護(hù)理核心制度及指引.doc

護(hù)理核心制度及指引 目錄 一、護(hù)理查對制度 一、醫(yī)囑查對制度 1、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。 2、電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，由責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。 3、需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)，必須寫明日期、時(shí)間及簽名，并由另外一人核對。 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。 4、臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。 5、搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行。 搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名，安瓿留于搶救后再次核對。 6、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。 二、服藥、注射、輸液查對制度 1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。 三查擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 七對對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。 過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。 3、備藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。 4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。 使用毒、麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)藥xx438號文件）。 護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時(shí)交回藥房；給多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。 同時(shí)，護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。 5、發(fā)藥、注射時(shí)，患者如提出疑問，應(yīng)及時(shí)檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。 6、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量并留下安瓿，經(jīng)另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。 7、嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。 三、手術(shù)患者查對制度 1、手術(shù)室與病區(qū)間交接患者時(shí)，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，主動邀請患者參與與確認(rèn)。 手術(shù)室護(hù)士要與病房責(zé)任護(hù)士或組長一起，根據(jù)“術(shù)前準(zhǔn)備單”查對患者術(shù)前準(zhǔn)備落實(shí)情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識，術(shù)前用藥、輸血前8項(xiàng)結(jié)果、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT，X片）。 評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。 2、手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。 患者體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。 3、手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護(hù)士）手術(shù)前要根據(jù)“手術(shù)安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報(bào)告等。 在麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫停”程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)巡回護(hù)士在執(zhí)行最后核對程序后，方可開始實(shí)施麻醉、手術(shù)。 4、洗手護(hù)士打開無菌包時(shí)，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)土即時(shí)在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。 術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。 5、手術(shù)切除的活檢組織標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。 四、輸血查對制度依據(jù)衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，制定抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。 輸血查對制度通過“輸血安全護(hù)理單”組織實(shí)施。 1、抽血交叉配血查對制度 （1）認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型驗(yàn)單，患者科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號。 （2）抽血時(shí)要有2名護(hù)士（只有一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。 （3）抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號）、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。 （4）血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。 （5）抽血時(shí)若對驗(yàn)單與患者身份有疑問，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對，不能在錯(cuò)誤化驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。 2、取血查對制度到血庫取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。 