急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法ppt課件

急診科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 急診科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性解除焦慮 恐懼減少不良刺激 減輕生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛 不適降低代謝速率 減少氧耗更好的配合治療恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律 實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療之前 盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛 焦慮和躁動的誘因?qū)τ诤喜⑻弁匆蛩氐牟∪?在實施鎮(zhèn)靜之前 應(yīng)首先給予鎮(zhèn)痛治療評分方法語言評分法 VRS 視覺模擬法 VAS 數(shù)字評分法 NRS 面部表情評分法 FPS 疼痛治療 藥物治療阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體抗炎藥 NSAIDS 局麻藥非藥物治療心理治療物理治療 阿片類鎮(zhèn)痛藥 臨床中應(yīng)用的阿片類藥物多為相對選擇 受體激動藥 阿片類藥物的副作用 引起呼吸抑制 血壓下降和胃腸蠕動減弱 在老年人尤其明顯 阿片類藥誘導(dǎo)的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察 在一些病人還可引起幻覺 加重煩躁 常用阿片類 嗎啡治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓 在肝 腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重 哌替啶 體內(nèi)代謝產(chǎn)物 去甲哌替啶易蓄積 產(chǎn)生神經(jīng)毒性 CNS癥狀 煩躁 焦慮 癲癇發(fā)作 腎臟功能不良的患者會減緩藥物清除加重其毒性反應(yīng)反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化 阿片類鎮(zhèn)痛藥 芬太尼人工合成強效鎮(zhèn)痛藥 特點 對心血管功能影響小 能抑制氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng) 禁忌癥 支氣管哮喘 呼吸抑制 對本品特別敏感的病人以及重癥肌無力病人禁用 禁止與單胺氧化酶抑制劑 如苯乙肼 帕吉林等 合用 用法 肌內(nèi)注射 靜脈注射 靜脈滴注 硬膜外間隙注射 不良反應(yīng) 與嗎啡類似 但較輕 與 2受體結(jié)合力弱 注意事項 靜脈注射可引起胸壁肌肉強直 肌松藥 特點 u阿片受體高選擇性激動劑 鎮(zhèn)痛強于芬太尼 嗎啡數(shù)倍 比芬太尼強10倍 作用時間長2倍 小劑量有一定的催眠作用 協(xié)同鎮(zhèn)靜催眠作用 安全范圍更大治療指數(shù)大于25000 血液動力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu) 呼吸抑制比例小于芬太尼 用藥方式靈活 用法 0 2 0 3 g kg 恒速維持0 2 g kg hr 單次追加5 10 g 不良反應(yīng) 惡心嘔吐瘙癢等不良反應(yīng)少 舒芬太尼 阿片類鎮(zhèn)痛藥 地佐辛 激動 拮抗混合劑 總的原則 應(yīng)考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異 為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人 鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡 對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人 可考慮選擇芬太尼或舒芬太尼急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼 舒芬太尼 持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法 但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量 以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的 非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 曲馬多臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1 10治療劑量不抑制呼吸 大劑量則可使呼吸頻率減慢 但程度較嗎啡輕 可用于老年人主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥 NSAIDs 通過非選擇性 競爭性抑制炎癥級聯(lián)反應(yīng)中的關(guān)鍵酶 環(huán)氧化酶 COX 提供止痛作用 對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛 它和阿片類聯(lián)合使用時有協(xié)同作用 可減少阿片類藥物的用量 具體用量方法 鎮(zhèn)靜 減輕焦慮的方法 保持病人舒適提供充分鎮(zhèn)痛完善環(huán)境使用鎮(zhèn)靜藥物 躁動 引起焦慮的原因均可導(dǎo)致躁動某些藥物副作用 休克 低氧血癥 低血糖 酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng) 機械通氣不同步等也是常見原因 1 充分祛除可逆誘因的前提下 躁動病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療 躁動的處理 鎮(zhèn)靜治療 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng) 輔助治療病人的緊張焦慮及躁動 提高病人對機械通氣 各種ICU日常診療操作的耐受能力 使病人獲得良好睡眠等目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚 苯二氮卓類藥物 是較理想的鎮(zhèn)靜 催眠藥物 產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠 抗焦慮和順行性遺忘作用其本身無鎮(zhèn)痛作用 但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用個體差異較大 老年病人 肝腎功能受損者藥物清除減慢 肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝負荷劑量可引起血壓下降 尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人反復(fù)或長時間使用可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生有可能引起反常的精神作用 用藥過程中應(yīng)經(jīng)常評估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長 咪達唑侖 作用強度是地西泮的2 3倍 起效快 持續(xù)時間短 清醒相對較快 適用于治療急性躁動病人但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制 血壓下降 低血容量病人尤著 持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用咪達唑侖長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長 腎衰病人尤為明顯 