ALI與新生兒ARDS

急性肺損傷與新生兒ARDS 一 ALI ARDS定義 診斷 病理生理與病理解剖二 新生兒肺出血?dú)v史回顧 發(fā)病機(jī)制的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)三 足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 的臨床病因 診斷 X線表現(xiàn) 治療與預(yù)后 1992 1994年國(guó)家自然科學(xué)課題 新生兒休克 研究過程中 休克 呼吸衰謁 肺出血 死亡 休克肺 ARDS 1994年美歐ARDS專題研討會(huì)提出了ALI ARDS的新概念 ALI ARDS 肺出血三者關(guān)系 背景 第一部分 急性肺損傷 AcuteLungInjury ALI 與急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 1 是一個(gè)以肺部炎癥 inflammation 和肺毛細(xì)血管通透性增加綜合引起的肺水腫性肺損傷 不能用左心衰竭來解釋 但可復(fù)合存在 2 常在原發(fā)病起病后7天內(nèi)發(fā)生 敗血癥 創(chuàng)傷 誤吸 吸入胃內(nèi)容物 毒性氣體和毒性液體 原發(fā)性肺炎是其最多見的病因 3 起病急驟 表現(xiàn)呼吸衰竭 以單純給氧難以糾正的低氧血癥和胸片雙肺彌漫性浸潤(rùn)為特征 重癥ALI就是急性呼吸窘迫綜合征 ARDS ALI定義 1 急性起病 表現(xiàn)呼吸困難和青紫 2 PaO2 FiO2 40kPa 300mmHg 3 胸片示雙肺彌漫性浸潤(rùn)4 肺動(dòng)脈楔壓 Paw 2 4Kpa 18mmHg 或無左房壓升高的臨床依據(jù) ARDS的診斷PaO2 FiO2 26 7Kpa 200mmHg 其它同ALI ALI的診斷 ARDS是一臨床診斷名詞 其特點(diǎn)為 急性進(jìn)行性呼吸困難 頑固性低氧血癥 雙肺順應(yīng)性降低 胸片示雙肺彌漫性浸潤(rùn) ARDS的病理生理改變是ALI這是一連續(xù)的病理過程 ARDS只是這一病理過程最嚴(yán)重結(jié)局 即ARDS是ALI最后 最嚴(yán)重的一個(gè)階段 所有ARDS患者都有ALI 但并非所有具有ALI的病理改變的患者者會(huì)發(fā)展至ARDS ARDS和ALI的關(guān)系 一 中性粒細(xì)胞 PMN 在肺內(nèi)積聚和活化釋放出大量活性氧和蛋白酶 是引起肺泡 毛細(xì)血管膜損傷的主要機(jī)制之一 肺損傷時(shí) 支氣管肺泡灌洗液內(nèi)中性粒細(xì)胞比例增加 二 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 的損傷作用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)肺組織內(nèi)TNF IL 1 IL 8 血小板活化因子 PAF 氧自由基和各種蛋白酶均增加 ALI的病理生理 一 三 肺泡表面活性物質(zhì) PS 損害1 型肺泡上皮細(xì)胞受損電鏡 細(xì)胞腫脹 板層體排空 出現(xiàn)空泡 局灶性肺泡膜破壞 基底膜裸露 型肺泡上皮細(xì)胞崩解 肺泡表面活性物質(zhì)大量脫落 ALI的病理生理 二 2 肺泡表面活性物質(zhì)的異常改變 總量及組成改變 總磷脂 鞘磷脂 S 卵磷脂 L L S比值 結(jié)合蛋白 代謝改變 磷脂酰肌醇 磷脂酰甘油 功能改變 PS功能異常 發(fā)生于量變之前 ALI的病理生理 三 四 出凝血機(jī)制障礙 肺內(nèi)DIC VWF增加電鏡 可見血小板纖維蛋白栓子 纖維蛋白元降解產(chǎn)物散片 