2016年胸痛急診思維-規(guī)培生

急性胸痛診斷思路 概述 胸痛是一種癥狀 是常見急癥病因繁多 引起胸痛的疾病有50余種嚴重性懸殊極大 預后與疼痛程度并不總是呈平行關系 急性胸痛 如何快速 準確診斷是難點和重點與之相關的致命性疾病包括 急性冠狀動脈綜合征 ACS 肺栓塞主動脈夾層張力性氣胸等等 急性胸痛中 急性冠脈綜合征占27 4 主動脈夾層占0 1 肺栓塞占0 2 而非心源性胸痛則占到了63 5 急性胸痛的病因 非心源性胸痛 急性冠脈綜合征 夾層或肺栓塞 數(shù)據(jù)來源 2009年北京的 急診胸痛注冊研究 急性胸痛 一 急診常見胸痛的病因 二 發(fā)病機制 LOGO 肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維 支配氣管 支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等 胸痛 與即刻疼痛有關 K H 組胺 與緩慢疼痛有聯(lián)系 緩激肽和5 羥色胺 放射性疼痛 內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外 由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配 則來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達大腦皮質 除可產(chǎn)生局部疼痛外 還可出現(xiàn)相應的體表疼痛感覺 稱為放射性疼痛如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側皮膚膽絞痛放射到右肩背 LOGO 三 臨床表現(xiàn) 胸壁病變心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病其他 LOGO 3 1胸壁病變 胸壁外傷和感染 局部有紅腫熱痛 有時出現(xiàn)液波感和淤點淤斑 帶狀皰疹 常驟然起病 沿肋間神經(jīng)分布 呈粟粒至綠豆大丘疹 繼變?yōu)樗?常發(fā)生在胸部一側不越過中線 患部皮膚感覺過敏 呈刀割樣劇痛或灼痛 肋間神經(jīng)炎 胸痛呈刺痛或灼痛 沿肋間神經(jīng)分布 局部有壓痛 以脊柱旁 腋中線及胸骨旁顯著 非化膿性肋軟骨炎 Tietze病 好發(fā)于第1 4肋軟骨 局部增粗 隆起 腫脹有壓痛 青壯年多見 3 4周后可逐漸消失 LOGO 3 2心血管疾病 冠心病心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛 范圍廣泛而無明確界限 病人常用手掌指示部位向左臂內(nèi)側放射 可達腕部 小指及環(huán)指常因勞累 飽餐寒冷及情緒激動而誘發(fā)用硝酸酯制劑及休息后消失急性心肌梗死劇痛 持久的胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱 心律失常 休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高 心電圖呈進行性異常改變多無明顯誘因 硝酸酯制劑無效 LOGO 心血管疾病 二尖瓣脫垂胸痛與勞累無關 含服硝酸甘油無效 平臥位可緩解 某些病人服普萘洛爾 心得安 可緩解 體檢有二尖瓣收縮中 晚期喀喇音 可見于10 健康青年女性 伴有其他功能性癥狀 如頭暈 憂慮 過度換氣等 主動脈夾層動脈瘤本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛 向背部放射不隨呼吸及體位變化加重 病人成休克狀 但血壓仍較高 一側橈動脈搏動減弱或消失 主動脈瓣還可聞及舒張期雜音 X線檢查主動脈增寬 心臟血管彩超及增強CT可確診 LOGO 心血管疾病 其他肥厚性心肌病常有心前區(qū)疼痛 伴有心悸 乏力 暈厥 氣急等 多在勞累后發(fā)生 心電圖呈ST T改變 左室肥厚 異常Q波 超聲心動圖可確診 急性心包炎可有胸部銳痛 悶痛或壓迫感 呈持續(xù)性或間歇性 多位于心前區(qū) 背部及劍突下 放射到左肩 左頸 左前臂 體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音 法洛三聯(lián)或四聯(lián)癥 主動脈縮窄等均可發(fā)生胸痛 往往伴有相應各類疾病征象 LOGO 3 3呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎與胸膜痛纖維素性胸膜炎各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯 呈刺痛或撕裂痛 多位于胸廓下部腋中線附近 隨深呼吸加劇 可有胸膜摩擦音和摩擦感 滲出性胸膜炎隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕 自發(fā)性氣胸突然以一側劇烈胸痛而起病 并伴有呼吸困難及氣胸的體征 其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛 