NCCN-非小細胞肺癌指南解讀.ppt

2015 2016年肺癌NCCN指南部分解讀贛州市腫瘤醫(yī)院放療二科李為之 NCCN證據(jù)類型 1類證據(jù)高級別證據(jù) NCCN一致結(jié)論2A類證據(jù)較高級別證據(jù) NCCN一致結(jié)論2B類證據(jù)較低級別證據(jù) NCCN普通結(jié)論 有分歧意見 3類證據(jù)有臨床證據(jù) NCCN討論有較大分歧 NSCLC2014 2015指南更新 治療前評估局部病變局部治療高危患者局部治療后輔以全身治療 目前尚無靶向藥物證據(jù) 全身病變系統(tǒng)性化療 不同狀態(tài)下的藥物選擇 包括靶向藥物 適當?shù)木植恐委?肺癌篩查 高危人群推薦低劑量CT low doseCT LDCT 篩查TheNationalLungScreeningTrial NLST 將高危人群 30包 年 年齡55至74歲 隨機分為胸片每年一次篩查或LDCT每年一次篩查LDCT使人群肺癌特異性死亡率降低20 總死亡率降低7 LDCT的應用可降低肺癌總體死亡率 更多早期病例得以檢出LDCT篩查的缺點高危人群有更多機會合并肺內(nèi)結(jié)節(jié) 而其中大多數(shù)為良性病變整體效能偏低 性價比偏低NEnglJMed 2011Aug4 365 5 395 409 治療前評估 10mm非實性或部分實性結(jié)節(jié) 體積增大 改為 體積增大或?qū)嵭圆糠煮w積增大 治療前評估 2 初始評估 支持治療 改為 綜合姑息治療 治療前評估 3 多發(fā)肺腫瘤 體積雖小 但明顯增大或FDG代謝明顯升高者 應考慮予以處理 治療后隨訪 治療后腫瘤達到完全緩解的I IV患者 頭2年每6 12個月一次體檢及胸部CT 以后每年一次 2A證據(jù) 控煙教育 藥物管理PET或腦部MRI不作為常規(guī)檢查項目 LungCancer NSCLC7 StageII 31 StageIII24 StageI38 StageIV I期NSCLC 手術(shù)仍然是首選 I期NSCLC的5年生存率臨床分期IA 61 病理分期IA 67 臨床分期IB 38 病理分期IB 57 常規(guī)放療 生存率約為根治性手術(shù)的 SABR 未來的手術(shù)替代治療 輔助化療 必須有選擇地進行 I期NSCLC 手術(shù)仍然是首選 不能手術(shù)的IA患者 根治性放療包括立體定向放療 SABR 不能手術(shù)的I期肺癌SABR結(jié)果 RTOG0236 北美第一個采用SABR治療早期肺癌的臨床試驗入組外周型NSCLC 5cm N0 RTOG0236 II期臨床試驗 入組55例患者中位隨訪時間34 4個月 4 8 49 9個月 44例T1 11例T23年原發(fā)腫瘤局控率97 6 3年DFS48 3 3年OS55 8 7例患者發(fā)生3度毒性 12 7 2例4度毒性 3 6 其中以肋骨骨折及胸壁皮膚損傷發(fā)生率最高 RTOG0236 特別注意中央型病變 6例可能與治療相關(guān)的死亡4例細菌性肺炎 1例心包滲出 1例大出血距支氣管樹2cm禁飛區(qū) No Fly Zone 局部控制與生物效應 BED nd 1 d 60Gy 3次的BED 180cGy Onishi etal JThorOnc 2007 I期NSCLC術(shù)后輔助治療 R0切除術(shù)后 完整切除無殘留 不需要輔助放療R1切除術(shù)后 鏡下殘留 首選再手術(shù) 可考慮放化療 序貫或同期 2B R2切除術(shù)后 肉眼殘留 首選再手術(shù) 可考慮同期放化療 2B R0切除術(shù)后的具有高危因素的IB期 術(shù)后化療 2A證據(jù) 低分化腫瘤 包括低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 腫瘤 4cm脈管侵犯 臟層胸膜侵犯楔形切除 不完全的淋巴結(jié)分期 Nx II期NSCLC 手術(shù)仍然是首選 若手術(shù)有禁忌可選擇根治性放化療目前報道的數(shù)據(jù)很少R0手術(shù)的患者IIA T2b N0 高?