3、輸血查對制度 （1）輸血前患者查對須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報(bào)告單是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。 （2）輸血前用物查對檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。 檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。 血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過長。 （3）輸血時(shí)，由2名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。 （4）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外的血袋。 輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應(yīng)。 （5）完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑、患者床號、姓名、血型、配血報(bào)告單，血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。 將輸血安全護(hù)理單（交叉配血報(bào)告單）附在病歷中，并將血袋送回血庫至少保存一天。 醫(yī)囑查對指引醫(yī)生開出醫(yī)囑電腦班錄入醫(yī)囑打印治療單等按單執(zhí)行醫(yī)囑，簽名執(zhí)行護(hù)士處理醫(yī)囑，并簽名電腦班與執(zhí)行護(hù)士雙人查對醫(yī)囑注護(hù)長每周參加總查對醫(yī)囑2次；科室每日總查對1次。 服藥、注射、輸液查對指引打印醫(yī)囑單雙人核對醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單，雙簽備藥備藥前查藥品質(zhì)量水劑、片劑有無變質(zhì)安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動輸液袋有無漏水藥液有無渾濁和絮狀物過期藥品、有效期和批號不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用備藥后雙人核對給藥給藥前認(rèn)真詢問有無過敏史、家族史等給藥時(shí)雙人床邊核對有疑問及時(shí)檢查，核對無誤方可執(zhí)行給藥后做好觀察、記錄輸液瓶加藥后瓶簽上簽姓名、滴速雙人核對，共同在配藥單上簽名輸液掛瓶者與穿刺者核對輸血查對指引交叉配血認(rèn)真核對交叉配血單、患者血型單、患者科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號備管，在試管上標(biāo)示科室、床號、患者姓名在試管上貼條形碼，再次核對科室、床號、患者姓名同化驗(yàn)單一并送血庫進(jìn)行交叉配血取血認(rèn)真核對血袋上姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血量及血液有效期、外觀核對無誤的血袋放入已鋪無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回，勿振蕩、勿加溫輸血輸血前雙人查對交叉配血報(bào)告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量供血者的姓名、編號、血型與交叉配血結(jié)果血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報(bào)告單是否相符輸血前用物查對查袋血的采血日期、血袋有無外滲、外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血查輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)輸血查對雙人攜病歷及交叉配血單到患者床旁，共同核對患者床號，詢問患者姓名、血型，查看床頭卡輸血前、后生理鹽水靜脈沖管，輸血期間密切巡視觀察醫(yī)囑、患者床號、姓名、血型、配血報(bào)告單輸血后再次查對血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期確認(rèn)無誤后簽名，填寫輸血安全護(hù)理單，血袋送回血庫至少保存1天2名護(hù)士同時(shí)到患者床旁，一人抽血一人核對填寫輸血卡 二、護(hù)理交接班制度 1、交接班制度是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證。 2、各班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。 3、交班前，組長和當(dāng)班責(zé)任護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄，重點(diǎn)巡視危重患者和新入患者，在交班時(shí)安排好護(hù)理工作。 4、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車、麻醉藥品等）。 對患者情況和病情觀察、護(hù)理要交接清楚。 5、上一班責(zé)任護(hù)士必須在交班前盡量完成本班的各項(xiàng)護(hù)理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。 遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。 6、早交班的方式可以是在護(hù)士之間進(jìn)行，也可以是全病區(qū)醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班。 醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班時(shí)，由夜班護(hù)士報(bào)告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取，之后由護(hù)士長或組長帶領(lǐng)A班和N班護(hù)士共同完成床邊交接班。 床邊交接班要避免走過場。 7、其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。 8、交接班內(nèi)容包括 （1）患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態(tài)。 （2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。 （3）查看重點(diǎn)患者，如新入、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。 （4）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。 （5）交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求，檢查各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。 9、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問。 接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 10、責(zé)任護(hù)士或組長填寫“病房護(hù)理交接班日志”。 “病房護(hù)理交接班日志”的書寫應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出。 護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、簡明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。 進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí)，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。 護(hù)理早交班工作指引科主任、護(hù)士長講評，傳達(dá)通知、布置當(dāng)日工作或應(yīng)注意事項(xiàng)等【注交接班指引目的是為了規(guī)范交接班流程，避免遺漏，保證交接班質(zhì)量。 】交班者交班準(zhǔn)備交班查房接班者護(hù)士長提前20分鐘做交班準(zhǔn)備重點(diǎn)巡視危重、手術(shù)和新入院患者，在交班時(shí)安排好護(hù)理工作處理好用過的物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備書寫好交班記錄，并做到心中有數(shù)，要求盡量脫稿交班檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護(hù)理記錄提前15分鐘到科室閱讀交班記錄，重點(diǎn)閱讀危重患者、手術(shù)和新入院患者的護(hù)理記錄檢查貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)提前15分鐘到科室檢查值班護(hù)士工作完成情況重點(diǎn)檢查手術(shù)、危重患者醫(yī)囑執(zhí)行及護(hù)理記錄情況有病情變化的患者（如發(fā)熱、血壓異常等）有特殊情況的患者（如欠費(fèi)、外出等）有精神、行為異常、自殺傾向等患者的病情變化及心理狀態(tài)新入院、危重患者、搶救患者、特護(hù)、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理病人總數(shù)，出院、新入院人數(shù)，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)患者的重點(diǎn)病情、主要治療、護(hù)理措施及效果今日擇期手術(shù)的患者、一級護(hù)理的患者交班者補(bǔ)充交班值班醫(yī)生狀態(tài)等，并簽全名。 新入院及轉(zhuǎn)入、危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后3天、分娩后、一級、特殊檢查治療用藥、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基重點(diǎn)內(nèi)容礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況及行為異常及自殺傾向等病人。 護(hù)理床邊交接班指引措施、睡眠、禁/進(jìn)食、術(shù)前準(zhǔn)備情況及術(shù)后敷料是否潔凈、全身各管順序從上至下，頭枕部、耳后、骶尾部、會陰、內(nèi)外踝，足后跟。 新入院/轉(zhuǎn)入姓名、初步診斷、入科原因、入科全身情況及各種處理、處理后病情、睡眠、進(jìn)食、是否留取標(biāo)本等。 危重患者生命體征及病情、治療護(hù)理措施、睡眠、進(jìn)食、全身各管道是否通暢、全身皮膚有無破損等。 手術(shù)前后患者手術(shù)的名稱及時(shí)間、麻醉方式、及患者的生命體征及病情、治療護(hù)理道是否通暢、全身皮膚有無破損、有無排氣排尿等。 分娩后患者分娩的時(shí)間及方式、患者的生命體征及病情、治療護(hù)理措施睡眠、進(jìn)食、全身各管道是否通暢、有無排尿、惡露、哺乳及新生兒情況等。 特殊檢查治療用藥性質(zhì)。 病情特殊變化患者的病情、治療護(hù)理措施及注意事項(xiàng)等。 皮膚、會陰部情況等。 長期臥床及大小便失禁患者留置管道患者檢查管道是否通暢固定、管口、管道有無感染、引流液的顏色、量、行為異常及自殺傾向的患者患者是否在位、精神及心理狀況等。 管道交接原則皮膚交接原則順序?yàn)閺纳现料?，從無菌到有菌。 主要檢查管道的插入深度，是否固定通暢，引流液顏色、量及性質(zhì)等。 注意檢查口腔粘膜，皮膚皺褶處，骨突易受壓部位等。 內(nèi)容原則特殊檢查治療前的準(zhǔn)備完成情況，治療或用藥后有何不適及注意事項(xiàng)。 病床靠墻進(jìn)入病房依次交班者、護(hù)士長、接班者、其他護(hù)士站位患者右側(cè)交班者患者左側(cè)護(hù)士長、接班者周邊及床尾其他護(hù)士病床居中依次交班者、護(hù)士長、接班者、其他護(hù)士【注交接班指引目的是為了規(guī)范交接班流程，避免遺漏，站位可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和變換。 】護(hù)理交班志的書寫指引目的交班志書寫指引是為了規(guī)范交班志的書寫，避免交接書寫遺漏和不清晰。 書寫要求 1、交班志由A、P、N班組長在交班前書寫。 2、一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。 3、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、字跡清晰、重點(diǎn)突出，無濫用簡化字。 4、體現(xiàn)病區(qū)的整體護(hù)理情況，對本病區(qū)患者動態(tài)的記錄以及對重點(diǎn)交接班內(nèi)容、提請下一班護(hù)理人員特別關(guān)注的事項(xiàng)的說明。 5、每班書寫完畢，在表格下相應(yīng)的位置簽名。 準(zhǔn)確填寫交班日期患者總數(shù)、請假外出、特、一級護(hù)理數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)等護(hù)理內(nèi)容病室動態(tài)未完成輸液患者、翻身防壓瘡護(hù)理、動靜脈置管護(hù)理、鼻飼、吸氧、留置引流管護(hù)理等交班內(nèi)容交班者在本班簽名處簽名出院/轉(zhuǎn)出病人死亡病人新入院/轉(zhuǎn)入危重/搶救患者大手術(shù)前/后特、一級護(hù)理特殊檢查處理有行為異常、自殺傾向特殊病情變化交接簽名床號、姓名、診斷、入院時(shí)間、需下班特別注意的床號、姓名、診斷、治療效果、離院/轉(zhuǎn)出時(shí)間床號、姓名、診斷、簡要搶救經(jīng)過及死亡紅筆標(biāo)識類別紅筆標(biāo)識類別床號、姓名、診斷、特殊處理、需下班特別注意的紅筆標(biāo)識類別床號、姓名、診斷、手術(shù)/回房時(shí)間、需特別注意紅筆標(biāo)識類別床號、姓名、診斷、需下班特別注意的紅筆標(biāo)識類別床號、姓名、診斷、需下班特別注意的床號、姓名、診斷、需下班特別注意的紅筆標(biāo)識類別床號、姓名、診斷、特殊病情變化、需下班特別注意的問題接班者在交班者簽名后簽名 三、分級護(hù)理制度分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理，級別分為特級護(hù)理及 一、 二、三級護(hù)理，并做出標(biāo)記特級護(hù)理紅色、一級護(hù)理為橙色、二級護(hù)理為綠色、三級護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記。 