撕裂痛并向同側肩部放射 但部分積氣較少的病者可只覺輕微胸痛 而無明顯的呼吸困難及氣胸的體征 LOGO 呼吸系統(tǒng)疾病 肺栓塞突然發(fā)生呼吸困難 咳嗽 咯血 發(fā)紺 休克以及胸骨后疼痛等癥狀 胸痛呈刺痛 絞痛 如累及胸膜 胸痛常于吸氣時加劇 如累及隔肌 疼痛可向頸及肩部放射 重者可因突然胸痛 昏厥休克而死亡 肺炎球菌性肺炎常波及胸膜 引起胸部刺疼 疼痛隨呼吸和咳嗽而加劇 伴有畏寒發(fā)熱 咳鐵銹色痰等癥狀 LOGO 3 4其他 腹部臟器疾病潰瘍病穿孔時可引起劇烈的上腹痛 有時也可伴有下胸部疼痛 可有典型的腹部體征 亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死 可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛 疼痛向左肩背部放射 可伴有發(fā)熱 惡心嘔吐 脾腫大壓痛并伴有摩擦音 肝癌 肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛 但各病均具有其他典型表現(xiàn) 膽石癥 膽囊炎病人有時可類似心絞痛發(fā)作 但隨著膽囊切除 此癥可消失 稱為膽心綜合征 心電圖 B超等檢查有利于鑒別 LOGO 其他 食管疾病反流性食管炎 食管賁門失弛緩癥 彌漫性食管痙攣 食管裂孔疝 食管癌 食管憩室等均可引起胸痛 胸痛特點是疼痛常位于胸骨后 多在吞咽時發(fā)作或加劇 常伴有吞咽困難 X線攝片及鋇餐 纖維食管胃鏡可幫助確診 精神性胸痛表現(xiàn)多樣 易變 短暫或持續(xù) 常訴心尖部痛 自感呼吸困難 嘆氣樣呼吸 LOGO 四 診斷及鑒別診斷 LOGO 明確病因 LOGO 4 1詳細詢問病史 胸痛的部位很多疾病引起的胸痛 常有一定的部位 胸痛部位有助于病因判斷 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位 且局部多有明顯壓痛 胸膜炎所致胸痛在胸側部或胸廓前部較明顯 心絞痛常在胸骨后或心前區(qū) 胸痛的性質胸痛的性質隨多種疾病而有差異 疼痛程度有利于了解病情危急情況 如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛 心絞痛常呈壓榨性痛 并伴有壓迫感或窒息感 原發(fā)性肺癌 縱隔腫瘤可有胸部悶痛 LOGO 詳細詢問病史 胸痛的時間及影響胸痛的因素胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性 許多疾病發(fā)生胸痛的時間頗具典型特點心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā) 呈陣發(fā)性 一般持續(xù)1 5min即緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛 雖含服硝酸酯類藥物不能緩解疼痛心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇食管疾病的疼痛常于吞咽時發(fā)作或加劇 LOGO 詳細詢問病史 胸痛的伴隨癥狀許多疾病除胸痛外 常伴有其他癥狀 在診斷上具有一定價值如氣管 支氣管 胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難肺結核 肺梗死 原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血既往病史既往病史對胸痛診斷具有一定的參考價值心絞痛 心肌梗死常有高血壓 高脂血癥 動脈硬化或糖尿病等病史肺梗死常有心臟病或近期手術史等急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史 LOGO 4 2體格檢查 胸痛病人應進行全面體格檢查 特別注重心肺體檢生命體征首先應注意脈搏 呼吸 體溫 血壓等生命體征的檢查 血壓檢查應注意四肢血壓的差異 注意有無奇脈 一般狀態(tài)包括有無皮膚蒼白 出汗 有無發(fā)紺 氣逼 有無頸靜脈怒張 氣管移位對胸痛診斷也有一定意義 不應遺漏 胸部檢查對于胸壁外傷 炎癥等胸壁病變 往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷 所以應注意胸部有無皮疹 紅腫 局部壓痛等 LOGO 體格檢查 肺部體檢包括視 觸 叩 聽 有無濁音 過清音 呼吸音強弱改變 有無支氣管呼吸音 胸膜摩擦音 對呼吸系統(tǒng)疾病診斷有重要意義 心臟體檢包括心界大小 心率及心律 心音強弱 附加音 心臟雜音 心包摩擦音 可幫助心血管疾病的診斷 腹部體檢有無壓痛 反跳痛 肌緊張及莫非征等 有助于腹部疾病的鑒別 其它部位另外還應注意有無脊柱畸形 壓痛 叩擊痛等 LOGO 4 3輔助檢查 X線胸片心電圖實驗室檢查超聲檢查其他 LOGO 輔助檢查 X線胸片凡胸痛病因不清楚者常規(guī)攝胸片 對鑒別肺 縱隔 胸膜 心臟和腹腔疾患有幫助 必要時可行肺部CT平掃或MRI檢查 心電圖凡疑有心臟疾病者 都應作心電圖檢查 心電圖對心絞痛及心肌梗死有及時準確的診斷作用 