；颊咻o助化療IIA T1 T2a N1 輔助化療IIB T2bN1 T3N0 輔助化療R1切除術(shù)后首選再手術(shù)加術(shù)后化療可考慮放化療 序貫或同期 R2切除術(shù)后首選再手術(shù)加術(shù)后化療可考慮同期放化療 IIIA期患者的治療 多學科綜合模式 原則 爭取腫瘤初治后完全緩解 即盡量切除T3N1 手術(shù) 輔助化療T1 2 T3 N2 術(shù)前化療 放化療 手術(shù) 術(shù)后輔助化療 放療T4N0 1 術(shù)前同期放化療 手術(shù)R0切除后 觀察 化療總共4個療程R1切除后 再切除 化療或放化療 序貫或同期 R2切除后 再切除 化療或同期放化療不可切除者根治性同期放化療 IIIB期NSCLC 根治性同期放化療 1990年之前標準放療方案為6000cGy 6周RTOG73 01結(jié)果 3年生存率有提高 5年生存率僅5 需要尋找其他方法以提高療效Perezetal Cancer1980 45 2744 2753 局部晚期NSCLC放化療 26 27 多個薈萃分析結(jié)果提示放化療聯(lián)合使用較單純放療能使患者得到有顯著差異的生存獲益何為放化療的最合理搭配 META分析結(jié)果 28 29 30 31 32 33 對于不能手術(shù)的NSCLC患者放療加化療比不加化療要好同期化療比序貫化療要好2014年NCCN指南泰素 卡鉑同期化療為2A類證據(jù) 2013年為2B 臨床試驗結(jié)果證實 34 同期放化療藥物方案選擇 同期放化療是標準方案要不要加誘導化療 要不要加鞏固化療 對一般狀態(tài)好的晚期患者 36 37 38 39 40 誘導化療不能為局部晚期NSCLC患者帶來生存獲益鞏固化療不能為局部晚期NSCLC患者帶來生存獲益 現(xiàn)有臨床試驗結(jié)果提示 41 RTOG9311是第一個關(guān)于NSCLC放療靶區(qū)研究的臨床試驗179例患者進入研究14例出現(xiàn)野外復發(fā)12例出現(xiàn)野內(nèi)復發(fā)2例同時出現(xiàn)野內(nèi)及野外復發(fā)9 16 179 出現(xiàn)野外縱膈復發(fā) 是否需要預防照射 42 43 不做預防照射并未降低療效 野外復發(fā)略高只對陽性病灶進行照射有助于提高照射劑量 降低毒性 進而提高遠期生存率最好按PET CT結(jié)果進行GTV勾畫誘導化療能在一定程度上縮小腫瘤體積 為劑量提升創(chuàng)造條件 臨床試驗結(jié)果提示 44 存在量效關(guān)系 45 3DCRTVS IMRT局控比較 MDANDERSON1999至2006年共496例局晚期NSCLC治療方式 化療聯(lián)合3DCRT 318例化療聯(lián)合4DCT IMRT 91例兩組中位放療劑量 63Gy 46 Liaoetal IJROBP2009 患者一般情況列表 47 OutcomeandTRPofIMRTvs 3DCRT 3DCRT IMRT IMRT IMRT 3DCRT 3DCRT Liaoetal IJROBP2009 局控率 轉(zhuǎn)移率 生存率 RTOG0617 研究設(shè)計 主要終點 OS高劑量vs 標準劑量RT西妥昔單抗vs 無西妥昔單抗期望總生存期從對照組的17 1個月延長到研究組的24個月 BradleyJD etal 2013ASCOAbstract7501 化療 卡鉑 紫杉醇 主要入組條件 新診斷不可切除IIIA B期NSCLC存在N2 N3疾病的患者如果無法檢測到原發(fā)腫瘤也可入組無鎖骨上或?qū)?cè)肺門淋巴結(jié)腫大PS0 1年齡 18歲FEV1 1 2L 秒或 50 的預測值正常肝腎骨髓功能簽署書面知情同意 BradleyJD etal 2013ASCOAbstract7501 與治療相關(guān)的不良事件 BradleyJD etal 2013ASCOAbstract7501 食管炎 BradleyJD etal 2013ASCOAbstract7501 研究結(jié)果 OS和PFS BradleyJD etal 2013ASCOAbstract7501 os PFS 研究結(jié)果 局部失敗率和遠處失敗率 