特級護(hù)理（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理 1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； 2、重癥監(jiān)護(hù)患者； 3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； 6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； 7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 （二）護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作內(nèi)容 1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； 2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量； 4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 5、保持患者的舒適和功能體位； 6、實(shí)施床旁交接班。 一級護(hù)理（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理 1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 （二）護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作內(nèi)容 1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 二級護(hù)理（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理 1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 2、生活部分自理的患者。 （二）護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作內(nèi)容 1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 5、提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)。 三級護(hù)理（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理 1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 （二）護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作內(nèi)容 1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。 分級護(hù)理流程指引適應(yīng)對象病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 護(hù)理內(nèi)容患者商情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。 嚴(yán)密觀察適應(yīng)對象病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 護(hù)理內(nèi)容每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 適應(yīng)對象病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。 護(hù)理內(nèi)容巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)。 每2小時(shí)適應(yīng)對象生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 護(hù)理內(nèi)容每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 醫(yī)生開出醫(yī)囑根據(jù)醫(yī)囑分級別護(hù)理特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑按交接班指引做好交接班 四、醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度 一、醫(yī)囑執(zhí)行制度 1、醫(yī)囑必須由在我院擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。 醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。 2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。 如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。 3、病區(qū)護(hù)士電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，交管床的責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。 4、在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，以防差錯(cuò)和事故發(fā)生。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度。 5、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。 因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。 搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。 6、病區(qū)每天所有患者的醫(yī)囑必須統(tǒng)一總核對一次。 方法是電腦打印出全病區(qū)所有患者當(dāng)日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當(dāng)班組長和另一位責(zé)任護(hù)士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進(jìn)行一次總核對。 對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。 7、病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實(shí)施一人一日一單制。 醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項(xiàng)保存。 二、護(hù)囑執(zhí)行制度 1、護(hù)囑是高級責(zé)任護(hù)士、組長或護(hù)士長為幫助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者病情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。 護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護(hù)理行為。 2、護(hù)囑必須由高級責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制訂。 