部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象丙泊酚 西米替丁 紅霉素和其他細胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率 勞拉西泮 氯羥安定 是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物 由于其起效較慢 半衰期長 故不適于治療急性躁動優(yōu)點是對血壓 心率和外周阻力無明顯影響 對呼吸無抑制作用缺點是易于在體內(nèi)蓄積 蘇醒慢 其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死 代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài) 地西泮 安定 抗焦慮和抗驚厥作用 作用與劑量相關(guān) 依給藥途徑而異大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降靜脈注射可引起注射部位疼痛安定單次給藥有起效快 蘇醒快的特點可用于急性躁動病人的治療反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長 氟馬西尼 苯二氮卓類藥物的競爭性拮抗劑不建議在長期苯二氮卓類藥物治療后常規(guī)使用氟馬西尼等苯二氮卓類藥物拮抗劑 因為即使0 5mg氟馬西尼也具有引起戒斷癥狀 增加心肌氧耗的危險 丙泊酚 異丙酚 特點是起效快 作用時間短 撤藥后迅速清醒 且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性 鎮(zhèn)靜深度容易控制亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用 丙泊酚 異丙酚 單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降 心動過緩 對血壓的影響與劑量相關(guān) 尤見于心臟儲備功能差 低血容量的病人使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛 因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式部分病人長期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥 丙泊酚 異丙酚 肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學(xué)參數(shù)影響不明顯丙泊酚的溶劑為乳化脂肪 提供熱卡1 1卡 毫升 長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥2 丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率因此更適宜于ICU病人應(yīng)用 老年人丙泊酚用量應(yīng)減少因乳化脂肪易被污染 故配制和輸注時應(yīng)注意無菌操作 單次藥物輸注時間不宜超過12小時 丙泊酚 異丙酚 丙泊酚具有減少腦血流 降低顱內(nèi)壓 降低腦氧代謝率的作用用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP 顱內(nèi)壓 的升高而且丙泊酚半衰期短 停藥后清醒快 可利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估有直接擴張支氣管平滑肌的作用 短期 3天 鎮(zhèn)靜 丙泊酚與咪達唑侖產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似丙泊酚停藥后清醒快 拔管時間明顯早于咪唑安定 但未能縮短病人在ICU的停留時間勞拉西泮起效慢 清除時間長 易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜 長期 3天 鎮(zhèn)靜 與咪唑安定相比 丙泊酚蘇醒更快 拔管更早在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓 而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制 用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘勞拉西泮長期應(yīng)用的蘇醒時間更有可預(yù)測性 且鎮(zhèn)靜滿意率較高 鎮(zhèn)靜劑的選擇方案 鎮(zhèn)靜劑的選擇方案 鎮(zhèn)靜劑的選擇方案 鎮(zhèn)靜劑的選擇方案 鎮(zhèn)靜劑的選擇方案 停藥 大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周 可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為 躁動 睡眠障礙 肌肉痙攣 肌陣攣 注意力不集中 經(jīng)常打哈欠 焦慮 躁動 震顫 惡心 嘔吐 出汗 流涕 聲光敏感性增加 感覺異常 譫妄和癲癇發(fā)作為防止戒斷癥狀 停藥不應(yīng)快速中斷 而是有計劃地逐漸減量 推薦 對急性躁動病人可以使用咪達唑侖 安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜 可選擇丙泊酚短期的鎮(zhèn)靜可選用咪達唑侖或丙泊酚長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚 應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平 并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中對接受鎮(zhèn)靜治療的病人 應(yīng)提倡實施每日喚醒計劃鎮(zhèn)靜藥長期 7天 或大劑量使用后 停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn) 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會 右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見 2013 選擇性 2受體激動劑 右美托咪定 能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用 具有一定的鎮(zhèn)痛作用 減少阿片類用量易喚醒 保持良好定向力 譫妄發(fā)生率低于咪達唑侖和丙泊酚無呼吸抑制作用 FDA批準可用于非插管患者的鎮(zhèn)靜及拔管后持續(xù)鎮(zhèn)靜 呼吸機撤離前不需停藥 右美托咪定可能引起口咽部肌張力下降 非氣管插管患者可能出現(xiàn)氣道梗阻 故在使用過程中需注意監(jiān)測換氣功能及血氧飽和度等呼吸狀態(tài) 持續(xù)輸注時對血流動力學(xué)影響小 可有低血壓和心動過緩 但停藥后不會產(chǎn)生心血管系統(tǒng)的反彈效應(yīng) 臨床常見不良反應(yīng) 暫時性高血壓主要發(fā)生在給負荷劑量期間通常不需要治療降低負荷輸注速度即可 Dex慎用于 高齡病人低血容量傳導(dǎo)障礙肝腎功能不全糖尿病或慢性高血壓使用血管擴張藥物或抑制心肌收縮力藥物小兒和孕婦 缺乏研究資料 藥效和藥代參數(shù) 起效時間抗高血壓和鎮(zhèn)痛30min達峰時間60 90min作用時間2 5 4h生物利用度肌注 73 蛋白結(jié)合94 代謝肝酶P450葡萄糖醛酸排泄尿 95 大便 4 分布半衰期5min消除半衰期2 5h 規(guī)格 2ml 200 g 按右美托咪定計 包裝 西林瓶包裝 5瓶 盒 藥物配制 使用前以0 9 的氯化鈉注射液稀釋負荷量和維持量均使用4 g ml濃度實際操作 Dex1支 2mL 48mlNS輕輕搖勻 安裝注射泵上使用 藥物用法 負荷量 1 g kgiv10min維持量 0 2 0 7 g kg hr使用輸注泵 不要推注 滴定至藥效肝腎功能不全適當減量 舉例 如50kg患者 維持量 0 2 0 7 g kg觀察患者如達到0 6 g kg h時 鎮(zhèn)靜已達到臨床要求 此劑量即