提示有肺內(nèi)微血栓 DIC 成因 肺內(nèi)PMN積聚 蛋白分解酶破壞粘性蛋白 補(bǔ)體激活凝血系統(tǒng) 各種體液因子使血小板聚集 第八因子相關(guān)抗原 VWF 在毛細(xì)血管內(nèi)皮受損時(shí)大量釋放入血 促進(jìn)凝血 并使血管通透性增加 ALI的病理生理 四 1 血小板 白細(xì)胞 紅細(xì)胞在肺毛細(xì)血管內(nèi)形成微小團(tuán)塊 2 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹變性 3 肺泡上皮細(xì)胞變性和壞死 顆粒細(xì)胞增生 4 肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)水腫和出血 5 肺泡萎縮 肺不張和肺透明膜形成 6 支氣管肺炎 7 肺間質(zhì) 肺泡管和呼吸性細(xì)支氣管纖維化 ALI病理形態(tài)學(xué)變化 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)血液內(nèi)CH50 C5a PMN 血小板 1 直接作用 補(bǔ)體激活終未產(chǎn)物沉著于細(xì)胞膜上 直接損傷血管內(nèi)皮 促使血漿漏滲及水腫形成 2 C5a的趨化作用 補(bǔ)體激活 產(chǎn)生C5a 趨化PMN聚積于肺 在微血管內(nèi)淤滯形成肺微栓 組織損傷 血漿RBC外漏 3 形成免疫復(fù)合物 C5a PMN MQ 抗原抗體 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明 在ALI時(shí) 損傷區(qū)局部血流減少 原因 缺氧引起肺血管收縮 水腫 袖套樣壓迫作用 局部小血管栓塞 ALI是否發(fā)生與肺血流量無關(guān) 肺血流量增加在肺水腫形成和發(fā)展過程中起重要作用 肺泡表面張力 肺泡萎縮 肺間質(zhì)靜水壓 血管內(nèi)外靜水壓差 左心衰竭 左房壓力 血管內(nèi)靜水壓 血管內(nèi)外靜水壓差 ALI 肺血流量 肺水腫 第二部分足月新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床診斷與治療 國(guó)內(nèi) 全部為死后病理分析報(bào)告1989 上海兒童醫(yī)院黃中新生兒急性呼吸窘迫綜合征2000 江蘇楊曉路 郭俊良足月新生兒肺透明膜病臨床病理分析2000 王善華等選擇性剖宮產(chǎn)新生兒死于肺透明膜病 一 歷史回顧 1989 Faix等首次報(bào)道足月新生兒呼吸窘迫綜合征11例報(bào)告 回顧性調(diào)查1984 1987需用呼吸機(jī)治療的足月兒11 296 3 7 可診斷為ARDS 診斷條件如下 1 有宮內(nèi)窘迫或初生窒息 2 胸片表現(xiàn)雙肺彌漫浸潤(rùn)影 透亮度減低 3 需用呼吸機(jī)治療至少48小時(shí) 4 FiO2 0 5 至少12小時(shí) 5 除外其它病因 國(guó)外 歷史回顧 1990 1994年P(guān)fenninger Carvalho Gortner等分別報(bào)告了 足月新生兒成人呼吸窘迫綜合征的臨床 統(tǒng)計(jì)發(fā)生率 占所有需要機(jī)械通氣新生兒的1 2 1995年第7版 Avery sDiserasesoftheNewborn 提出 足月兒窒息后繼發(fā)性呼吸窘迫綜合征足月兒剖宮產(chǎn)后呼吸窘迫綜合征23屆國(guó)際兒科會(huì)議 北京 只有一個(gè)講座 介紹新生兒ARDS 歷史回顧 2 選擇條件 急性起病 2h 2d內(nèi) 均為足月新生兒 有呼吸困難和青紫 頭罩吸氧不能糾正低氧血癥 PaO2 FiO2 200mmHg 