高級責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書寫在護(hù)囑執(zhí)行單上，護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時(shí)下達(dá)和調(diào)整。 護(hù)囑下達(dá)前，要評估患者的病情和需要。 3、護(hù)囑由高級責(zé)任護(hù)士、（初級）責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。 下級護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)囑，不得擅自更改。 如發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向上一級護(hù)士提出，明確后方可執(zhí)行。 護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在“護(hù)囑執(zhí)行單”上簽全名。 4、上一級護(hù)士，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時(shí)更改或調(diào)整護(hù)囑。 5、護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。 遇?？谱o(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)囑有不一致時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護(hù)囑。 注特級護(hù)理為紅色；一級護(hù)理為橙色；二級護(hù)理為綠色；三級護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記。 6、護(hù)囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護(hù)士完成護(hù)理工作為原則，以確保護(hù)理工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。 醫(yī)囑執(zhí)行指引醫(yī)生開出醫(yī)囑打印醫(yī)囑執(zhí)行單雙人核對醫(yī)囑，確認(rèn)無誤責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格雙人查對制度及時(shí)記錄，簽名在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽姓名、時(shí)間口頭醫(yī)囑一般不執(zhí)行搶救危重病人時(shí)大聲復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤注科室每日總查對醫(yī)囑1次；醫(yī)囑執(zhí)行單科室保存。 護(hù)長每周參加總查對2次。 五、護(hù)理查房制度 一、護(hù)理業(yè)務(wù)查房參照醫(yī)師三級查房制度，上級護(hù)土對下級護(hù)士護(hù)理患者的情況進(jìn)行護(hù)理查房。 1、護(hù)理查房主要對象新收危重患者、手術(shù)患者、住院期間患者發(fā)生病情變化口頭書面通知病重病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的患者、院外帶人期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊叩?。 2、護(hù)理查房的目的 （1）解決臨床護(hù)理工作中的問題，不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)土的專業(yè)能力，保持護(hù)理工作的連續(xù)性。 （2）通過護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機(jī)制，讓護(hù)士學(xué)習(xí)、運(yùn)用臨床?？浦R和技術(shù)。 （3）護(hù)理查房也是一個(gè)建立臨床護(hù)土分層級管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。 3、具體方法和步驟 （1）護(hù)士長、護(hù)理組長或高責(zé)護(hù)士每天在一個(gè)相對固定的時(shí)間組織對上述患者進(jìn)行查房。 （2）初級責(zé)任護(hù)士將分管患者的護(hù)理措施及實(shí)施效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報(bào)。 （3）上級護(hù)土根據(jù)患者的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或指示，由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士XXX查房”等，并根據(jù)上級護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。 對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識和新技術(shù)，可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。 （4）查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級責(zé)任護(hù)士向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會診的申請。 （5）查房后上級護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)。 （6）護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。 二、護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房在護(hù)理行政管理人員之間開展，由護(hù)理部主任組織。 1、行政查房目的提高護(hù)士長的行政管理能力，改善護(hù)理工作管理質(zhì)量。 2、行政查房內(nèi)容 （1）對照護(hù)理工作管理規(guī)范和廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展中期評估的目標(biāo)、任務(wù)和要求，組織落實(shí)。 （2）抓好“病房護(hù)理管理模式”的調(diào)整，護(hù)理部主任持續(xù)地跟進(jìn)臨床護(hù)土分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理模式的實(shí)施。 （3）依法執(zhí)業(yè)見臨床護(hù)理文書規(guī)范第四章第三節(jié)“護(hù)理文書評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)暫行”的第一部分。 （4）運(yùn)用五常法督促護(hù)士站、治療室、急救柜車、藥柜麻醉藥柜、無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理。 （5）病區(qū)環(huán)境的管理。 （6）核心工作制度的落實(shí)情況。 （7）護(hù)士的崗位培訓(xùn)和專業(yè)能力培養(yǎng)。 （8）臨床護(hù)理質(zhì)量和文書的持續(xù)改進(jìn)。 