隆起 出現(xiàn)手指疼痛 休息后緩解 如出現(xiàn)休息痛 夜間痛 病情加重 18 骨關(guān)節(jié)炎癥狀 2 膝關(guān)節(jié)疼痛 腫脹 活動時出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響 骨摩擦音 上下樓梯 蹬爬 下蹲困難 3 髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疼痛 僵硬 活動受限 穿衣 穿鞋襪困難 4 頸部及下背部疼痛 19 骨關(guān)節(jié)炎體征 局部壓痛 被動活動時關(guān)節(jié)疼痛活動時摩擦音關(guān)節(jié)肥大 積液 骨性結(jié)節(jié) 骨贅形成關(guān)節(jié)畸形 半脫位受累關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮 20 不同部位骨關(guān)節(jié)炎 手骨關(guān)節(jié)炎 疼痛 部位 結(jié)節(jié) 畸形膝骨關(guān)節(jié)炎 活動痛 骨擦音 骨贅 滑膜炎 關(guān)節(jié)積液 活動受限 21 不同部位骨關(guān)節(jié)炎 髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 隱痛 跛行 僵硬 起立困難 拖曳步態(tài)脊柱骨關(guān)節(jié)炎 疼痛和僵硬 神經(jīng)根壓迫 骨刺形成 頸椎腰椎受累多見 22 手骨關(guān)節(jié)炎 23 手骨關(guān)節(jié)炎 24 膝關(guān)節(jié)腫脹 積液 25 骨關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)檢查 血 尿常規(guī)血沉類風(fēng)濕因子血鈣 磷 生化影像學(xué) 關(guān)節(jié)X線 CT MRI關(guān)節(jié)超聲 26 X線表現(xiàn) 關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化 囊性變與腐蝕關(guān)節(jié)損毀和畸形 27 膝骨關(guān)節(jié)炎 28 手骨關(guān)節(jié)炎 29 膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn) 30 骨關(guān)節(jié)炎治療目的 減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量 31 骨關(guān)節(jié)炎治療方法 一般治療及患者教育藥物治療手術(shù)治療 骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療 科普教育參加疾病俱樂部社會組織的醫(yī)學(xué)咨詢活動電話熱線降低體重有氧操理療活動關(guān)節(jié)的鍛煉 增強(qiáng)肌力的鍛煉輔助器械彈撥髕骨糾正內(nèi)翻 外翻的矯形支具職業(yè)治療保護(hù)關(guān)節(jié) 節(jié)省能量日常生活中應(yīng)用的輔助工具 控制或減輕體重 34 運(yùn)動處方 1 加強(qiáng)全身肌肉鍛煉 關(guān)節(jié)肌肉鍛煉有利于肢體功能的維持或恢復(fù) 在沒有阻力的情況下做肌肉收縮動作和肢體的適度活動 2 做關(guān)節(jié)無須負(fù)重的運(yùn)動 游泳 散步 慢跑 理療體療 1 活動關(guān)節(jié)的鍛煉2 增強(qiáng)肌力的鍛煉3 彈撥髕骨4 保護(hù)關(guān)節(jié) 節(jié)省能量5 家庭用理療器具6 幫助病人正確應(yīng)用輔助工具 輔助工具與支具 1 手杖 拐杖2 保護(hù)器 如護(hù)膝3 步行器 開門器4 糾正內(nèi)翻 外翻畸形的矯形支具 骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療 口服非甾體抗炎藥 非選擇性 選擇性COX 2抑制劑 軟骨保護(hù)劑對乙酰氨基酚關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素 甲強(qiáng)龍透明質(zhì)酸鈉局部藥物治療中藥治療 38 非甾體抗炎藥物 原則 劑量個體化選用一種藥 漸加量 在足量2 3周后無效可更改另一種 有效后漸減不推薦兩種NSAID同時使用 因療效不增加 而副作用增加盡量選擇安全性高 性價(jià)比好的藥物 39 非甾體抗炎藥物分類 甲酸類乙酰水楊酸 阿司匹林 乙酸類吲哚美辛 消炎痛 丙酸類布洛芬 芬必得苯乙酸類英太青 扶他林昔康類美洛昔康 莫比可 