實驗室檢查可行血 痰常規(guī) 血細胞沉降速度 血細胞比容等檢查 懷疑急性心肌梗死者應急查心肌酶譜 肌鈣蛋白等 LOGO 輔助檢查 超聲檢查可行胸部腫塊及胸水的B超檢查 懷疑心包積液 主動脈夾層動脈瘤者應行超聲心動圖檢查及血管數(shù)字減影或MRI檢查 其他纖維支氣管鏡 食管鏡 胃鏡等檢查有助于肺腫瘤和食管胃疾病的診斷 LOGO 急性冠狀動脈綜合征診治 急性肺血栓栓塞癥診斷及治療 定義 由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征 肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死者 肺動脈原位血栓形成 肺血栓栓塞 肺梗死 肺動脈血栓形成 概述 基本概念 流行病學情況 2004年總人口為4 544億的歐盟6國 與PE有關的死亡超過31 7萬例 其中 突發(fā)致命性PE占34 其中死前未能確診的占59 僅有7 的早期死亡病例在死亡前得以確診 PE的發(fā)生風險與年齡增加相關 40歲以上人群 每增齡10歲PE增加約1倍 我國肺栓塞防治項目對1997年 2008年全國60多家三甲醫(yī)院的PE患者進行了登記注冊研究 在16 792 182例住院患者中共有18 206例確診為PE 發(fā)生率為0 1 中國急性肺栓塞診斷與治療指南 2015 流行病學特點 肺栓塞的臨床譜很廣 從沒有或極少的臨床癥狀到急性右心衰竭所致心源性休克甚至猝死 肺栓塞是一高致殘率 高病死率 高誤診率的常見病 已成為嚴重危害患者健康和生命質量的國際性的重大醫(yī)療問題 中國急性肺栓塞診斷與治療指南 2015 臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25 30 經(jīng)治療死亡率可降至2 8 516例肺栓塞的治療轉歸 生存率復發(fā)率抗凝治療組92 16 非抗凝治療組42 55 流行病學情況 2008年歐洲指南 2014年歐洲指南 2010年中國專家共識 2015年中國專家共識 PTE的發(fā)生機理及危險因素 栓子主要來源于深層靜脈血栓 75 90 PTE的栓子來源于下肢深層靜脈血栓 DVT 但僅有10 的病人可經(jīng)問病史及檢查發(fā)現(xiàn) 有人對83例死于PTE的患者尸檢發(fā)現(xiàn)83 有下肢DVT 但僅有19 生前有下肢DVT癥狀 PTE的發(fā)生機理及危險因素 靜脈內(nèi)血栓形成有 血管內(nèi)局部損傷 血液淤滯 高凝狀態(tài) PTE的發(fā)生機理及危險因素 遺傳因素 V因子突變 S蛋白缺陷 C蛋白缺陷 抗纖維蛋白酶缺乏 抗凝血酶 缺乏等 繼發(fā)因素 手術 缺少活動 創(chuàng)傷 腫瘤 肥胖 高齡 高血脂 高血壓 腎病綜合癥 口服避孕藥 妊娠 產(chǎn)后 中風 脊髓損傷 留置中心靜脈導管 SLE 心肺疾病等 靜脈血栓栓塞的易患因素 注 OR oddsratio 相對危險度 靜脈血栓栓塞的易患因素 注 OR oddsratio 相對危險度 靜脈血栓栓塞的易患因素 注 OR oddsratio 相對危險度 概述 病理生理改變1 1 肺血流動力學改變 肺動脈高壓 肺血流受損 25 30 MPAP可略升高 肺血流受損 40 50 右心室充盈壓增加 心臟指數(shù)下降 MPAP可達40mmHg 肺血管床面積堵塞50 70 可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓 MPAP可達60mmHg 堵塞達85 可致猝死 概述 病理生理改變2 栓塞后肺泡表面活性物質減少 肺泡萎陷 順應性降低 有效通氣面積降低 右心衰致肺動脈灌注不足 部分患者通過未閉合的卵圓孔產(chǎn)生右向左分流 加重低氧血癥 1 3 2 呼吸功能改變 低氧血癥 栓塞后形成死腔樣通氣 致通氣 灌注比例失調(diào) 導致低氧血癥 低碳酸血癥和堿血癥 呼吸性 概述 病理生理改變3 右心功能不全 肺血管阻力 肺動脈壓 右心室后負荷 右室壁張力 右室擴張和功能不全 臨床特點 臨床癥狀輕重主要決定于血管堵塞的多少 發(fā)生速度和心肺功能的基礎狀態(tài) 輕者2 3個肺段 可無任何癥狀 重者15 16個肺段 可發(fā)生休克或猝死 臨床特點 咯血 10 30 提示肺梗死的癥狀 多在24小時內(nèi)發(fā)生 咳嗽 約占37 干咳或少痰 暈厥 約占13 主要原因是大塊肺栓塞 堵塞血管在50 以上 引起的腦供血不全 驚恐 發(fā)生率55 與胸痛或低氧血癥有關 呼吸困難 最常見 約占84 90 尤以活動后明顯 靜息下緩解 胸痛 約占40 70 突然發(fā)生 多與呼吸有關 呼吸時加重 常見癥狀 肺梗死三聯(lián)征 呼吸困難 胸痛 咳血不足10 的患者同時出現(xiàn) 臨床特點 臨床表現(xiàn) 體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加 超過20次 分 心率加快 超過90次 分 血壓下降及發(fā)紺 頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加 