3、行政查房的方法和步驟。 （1）護(hù)理部主任行政查房由護(hù)理部主任主持，護(hù)士長、護(hù)理部干事參加，每月12次以上，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。 （2）護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長崗位職責(zé)落實(shí)情況。 （3）護(hù)土長交叉行政查房由護(hù)理部主持，每月1次，有重點(diǎn)地交叉檢查各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。 （4）本病區(qū)護(hù)士長行政查房每周1次。 三、護(hù)理教學(xué)查房 1、臨床護(hù)理技能查房觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等。 通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護(hù)土均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。 優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實(shí)施方法等，起到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。 2、典型護(hù)理案例查房由病區(qū)的高級責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織護(hù)理教學(xué)活動。 選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。 運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)土掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，在教與學(xué)的過程中達(dá)到規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。 3、臨床護(hù)理教學(xué)查房由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)生參加。 重點(diǎn)是護(hù)理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。 圍繞實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，按照護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范，每月進(jìn)行1-2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點(diǎn)評、病例討論等。 三級護(hù)理查房規(guī)范指引根據(jù)護(hù)理工作管理規(guī)范及上級部門要求，護(hù)理部制定三級護(hù)理查房規(guī)范指引，具體如下 一、目的 1、充分發(fā)揮護(hù)理專家的指導(dǎo)作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決臨床現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題。 2、形成以護(hù)士-責(zé)任護(hù)士-護(hù)士長（護(hù)理組長或主管護(hù)師以上）的三級質(zhì)量保證體系。 3、以病人為中心，應(yīng)用護(hù)理程序?yàn)椴∪丝祻?fù)提供最佳途徑。 二、三級護(hù)理查房的意義 1、整合護(hù)理團(tuán)隊(duì)的資源，發(fā)揮高素質(zhì)?？谱o(hù)理人才的作用，提高專科護(hù)理質(zhì)量。 2、提升護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)，增強(qiáng)護(hù)理人員主動性學(xué)習(xí)的積極性。 3、有利于分層次使用護(hù)理人員，增強(qiáng)護(hù)理人員的工作成就感、自豪感。 4、提升護(hù)理工作者的形象，提高病人滿意度。 三、參加人員各級在班護(hù)理人員（科室根據(jù)查房時(shí)間安排調(diào)整）。 四、查房對象 1、新收危重病人、住院期間發(fā)生病情變化或告病重/病危的病人； 2、大型手術(shù)前后； 3、壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的病人，院外帶入期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡； 4、診斷未明確或護(hù)理效果不佳患者； 5、新開展護(hù)理項(xiàng)目或診療病例； 6、特殊檢查、治療前的患者； 7、潛在安全意外事件等（如跌倒、墜床、走失、自殺、高危病人）。 五、查房前準(zhǔn)備 1、查房物品準(zhǔn)備查房病歷、手消毒液、基本用物（體溫計(jì)、聽診器、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板等）、專科用物（皮尺等）。 2、病人準(zhǔn)備告知患者與家屬查房目的取其配合，限制陪護(hù)，保持環(huán)境安靜。 3、查房護(hù)士準(zhǔn)備熟悉病情、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料。 六、查房隊(duì)列 1、進(jìn)入和退出病房順序護(hù)士長（或護(hù)理組長）、責(zé)任護(hù)士、管床護(hù)士（或夜班護(hù)士）、各級護(hù)士按層級高至低排序、實(shí)習(xí)護(hù)生。 2、床邊站位順序護(hù)士長（或護(hù)理組長）、責(zé)任護(hù)士（主查人）站在病人右側(cè)近床頭處，管床護(hù)士或夜班護(hù)士（報(bào)告病情）站于病人左側(cè)近床頭處，其余人員按照層級高至低站于管床護(hù)士周圍，各科可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。 七、具體做法 1、聽管床護(hù)士（或夜班護(hù)士）向護(hù)士長（或護(hù)理組長）、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)分管病人病情，闡述主要護(hù)理問題、護(hù)理措施及實(shí)施效果，提出護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問題。 2、查責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行?？谱o(hù)理體查、問診（核實(shí)管床或夜班護(hù)士的護(hù)理評估），檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況，補(bǔ)充管床或夜班護(hù)士的病情匯報(bào)，小結(jié)突出陽性體征、簡單點(diǎn)評護(hù)理病歷質(zhì)量。 3、講責(zé)任護(hù)士分析病情，就個(gè)案護(hù)理的關(guān)鍵問題向管床或夜班護(hù)士提問，對護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評價(jià)，并根據(jù)病人的情況提出當(dāng)前疑難問題、護(hù)理措施等，提出指導(dǎo)性意見。 