莫刻林非酸類瑞力芬 尼美舒利 環(huán)氧化酶 2特異性抑制劑 西樂葆 塞來昔布 40 非甾體抗炎藥分類 41 NSAIDs類藥物 非選擇性NSAIDs抑制COX 2發(fā)揮抗炎作用抑制COX 1引發(fā)不良反應(yīng)增加胃腸道 心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并引起血小板功能障礙 花生四烯酸 COX 1 基礎(chǔ)酶 COX 2 誘導(dǎo)酶 胃腸道腎臟血小板 炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞 非選擇NSAIDs 選擇性COX 2抑制劑選擇性抑制COX 2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)減少GI不良反應(yīng) 42 胃腸道不耐受 發(fā)生率高達(dá)50 鏡下潰瘍 發(fā)生率15 25 潰瘍并發(fā)癥 每年1 2 伴有癥狀的潰瘍 潰瘍并發(fā)癥 每年2 4 傳統(tǒng)NSAIDs 雙刃劍 導(dǎo)致嚴(yán)重胃腸道損傷 43 COX 2特異性抑制劑特點(diǎn) 療效同傳統(tǒng)非甾體抗炎藥物安全性高 胃腸道副作用小無抗血小板凝集與延長出血時間的作用 無須術(shù)前停用 44 2013版AAOS骨關(guān)節(jié)炎治療指南對臨床指導(dǎo)意義重大 44 45 兩版指南中NSAIDs的治療推薦比較 在無禁忌癥的情況下 采用下列藥物之一 乙酰氨基酚 NSAIDs 進(jìn)行鎮(zhèn)痛 推薦等級 B 癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者推薦口服或局部使用NSAIDs 推薦等級 Strong 2008版AAOS指南 2013版AAOS指南 46 癥狀關(guān)節(jié)疼痛及壓痛關(guān)節(jié)腫大晨僵關(guān)節(jié)摩擦音 感 關(guān)節(jié)活動受限 炎癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 伴滑膜炎者CRP ESR升高 X線 軟骨下骨質(zhì)硬化 軟骨下囊性變及骨贅形成 痛 骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會2010 IL 1在OA發(fā)病機(jī)制中起重要作用 47 2011年發(fā)表的用藥方法臨床對比研究 StrandV etal JRheumatol 2011 1 1 10http www jrheum org content early 2011 10 28 jrheum 110636 關(guān)于塞來昔布持續(xù)與間斷服用在骨關(guān)節(jié)炎預(yù)防效果的對比研究2011年11月發(fā)布于加拿大 風(fēng)濕病學(xué)雜志 雜志影響因子 3 258 持續(xù)與間斷服用塞來昔布治療骨關(guān)節(jié)炎對比觀察 48 每例骨關(guān)節(jié)炎患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù) 42 P 0 0001 StrandV etal JRheumatol 2011 1 1 10 持續(xù)應(yīng)用塞來昔布由于抗炎顯著減少骨關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)次數(shù) 研究設(shè)計(jì) 一項(xiàng)隨機(jī)雙盲 平行分組 多中心研究 共納入858例膝 髖OA患者 隨機(jī)分為2組 431例持續(xù)應(yīng)用塞來昔布 200mg d 427例間斷應(yīng)用塞來昔布 200mg d 評估各組患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù) 研究結(jié)果 治療期間 與間斷應(yīng)用組相比 持續(xù)應(yīng)用塞來昔布組平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)顯著減少達(dá)42 48 49 持續(xù)服用與間斷服用塞來昔布安全性均良好 嚴(yán)重不良事件報(bào)告例數(shù) 持續(xù)服用組vs 間斷服用組 BMI 30患者 BMI 30患者 不良事件報(bào)告例數(shù) n 209 n 205 n 222 n 222 50 外科治療 保守治療無效 嚴(yán)重疼痛畸形 關(guān)節(jié)鏡 關(guān)節(jié)清理 游離體摘除 截骨術(shù) 關(guān)節(jié)置換 軟