下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側大腿或小腿周徑較對側增加超過1cm 或下肢靜脈曲張 臨床表現(xiàn) 體征肺部聽診濕啰音及哮鳴音 胸腔積液陽性等 肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂 三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音 APTE致急性右心負荷加重 可出現(xiàn)肝臟增大 肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征 常規(guī)檢查 確診檢查 血氣分析心電圖D 二聚體下肢靜脈超聲 下肢靜脈血栓形成超聲心動圖 可見間接征象 肺動脈增寬 右心負荷增加 右心大 肺動脈高壓 肺動脈造影增強CTPA磁共振肺動脈造影放射性核素肺通氣灌注顯像超聲心動圖 在主肺動脈可見直接血栓征象 輔助檢查 實驗室檢查 動脈血氣分析 是診斷APTE的篩選性指標 應以患者就診時臥位 未吸氧 首次動脈血氣分析的測量值為準 特點為低氧血癥 低碳酸血癥 肺泡動脈血氧分壓差 P A a O2 增大及呼吸性堿中毒 值得注意的是 血氣分析的檢測指標不具有特異性 據(jù)統(tǒng)計 約20 確診為APTE的患者血氣分析結果正常 實驗室檢查 血漿D 二聚體 敏感度達92 100 特異度僅為40 43 血漿D 二聚體測定的主要價值在于能排除APTE D 二聚體若低于500 g L可排除APTE 高度可疑APTE的患者不主張做此檢查 因為對于該類患者 無論血漿D 二聚體檢測結果如何 都不能排除APTE 均需進行CT肺動脈造影等重要評價檢查 實驗室檢查 心電圖 對APTE的診斷無特異性 部分病例可出現(xiàn)S Q T 即 導聯(lián)S波加深 導聯(lián)出現(xiàn)Q q波及T波倒置 完全或不完全性右束支傳導阻滯 胸前導聯(lián)V1 V4 及肢體導聯(lián) aVF的ST段壓低和T波倒置 ECG示SIQIIITIIIRBBB I導 II導 III導 ECG示V1 V4導T波倒置 V1 V3 V2 V4 TV1 4倒置 類似冠狀T 實驗室檢查 超聲心動圖 直接征象能看到肺動脈近端或右心腔血栓 但陽性率低 如同時患者臨床表現(xiàn)符合PTE 可明確診斷 間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn) 如右心室壁局部運動幅度下降 右心室和 或 右心房擴大 三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常 肺動脈干增寬等 實驗室檢查 胸部X線平片 異常率約占80 肺血管紋理變細 稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影 Hampton s隆起 患側膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大 實驗室檢查 CT肺動脈造影 直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損 部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi) 軌道征 或者呈完全充盈缺損 遠端血管不顯影 間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張 中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等 實驗室檢查 CTA CT肺動脈造影是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術 敏感性為90 特異性為78 100 低?；颊呷绻鸆T結果正常 即可排除PTE 高危患者 CT肺動脈造影結果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞 則需進一步結合下肢靜脈超聲 肺通氣灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷 CTA檢查 實驗室檢查 放射性核素肺通氣灌注掃描 典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布的灌注缺損 其診斷肺栓塞的敏感性為92 特異性為87 且不受肺動脈直徑的影響 尤其在診斷亞段以下動脈血栓栓塞中具有特殊的意義 實驗室檢查 磁共振肺動脈造影 MRPA 在單次屏氣下 20秒內(nèi) 完成MRPA掃描 可確保肺動脈內(nèi)較高信號強度 直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū) 該法對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高 適用于碘造影劑過敏者 實驗室檢查 肺動脈造影 DSA 是診斷肺栓塞的 