肝硬化病人的護理415.ppt

1 第一節(jié)肝硬化病人的護理 2 復習肝臟解剖生理知識 肝臟是人體最大的消化腺 是機體代謝的樞紐肝臟的主要功能 物質代謝 參與三大物質的代謝合成功能 清蛋白 凝血酶原 凝血因子滅活激素 雌激素 醛固酮 抗利尿激素解毒作用 清除血氨分泌膽汁 門靜脈和肝動脈雙重供血門V 提供營養(yǎng)肝A 提供氧氣 3 門靜脈 4 病人 女 47歲 有慢性乙型肝炎病史20年 肝功能檢查 反復有異常 乏力 納差2個月 腹脹 少尿半月 體檢 生命體征無異常 消瘦 神志清楚 肝病面容 鞏膜輕度黃染 肝掌 左側面部和頸部可見蜘蛛痣 腹部明顯膨隆 未見腹壁靜脈曲張 移動性濁音 雙下肢輕度水腫 初步診斷為 肝硬化 肝功能失代償期 病例導入 5 病例導入 結合上述病例請思考該病人 1 為什么診斷該病人是肝硬化 2 常見并發(fā)癥有哪些 3 如何治療 如何護理 6 概念 一種由不同病因引起的慢性 進行性 彌漫性肝病 以肝組織彌漫性纖維化 假小葉和再生結節(jié)形成為特征 臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn) 晚期常出現(xiàn)消化道出血 肝性腦病 繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥 7 肝硬化流行病學特點 人群平均發(fā)病率為17 1 10萬 WHO 1987 中國常見疾病和主要死亡疾病之一占內科總住院人數(shù)的4 3 14 2 中國 高發(fā)年齡35 48歲男女比例約為3 6 8 1 8 病因 病毒性肝炎 藥物和化學毒物 我國最常見 9 其他因素 膽汁淤積 循環(huán)障礙 10 病因 病毒性肝炎 乙型最常見 11 酒精中毒 攝入乙醇80g d 10年以上降低肝對毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產物乙醛酒精性肝炎肝硬化 病因 酒精中毒 攝入乙醇80g d 10年以上降低肝對毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產物乙醛酒精性肝炎肝硬化 12 病因 膽汁淤積 慢性心衰 縮窄性心包炎 循環(huán)障礙 肝淤血缺氧 肝細胞壞死 纖維化 淤血性肝硬化 13 病因 14 發(fā)病機制 各種病因反復作用肝臟 肝細胞變性 壞死 纖維支架塌陷 結締組織增生 將肝小葉重新分割形成假小葉 再生結節(jié)形成 肝硬化 肝功能減退門靜脈高壓 15 病理特點 為廣泛地肝細胞變性壞死 結締組織增生 正常肝小葉結構破壞 假小葉形成 16 肝小葉模式圖 中央靜脈 肝小葉 肝動脈 門靜脈 17 各種病因 肝細胞變性壞死 血管受到擠壓 肝小葉模式圖 18 正常肝小葉 纖維增生 假小葉 血管閉塞扭曲 19 正常肝臟 20 肝硬化 21 護理評估 22 健康史 病史用藥史 23 身體狀況 代償期 失代償期 肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢 肝功能減退門靜脈高壓 24 一 肝功能代償期早期癥狀較輕 缺乏特異性 癥狀 乏力 納差 惡心腹脹 腹瀉 上腹隱痛 體征 消瘦肝 脾輕度腫大 實驗室檢查 肝功基本正常 25 肝功失代償期 肝功能減退 1 全身癥狀 肝病面容 2 消化道癥狀食欲減退 消瘦 乏力 肝病病容 厭食 黃疸 26 臨床表現(xiàn) 肝功失代償期 肝功能減退 3 出血 貧血 凝血因子減少脾功能亢進毛細血管脆性增加有關營養(yǎng)不良腸道吸收障礙胃腸失血脾功能亢進 出血 貧血 胃腸道紫癜 27 臨床表現(xiàn) 肝功失代償期 肝功能減退內分泌紊亂 蜘蛛痣 肝掌 男性乳房發(fā)育 色素沉著 雌激素腎上腺皮質功能醛固酮抗利尿激素 28 肝掌 蜘蛛痣 4 內分泌功能紊亂 腹水 29 臨床表現(xiàn) 肝功失代償期 門靜脈高壓 30 門脈高壓癥 脾大脾亢側支循環(huán)建立與開放 食管胃底靜脈曲張 破裂出血腹壁靜脈曲張 水母頭狀痔靜脈擴張腹水 31 臨床表現(xiàn) 肝功失代償期 門靜脈高壓脾大 脾功能亢進 全血細胞減少 32 臨床表現(xiàn) 肝功失代償期 門靜脈高壓腹水 是最突出的表現(xiàn) 腹水 臍疝形成 33 蛙腹行走困難呼吸困難臍疝 胸水 腹水 最突出的臨床表現(xiàn) 34 腹水形成機制 35 三側支循環(huán) 脾大 腹水 36 臨床表現(xiàn) 肝功失代償期 側支循環(huán)的建立與開放 37 體征 肝功失代償期 肝觸診 38 并發(fā)癥1 上消化道出血 最常見的并發(fā)癥2 肝性腦病 最嚴重的并發(fā)癥3 感染4 肝腎綜合征 功能性腎衰 5 原發(fā)性肝癌6 體液平衡失調7 肝肺綜合征 39 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 上消化道出血 最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生 表現(xiàn) 嘔血 黑便休克或誘發(fā)肝性腦病 