胸片表現(xiàn)雙肺彌漫性浸潤(rùn)或普遍透亮度減低 均曾用呼吸機(jī)治療 除外先心病 心衰 氣胸和肺出血 深圳市寶安區(qū)婦幼保健院1998年6月至2005年9月共收治NRDS 例 其中18例為足月兒 可診斷為ARDS 占NRDS的4 31 占機(jī)械通氣患兒的 窒息 中山市博愛醫(yī)院 年 月至 年 月需機(jī)械通氣的足月新生兒 例 符合 診斷的 例發(fā)病率 窒息 三 胸片表現(xiàn)1 雙肺野普遍密度增高 心臟及膈肌輪廓不清 呈 白肺 4例2 雙肺透亮度降低 呈磨玻璃樣 伴支氣管充氣征 1例3 雙肺野大片狀浸潤(rùn)影 3例4 雙肺紋理增多 增粗 模糊 可見彌漫片小片狀浸潤(rùn)影 伴代償性肺氣腫 2例 ARDS胸片與早產(chǎn)兒HMD比較 1 早期出現(xiàn)肺透亮度降低同時(shí) 可見代償性肺氣腫征象 2 早期看不到細(xì)顆粒網(wǎng)狀影 表現(xiàn)為肺紋理增粗 模糊和小片狀浸潤(rùn)影 3 病變發(fā)展極期胸片可呈 白肺 但肺臟容積不減少 故肋間不變窄 4 支氣管充氣征較早產(chǎn)兒HMD胸片所見支氣管充氣影粗 5 胸片表現(xiàn)變化快 機(jī)械通氣數(shù)小時(shí)后 肺透亮度可明顯改善 肺浸潤(rùn)影也可短期內(nèi)變成 白肺 1 據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道足月新生兒ARDS最多見于窒息兒和剖宮產(chǎn)兒 2 此類嬰兒若出生后出現(xiàn)呼吸困難 呻吟 青紫 頭罩吸氧不能糾正低氧血癥 PaO2 FiO2 200mmHg 便應(yīng)考慮ARDS 3 早期 及時(shí) 動(dòng)態(tài)的X線胸片檢查是診斷ARDS最重要手段 4 NICU必須有床邊攝片條件 新生兒科和放射科醫(yī)師必須對(duì)足月新生兒ARDS的X線胸片表現(xiàn)特點(diǎn)充分認(rèn)識(shí) 5 必須除外先心病 左心功能不良和肺氣漏 應(yīng)注意MAS可合并ARDS ARDS若不及時(shí)處理可轉(zhuǎn)為肺出血 四 診斷要點(diǎn) 1 有圍產(chǎn)期窒息或具備可引起ARDS的原發(fā)病 2 臨床表現(xiàn)呼吸困難 青紫 用一般供氧難以糾正 3 PaO2 FiO2 200mmHg 4 胸片表現(xiàn) 白肺 或彌漫性浸潤(rùn)影 5 不能用心臟病和呼吸系統(tǒng)其它疾病解釋 五 診斷指標(biāo) 六 機(jī)械通氣治療用呼吸機(jī)指征 頭罩供氧 FiO20 4 0 5 青紫不改善 SaO2 85 PaO2 50mmHg用呼吸機(jī)前動(dòng)脈血?dú)?10例 PH7 21 0 15PaO237 6 7 48mmHgPaCO256 4 24 2mmHgPA aO249 5 7 51mmHgPaO2 FiO2102 4 35 5mmHg 10例ARDS呼吸機(jī)參數(shù)初調(diào)值和最高值 1 用壓力限制型通氣方式2 限制FiO2至 0 63 限制PIP 采用允許性高碳酸血病策略 PaCO245 60mmHg 4 用PEEP調(diào)節(jié)MAP 使達(dá)到最佳肺容量 ARDS的機(jī)械通氣策略 1 機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用多巴胺 多巴酚丁胺保護(hù)心功能2 給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)3 嚴(yán)格限制液體入量 80ml kg d 4 應(yīng)用靜脈注射人血丙種球蛋白5 外源性表面活性物質(zhì)6 皮質(zhì)激素 其它治療 1 治療越早開始越好 要做到早期診斷 早