金標準 其敏感性為98 特異性為95 98 直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損 伴或不伴軌道征的血流阻斷 間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢 局部低灌注 靜脈回流延遲 在其他檢查難以肯定診斷時 如無禁忌證 應果斷進行造影檢查 實驗室檢查 下肢深靜脈檢查 90 PTE患者栓子來源于下肢DVT 70 PTE患者合并DVT 由于PTE和DVT關系密切 且下肢靜脈超聲操作簡便易行 因此下肢靜脈超聲在PTE診斷中的價值應引起臨床醫(yī)師的重視 對懷疑PTE患者應檢測有無下肢DVT形成 實驗室檢查 可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像 CUS 檢查 即通過探頭壓迫觀察等技術診斷下肢靜脈血栓形成 靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象 CUS診斷近端血栓的敏感性為90 特異性為95 可疑急性肺栓塞的診斷思路 診斷流程圖 危險因素 臨床表現(xiàn) 血漿D 二聚體 影像學檢查 診斷 Wells評分 診斷 Geneva評分 診斷流程 PE 肺栓塞a 排除新發(fā)心律失常 血容量下降 膿毒血癥后 收縮壓 90mmHg 或收縮壓下降 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b 基于住院或30天死亡率 診斷流程 伴休克或低血壓的可疑PE 診斷流程 不伴休克或低血壓的可疑PE 治療目的 急性期的治療目的 度過危險期 縮小或消除血栓 DVT PTE 緩解栓塞引起的心肺功能紊亂 防止再發(fā) 治療策略 注 肺栓塞嚴重指數(shù) pulmonaryembolismseverityindex PESI 或其簡化版本sPESI 治療策略 肺栓塞嚴重指數(shù) PESI 及其簡化版本sPESI 注 PESI分級方法 65分為I級 66 85分為 級 86 105分為 級 106 125分為IV級 125分為V級 治療 一般處理休息吸氧 面罩或鼻導管鎮(zhèn)痛解除血管痙攣 阿托品 山莨菪堿 異丙腎上腺素抗休克治療胸外心臟按壓 治療 血液動力學支持急性右心衰及其導致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因 因此 PE合并右心衰患者的支持治療極其重要 研究提示積極擴容不僅無益 反而有可能因過度機械牽張或反射機制抑制心肌收縮力而惡化右心功能 對心臟指數(shù)低 血壓正常的PE患者 給予適度的液體沖擊 500mL 有助于增加心輸出量 去甲腎上腺素通過直接正性肌力作用能改善右心室功能 同時通過刺激外周血管 受體升高體循環(huán)血壓 也能改善右心室冠狀動脈灌注 但應限于低血壓患者 多巴酚丁胺和 或多巴胺對心臟指數(shù)低 血壓正常的PE患者有益 但應掌握尺度 超過生理范圍的心臟指數(shù)可導致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進一步重新分配 從而加重通氣 血流比失調(diào) 腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點 而無體循環(huán)擴血管效應 可能對PE伴休克患者有益 左西孟旦在擴張肺動脈的同時增加右心室收縮力 有助于恢復急性PE患者的右心室 肺動脈耦聯(lián) 治療 呼吸支持PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥 低氧血癥通常在吸氧后逆轉 當給予機械通氣時 需注意盡量減少其不良的血液動力學效應 機械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓會減少靜脈回流 惡化血液動力學不穩(wěn)定PE患者的右心衰 因此 呼氣末正壓要慎用 應給予較低的潮氣量 約6mL kg去脂體重 以保持吸氣末平臺壓力 30cmH2O 治療 緊急措施 溶栓 有效率在80 以上 溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉變成纖維蛋白溶酶 迅速降解纖維蛋白 使血栓溶解 通過清除和滅活纖維蛋白原 凝血因子 及纖維蛋白溶酶原 干擾凝血功能 溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復肺組織灌注 逆轉右心衰竭 增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發(fā)率 指征 新近發(fā)生的PTE 2周 高危 中高危PTE 治療 溶栓 1 尿激酶2014年歐洲心臟病協(xié)會推薦方法為 1 負荷量4400IU kg 靜脈注射10min 隨后以4400IU kg h持續(xù)靜脈滴注12 24h 2 或者采用2h溶栓方案 300萬IU持續(xù)靜脈滴注2h我國 急性肺栓塞尿激酶溶栓 栓復欣抗凝治療多中心臨床試驗 