BradleyJD etal 2013ASCOAbstract7501 局部失敗率 遠處失敗率 多變量COX模型 BradleyJD etal 2013ASCOAbstract7501 RTOG0617的結(jié)論與推想 高劑量放療組的死亡風險比標準劑量組高56 食管炎發(fā)生率更高 21 vs 7 為何更高劑量沒有帶來生存或局部控制的獲益 允許采用精度較差的技術(shù) 3DCRT IMRT的實施是一個復雜的過程心臟受到高劑量照射的體積及食管炎發(fā)生率與生存相關(guān) 提示治療毒性增加可能是導致最終結(jié)果的重要因素GTV 腫瘤體積 較大 同時采用3DCRT技術(shù)或不恰當?shù)腎MRT技術(shù)以提高劑量 可能與毒性增加相關(guān) BradleyJD etal 2013ASCOAbstract7501 根據(jù)正常組織耐受限制進行的III期NSCLC同期放化療的放療劑量遞增研究 II期 放療計劃設(shè)計 4DCT 平均肺劑量 19Gy 脊髓劑量 54Gy 臂叢劑量 66Gy放療劑量55 69Gy 頭45Gy按1 5GyBID給予 然后改2Gy每天一次中位OS24個月點評 放療計劃設(shè)計有待商酌 劑量遞增需以保護正常器官為基礎(chǔ) 同期放化療是局部晚期NSCLC的標準治療模式泰素 卡鉑為同期化療2A證據(jù)在現(xiàn)有藥物組合下 誘導化療及鞏固化療聯(lián)合同步放化療并未能提高患者長期生存高劑量與精確放療能提高局控并轉(zhuǎn)化為生存時間的延長 但必須注意治療毒性的控制 小結(jié) 59 IV期及晚期NSCLC 突變患者 強調(diào)標本的獲取及組織 基因分型二線治療時再次活檢EGFR ALK基因狀態(tài)應盡可能明確TKI藥物應作為IV期EGFR突變患者的一線治療目前尚無證據(jù)在可手術(shù)患者中作為一線使用Afatinib可作為一線使用化療期間發(fā)現(xiàn)突變 應中止化療改用TKICrizotinib作為IV期ALK突變患者的一線治療轉(zhuǎn)移灶處理 腦 骨轉(zhuǎn)移 無癥狀 繼續(xù)服藥并觀察有癥狀 視腫瘤范圍行腦部放療 脈沖式TKI治療腦膜轉(zhuǎn)移 IV期及晚期NSCLC野生型 腺癌 IV期及晚期NSCLC野生型 鱗癌 小細胞肺癌 目前的治療常規(guī) 局限期小細胞肺癌 Limited stagedSCLC 同期化療 放射治療以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療 4 6周期胸部放療 在第1或第2個療程化療開始時加入對于早期患者 手術(shù)也是一種選擇 但無確切臨床證據(jù)全腦預防性放療 ProphylacticCranialIrradiation PCI 同期化療及胸部治療結(jié)束后 對治療有效的患者 目前的治療常規(guī) 廣泛期小細胞肺癌 Extensive stagedSCLC 以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療 4 至6 個療程全腦預防性放療 ProphylacticCranialIrradiation PCI 對化療有效的患者胸部放療 僅一項III期臨床試驗提示可改善OS Jeremic1999 小細胞肺癌2013 2014指南更新 治療前評估PET CT不能明確病變 骨 性質(zhì)時 應補充X片或MRI局限期病變定義AJCC 第7版 I III期 任何T 任何N M0 剔除不能達到根治劑量的T3及T4期廣泛期病變定義AJCC 第7版 IV期 任何T 任何N M1a b 不能達到根治劑量的T3及T4期預防性全腦照射不適于PS評分低或有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者 是否可以手術(shù) 局限期放療范圍及劑量問題 是否需要預防照射多個研究表明 IFRT后單純淋巴結(jié)復發(fā)比例低 0 11 大部分 5 尤其在以PET CT為依據(jù)勾畫靶區(qū)時 1 7 3 最近的前瞻性臨床研究已經(jīng)不再做ENI劑量45Gy 30f BID優(yōu)于