4、總結(jié)護(hù)士長（或護(hù)理組長）歸納、總結(jié)案例護(hù)理特點(diǎn)，結(jié)合病例評價(jià)管床護(hù)士、責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路，糾正不當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，結(jié)合病例講解國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求，并針對重點(diǎn)問題進(jìn)行簡短討論。 5、記錄管床護(hù)士（或夜班護(hù)士）將責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長（或護(hù)理組長）對該病例提出的措施要點(diǎn)客觀記錄在護(hù)理記錄單上，并注明“XXX副主任護(hù)師（主管護(hù)師）查房”、“XXX護(hù)士長查房”、或“XXX護(hù)理組長查房”字樣。 記錄內(nèi)容要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明扼要，護(hù)士長（或護(hù)理組長）需確認(rèn)記錄情況并簽名。 八、查房次數(shù)危重患者必須組織一次三級查房，無危重患者的病區(qū)每周組織一次新入院或特殊病人的查房，查房時(shí)間控制在20分鐘內(nèi)。 六、護(hù)理會診制度 一、專科護(hù)理會診 1、高級責(zé)任護(hù)士以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)。 申請會診需要填寫“護(hù)理會診單”。 2、科室遇有本專科不能解決的護(hù)理問題時(shí)，可請求其他科或多?？七M(jìn)行護(hù)理會診，并明確提出護(hù)理會診目的和解決的問題，必要時(shí)護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。 3、護(hù)理會診由高責(zé)護(hù)士或護(hù)士長主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)土及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。 4、進(jìn)行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。 5、參加會議的人員應(yīng)根據(jù)會診需要解決的問題進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。 討論時(shí)由高級責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，參加人員對護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會診意見和建議。 6、會診結(jié)束時(shí)由高責(zé)護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。 對一時(shí)難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究。 7、會診結(jié)束后，由主持會診的高級責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長在“護(hù)理會診單”上填寫會診意見，并有簽名。 二、疑難病例護(hù)理會診收治危重、疑難、特殊、典型病例時(shí)，科室應(yīng)及時(shí)提出申請，護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會診。 內(nèi)容主要是正確評估患者，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及需注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理會診，并在護(hù)理會診單中按要求記錄。 護(hù)理會診指引 一、申請會診與參與會診資質(zhì)高級責(zé)任護(hù)士（N3級）及以上人員（如本科室N3級人員不足，在本專科工作5年以上人員）。 二、護(hù)理會診指引 1、遇有本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題時(shí)由高級責(zé)任護(hù)士以上的人員提出跨科的護(hù)理會診（必要時(shí)由護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)）填寫護(hù)理會診單交各相關(guān)?？苹?qū)I(yè)小組組長小組組長組織組員到科室會診提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究在護(hù)理會診單上填寫會診指導(dǎo)意見。 2、各科室收治危重病人或疑難病例時(shí)申請護(hù)理會診填寫護(hù)理會診單危重病人護(hù)理專業(yè)小組組長小組組長組織組員到科室會診正確評估患者，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及需注意的問題在護(hù)理會診單上填寫會診指導(dǎo)意見。 3、院內(nèi)發(fā)生或院外帶入壓瘡邀請壓瘡專業(yè)小組會診填寫護(hù)理會診單專業(yè)小組組長組織組員到科室會診、指導(dǎo)小組對患者進(jìn)行評估對護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施在護(hù)理會診單上填寫會診指導(dǎo)意見。 三、護(hù)理會診類別 1、急會診搶救會診?？苹蚩剖冶仨氃?5分鐘內(nèi)到位，緊急會診30分鐘內(nèi)到位。 2、普通會診?？苹蚩剖以?小時(shí)內(nèi)完成會診。 三、護(hù)理會診單填寫及存放要求 1、一般護(hù)理會診申請單應(yīng)由高級責(zé)任護(hù)士填寫，急會診由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士填寫。 2、護(hù)理會診單原件存病歷，復(fù)印件交護(hù)理部保存。 七、危重病人搶救制度 1、要求保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。 做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。 2、病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。 3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。 護(hù)士須每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及病人狀況。 5、當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。 6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。 7、搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動。 8、及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。 醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)