采用的方案是UK20000IU kg 2h靜脈滴注 總有效率為86 1 無大出血發(fā)生 方案安全 有效和簡便易行 2015指南建議我國尿激酶治療急性PE的用法為 UK20000IU kg 2h靜脈滴注 治療 溶栓 2 rt PA2014年歐洲心臟病協(xié)會推薦方法為 1 100mg 2h內(nèi)靜脈給予 2 或者按0 6mg kg給藥 靜脈注射15min 目前我國大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt PA50 100mg持續(xù)靜脈滴注 無需負荷量 2010年朝陽醫(yī)院王辰教授發(fā)表了我國VTE研究組rt PA治療急性PE的臨床研究結果 共入選118例急性PE患者 其中65例采用半量 50mg 持續(xù)靜脈滴注2h 53例采用全量 100mg 持續(xù)靜脈滴注2h 結果顯示半量rt PA溶栓治療PE與全量相比有效性相似且更安全 尤其體重 65kg的患者出血事件明顯減少 關于50mg和100mg兩個劑量的療效比較 目前尚無定論 本2015指南推薦rt PA用法 50 100mg持續(xù)靜脈滴注2h 體重 65kg的患者給藥總劑量不應超過1 5mg kg 治療 溶栓 溶栓治療過程中注意事項 1 溶栓前應行常規(guī)檢查 血常規(guī) 血型 APTT 肝腎功能 動脈血氣 超聲心動圖 胸片 心電圖等作為基線資料 用以與溶栓后資料作對比以判斷溶栓療效 2 并向家屬交待病情 簽署知情同意書 3 使用尿激酶溶栓期間勿同時使用普通肝素 rt PA溶栓時是否停用普通肝素無特殊要求 輸注過程中可繼續(xù)應用 治療 溶栓 溶栓治療過程中注意事項 4 使用rt PA溶栓時 可在第一小時內(nèi)泵入50mg觀察有無不良反應 如無則在第二小時內(nèi)序貫泵入另外50mg 在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖 復查動脈血氣 嚴密觀察患者的生命體征 5 溶栓治療結束后 應每2 4h測定APTT 當其水平低于基線值的2倍 或 80秒 時 開始規(guī)范的肝素治療 常規(guī)使用普通肝素或低分子量肝素治療 1 溶栓前必須確定診斷 2 溶栓時間窗 越早溶栓效果越好 最初溶栓時間限在5天之內(nèi) 但現(xiàn)在已將溶栓時間窗延長至14天 3 慎重考慮適應癥與禁忌癥 溶栓治療注意事項 溶栓禁忌癥 絕對禁忌證 1 活動性內(nèi)出血 2 近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 溶栓禁忌癥 相對禁忌證 1 2周內(nèi)的大手術 分娩 器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺 2 2個月內(nèi)的缺血性中風 3 10天內(nèi)的胃腸道出血 4 15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷 5 1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術 6 難于控制的重度高血壓 收縮壓 180mmHg 舒張壓 110mmHg 7 近期曾行心肺復蘇 8 血小板計數(shù)低于100 109 L 9 妊娠 10 細菌性心內(nèi)膜炎 11 嚴重肝腎功能不全 12 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變 13 出血性疾病 14 動脈瘤 15 左心房血栓 16 年齡 75歲 治療 抗凝 急性PE患者推薦抗凝治療 目的在于預防早期死亡和VTE復發(fā) 治療 抗凝 對于高或中等臨床可能性PE患者 在等待診斷結果的同時應給予腸外抗凝劑 I C 腸外抗凝劑普通肝素 低分子量肝素或磺達肝癸鈉均有即刻抗凝作用 初始抗凝治療 低分子量肝素和磺達肝癸鈉優(yōu)于普通肝素 發(fā)生大出血和肝素誘導血小板減少癥 HIT 的風險也低 而普通肝素具有半衰期短 抗凝效應容易監(jiān)測 可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點 推薦用于擬直接再灌注的患者 以及嚴重腎功能不全 肌酐清除率 30mL min 或重度肥胖者 低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用 如有條件 建議使用前和使用中檢測抗凝血酶活性 如果抗凝血酶活性下降 需考慮更換抗凝藥物 治療 抗凝 普通肝素首先給予負荷劑量2000 5000IU或按80IU kg靜脈注射 維持劑量 繼之以18IU kg h持續(xù)靜脈滴注 抗凝必須充分 否則將嚴重影響療效 導致血栓復發(fā)率明顯增高 在初始24小時內(nèi)需每4 6小時測定活化的部分凝血活酶時間 APTT 1次 并根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量 每次調(diào)整劑量后3小時再測定APTT 使APTT盡快達到并維持于正常值的1 5 2 5倍 治療達到穩(wěn)定水平后 改為每日測定APTT1次 治療 抗凝 磺達肝癸鈉是選擇性Xa因子抑制劑 2 5mg皮下注射 每天1次 無需監(jiān)測 但由于其消除隨體重減輕而降低 對體重 50kg的患者慎用 嚴重腎功能不全的患者 肌酐清除率 30mL min 因其將在體內(nèi)蓄積 增加出血的風險 禁用磺達肝癸鈉 對于中度腎功能不全的患者 肌酐清除率30 50mL min 應減量50 使用 治療 抗凝 華法林華法林是一種維生素K拮抗劑 它通過抑制依賴維生素K凝血因子 的合成而發(fā)揮抗凝作用 初始通常與普通肝素 低分子量肝素或磺達肝癸鈉聯(lián)用 根據(jù)2013年 華法林抗凝治療的中國專家共識 通常不建議給予負荷劑量 推薦初始劑量為1 3mg 某些患者如老年 肝功能受損 慢性心力衰竭和出血高風險患者 初始劑量還可適當降低 為達到快速抗凝目的 華法林應與普通肝素 低分子量肝素或磺達肝癸鈉重疊應用5天以上 當INR達到目標范圍 2 0 3 0 并持續(xù)2天以上時 停用普通肝素 低分子量肝素或磺達肝癸鈉 治療 抗凝 新型口服抗凝藥物近年來大規(guī)模臨床試驗為非維生素K依賴的新型口服抗凝藥 Non vitaminK dependentneworalanticoagulants NOACs 用于PE或VTE急性期治療提供了證據(jù) 包括達比加群 利伐沙班 阿哌沙班和依度沙班 以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴重腎功能損害患者 治療 抗凝 治療時程PE患者抗凝治療的目的在于預防VTE復發(fā) 目前證據(jù)表明 1 PE患者應接受至少3個月的抗凝治療 2 6或12個月后停止抗凝治療與3個月后停止抗凝治療相比 PE復發(fā)風險相似 3 長期抗凝降低約90 的VTE復發(fā)風險 但這一獲益被每年1 以上的大出血風險所抵消 因此 抗凝治療的時程應因人而異 治療 抗凝 治療時程誘發(fā)型PEVTE可被一些暫時性或可逆性危險因素 如手術 創(chuàng)傷 制動 妊娠 口服避孕藥或激素替代治療所誘發(fā) 稱為誘發(fā)型PE 對于此類PE患者 如果暫時性危險因素已經(jīng)去除 推薦口服抗凝治療3個月 I B 治療 抗凝 治療時程無誘因PE對于首次發(fā)作的無誘因PE且出血風險低者 可考慮長期抗凝治療 a B 對于復發(fā)的無誘因DVT或PE患者 建議進行長期抗凝治療 I B 血栓形成傾向分子攜帶者 狼瘡患者 蛋白C或蛋白S缺陷者 純合型凝血因子VLeiden突變或純合型凝血酶原G20210A PTG20210A 突變者 在首次無誘因VTE發(fā)作后均需長期抗凝治療 治療 手術 外科血栓清除術1924年成功實施了第一例外科肺動脈血栓清除術 近來 包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學科綜合團隊再次將血栓清除術引入治療高危PE 選擇性的中高危PE 尤其對于溶栓禁忌或失敗的患者 在血液動力學崩潰前 多學科迅速干預并實施個體化血栓清除術 可使圍手術期的死亡率降低至6 或更低 術前溶栓增加了出血風險 但不是外科血栓清除術的絕對禁忌癥 系列結果表明 術后患者存活率 WHO功能分級和生活質量均獲得提高 治療 手術 經(jīng)皮導管介入治療介入治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓 促進右心室功能恢復 改善癥狀和存活率 對于有溶栓絕對禁忌癥的患者 介入方法包括 1 豬尾導管或球囊導管進行血栓碎裂 2 液壓導管裝置進行血栓流變?nèi)芙?3 抽吸導管進行血栓抽吸 4 血栓旋切 對于沒有溶栓禁忌癥的患者 可同時經(jīng)導管溶栓或者機械搗栓基礎上藥物溶栓 介入相關并發(fā)癥的發(fā)生率約2 包括右心室衰竭惡化導致的死亡 遠端栓塞 肺動脈穿孔并肺出血 體循環(huán)出血 心包填塞 心臟傳導阻滯或心動過緩 溶血 對比劑腎病以及穿刺并發(fā)癥 治療 手術 靜脈濾器不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器 A 在有抗凝藥物絕對禁忌癥以及接受足夠強度抗凝治療后復發(fā)的PE患者 可以選擇靜脈濾器植入 a C 永久性下腔靜脈濾器的并發(fā)癥較少導致死亡 但很常見 早期并發(fā)癥包括插入部位血栓 發(fā)生率可達到10 上腔靜脈濾器植入有導致嚴重的心包填塞的風險 晚期并發(fā)癥包括約20 的DVT復發(fā)和高達40 血栓后綜合征 無論是否應用抗凝劑及抗凝時程長短 5年后下腔靜脈堵塞的發(fā)生率約22 9年后約33 非永久性下腔靜脈濾器分為臨時性和可回收性 臨時性濾器必須在數(shù)天內(nèi)取出 而可回收性濾器可放置更長時間 植入非永久性濾器后 一旦抗凝劑可以安全使用建議盡早取出 長期留置的晚期并發(fā)癥發(fā)生率10 以上 包括濾器移位 傾斜 變形 腔靜脈穿孔 濾器斷裂 碎片栓塞以及裝置本身血栓形成 主動脈夾層診斷與治療 概述 由于主動脈內(nèi)膜破損 受到強而有力的血流沖擊 主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進入主動脈中膜 使內(nèi)膜逐步剝離 擴展 從而造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變 發(fā)病機制 典型AD 中層囊性壞死 內(nèi)膜撕裂真假 雙腔 存在交通遠段同時存在再破口 易患因素 1 遺傳性疾病 馬方綜合征最為常見65 合并2 先天性心血管畸形 先天性主動脈瓣 先天性主動脈縮窄3 高血壓 80 的主動脈夾層患者合并有高血壓Prokop等發(fā)現(xiàn) 血壓變化率 dp dtmax 愈大 主動脈夾層也就愈易發(fā)生且進展愈快 易患因素 4 特發(fā)性主動脈中層退行性變 多見于年紀較大的夾層主動脈壁中5 主動脈粥樣硬化 堵塞了動脈滋養(yǎng)血管6 主動脈炎性疾病 巨細胞動脈炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡6 損傷 醫(yī)源性損傷如心血管介入檢查和治療 心臟手術 IABP 外傷7 妊娠 在40歲前發(fā)病的女性中 50 發(fā)生于孕期 尤其是在懷孕6 9個月間 血流動力學變化引起 病理分型 分類方法對受累主動脈的部位及范圍進行定義DeBakey法的 型 1965 Stanford法 和 型 1970Daily更簡捷 根據(jù)病程分類 DeBakey分型 型夾層起自升主動脈 累及主動脈弓或以遠 型夾層僅累及升主動脈 型夾層起自降主動脈 并向遠端擴展 罕有逆行累及主動脈弓 Stanford分型 Stanford 和 型 型不論起源 所有累及升主動脈的夾層為 型 型未累及升主動脈的夾層為 型 病程分類 急性期起病2周以內(nèi)為急性期亞急性期主動脈夾層2周 2月以內(nèi)慢性期起病超過2月為慢性期未經(jīng)治療的AD患者 發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1 半數(shù)以上一周內(nèi)死亡 約70 1月內(nèi)死亡 約90 一年內(nèi)死亡 可見該病為心血管疾病中致命的急診之一 特點 疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀 臨床表現(xiàn) 多樣性 復雜性 易漏診 易誤診 臨床表現(xiàn) 胸前區(qū)疼痛 升主動脈夾層 頜 頸 前胸疼痛 主動脈弓夾層 胸降主動脈夾層 肩胛區(qū)和背部疼痛 腹主動脈夾層 腰背部疼痛 常見的首發(fā)癥狀 見于90 的患者 刀割樣或撕裂樣 硝酸甘油無效疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn) 大汗恐懼 惡心 嘔吐 同時可有暈厥 臨床表現(xiàn) 患者因劇痛而有休克外貌 四肢皮膚濕冷 焦慮不安 大汗淋漓 面色蒼白 心率加速 脈搏快而細弱 呼吸急促 但血壓常不低或者增高 不少患者原有高血壓 起病后劇痛使血壓更增高 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 夾層累及供應腦 脊髓的動脈引起血液供應不足時 可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 如 神志不清 定向力障礙 偏癱 昏迷 肢體麻木 反射異常 視力與大小便障礙等 臨床表現(xiàn) 由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄可出現(xiàn)腰痛 嚴重的腎血管性高血壓 腎衰竭 破入胸腔引起胸腔積血 多見于左側 胸悶氣急 較少出現(xiàn)上呼吸道阻塞 聲嘶 甚至呼衰 臨床表現(xiàn) 造成猝死的常見原因 心包填塞70 夾層破裂冠狀動脈壓閉 撕裂導致的急性心梗肝腎功能衰竭腸壞死 腹膜炎 診斷要點 高血壓突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 鎮(zhèn)痛劑不能緩解疼痛伴休克征 而血壓反而升高或正?；蛏越档投唐趦?nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全和 或 二尖瓣關閉不全的體征 可伴有心力衰竭突發(fā)急腹癥 神經(jīng)系統(tǒng)障礙 急性腎衰竭或急性心包填塞等胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則確診有賴于影像學診斷技術 影像學診斷 常規(guī)的實驗室檢查對 的診斷幫助不大 胸部平片僅有輔助診斷價值目前可用于此的診斷方法包括CT血管造影 CTA 磁共振 MRA 經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖 UCG 血管內(nèi)超聲主動脈造影術 主動脈造影 突出優(yōu)點是確診 首要 準確 可靠的診斷方法 早期報道其敏感性和特異性為88 和95 缺點屬于有創(chuàng)性檢查 有潛在危險性 且準備及操作費時 已少用于急診 CTA