原因 食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛 40 上消化道出血的原因 食管下段靜脈曲張 急性糜爛性胃炎 41 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 肝性腦病為最嚴重的并發(fā)癥 最常見的死亡原因感染 原因 病人抵抗力低下 門腔靜脈開放等因素感染途徑 呼吸道自發(fā)性腹膜炎 發(fā)熱 腹痛 腹脹 腹水持續(xù)不減 42 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 肝腎綜合癥 功能性腎衰 特征 自發(fā)性少尿 無尿 低尿鈉 氮質血癥 稀釋性低鈉血癥 43 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 原發(fā)性肝癌短期內肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛或腹水呈血性 電解質 酸堿平衡紊亂低鈉 攝入不足 利尿 放腹水 低鉀 低氯與代堿 攝入不足 嘔吐 腹瀉 利尿可誘發(fā)肝性腦病 考慮 44 心理 社會評估 麻痹大意 延誤病情 多見于早期患者消極 悲觀情緒 多見于失代償期患者 45 輔助檢查 1 血常規(guī) 全血細胞減少 2 肝功能 失代償期ALT增高 球蛋白增高 白蛋白降低 A G降低或倒置 3 腹水檢查 一般為漏出液 46 4 影像學檢查 可顯示食管及胃底靜脈 脾靜脈和門靜脈 肝脾大小 腹水情況 5 內鏡檢查 觀察到食管 胃底靜脈曲張 腹腔鏡檢查可直接觀察肝 脾情況 6 免疫功能檢查 47 X鋇餐檢查蟲蝕樣改變 48 纖維胃鏡檢查 49 腹腔鏡檢查 50 51 診斷要點 1 乙肝 酗酒病史 2 肝功能減退 門脈壓升高表現(xiàn) 4 病檢 假小葉形成 3 肝質地堅硬 結節(jié)感 依據(jù) 52 治療要點 腹水治療 鈉鹽 氯化鈉1 2g 2g 日 水 1 限制水 鈉的攝入 1000ml 日 顯著低鈉血癥 500ml 日 2 利尿劑 安體舒通 速尿 及誘發(fā)并發(fā)癥 體重下降 0 5kg 天 原則 聯(lián)合 小劑量開始 速度宜緩 防止低鉀 利尿劑量不宜過大 速度不宜過快 53 治療要點 腹水治療 3 放腹水 適應癥 大量腹水 需放液減壓 并發(fā)自發(fā)性腹膜炎 放液量 初次小于3000ml 次以免誘發(fā)肝性腦病 54 治療要點 腹水治療 4 提高血漿滲透壓 定期 小量 多次輸注鮮血 白蛋白等5 腹水濃縮回輸 6 手術治療 各種分流 斷流和脾切除術等 禁忌 感染性或癌性腹水 并發(fā)癥 發(fā)熱 感染 電解質紊亂 55 常用護理診斷 1 營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與肝功能減退引起的食欲減退 消化和吸收障礙有關 2 體液過多 與門靜脈高壓 肝功能減退引起的鈉水潴留有關 3 活動無耐力 與肝功能減退和大量腹水有關 4 潛在并發(fā)癥 上消化道出血 肝性腦病 56 護理措施 休息與活動代償期 增加臥床休息時間 臥床時盡量平臥可參加輕量工作 但避免過度疲勞 失代償期 以臥床休息為主 57 飲食護理 原則 高熱量 高蛋白質 高維生素 低纖維素戒除煙酒 避免刺激性食物能量來源 以碳水化合物為主 蛋白質 優(yōu)質蛋白質 豆制品 雞蛋 牛奶 魚 雞 瘦肉 維生素 多食蔬菜 水果 尤其補充脂溶性的維生素和維生素 58 飲食護理 注意 血氨升高 限蛋白質腹水 限制水鈉 鹽每天小于2克曲張靜脈 食菜泥 肉末等軟食 禁忌 硬 尖銳 粗糟糠皮 油炸食品 進食方式 少食多餐 細嚼慢咽 食團光滑 藥物 片劑磨成粉狀 水沖服 避免使腹壓突然升高的動作 59 皮膚護理 保持清潔衛(wèi)生 防止褥瘡 常有皮膚搔癢 長期臥床等 沐浴時水溫不宜過高 不用刺激性強的沐浴液和皂類 不抓撓皮膚 以防感染 止癢 高糖 維生素C 60 病情觀察 觀察腹水和下肢水腫的消長監(jiān)測電解質及酸堿平衡并發(fā)癥觀察 61 用藥護理 利尿劑 常用利尿劑有速尿 安體舒通 實施用藥監(jiān)護 觀察記錄尿量 體重 水腫 血壓 每天減輕體重小于0 5千克 62 利尿劑不良反應 密切觀察不良反應 1 脫水癥狀 口渴 口腔粘膜干燥 低血壓 2 低鈉血癥 肌無力 抽筋和頭暈眼花 3 低血鉀 疲勞 惡心嘔吐 尿量增加 心律失常 4 高血鉀 焦慮 腹痙攣 心律失常 給藥 靜脈給藥時 速度不宜過快 20ml藥液通常在1 2分鐘注完 63 腹水護理 1 休息與體位 大量腹水取半臥位 2 飲食 無鹽或低鹽飲食 限制進水量 3 觀察利尿劑的效果和不良反應 4 觀察腹水消長 用利尿劑期間準確記錄出入液量 定期測腹圍 體重 5 避免腹內壓驟增的情況 6 皮膚護理 預防壓瘡 64 腹水的護理 飲食 限制水鹽的攝入無鹽 低鹽飲食 鈉 500 800mg 鹽 1 2 2 0g水 小于1000ml d少食用高鈉食品 咸肉 醬油 含鈉味精 罐頭食品多食用低鈉食品 谷類 瓜茄類 水果等 65 1 每日鈉攝入量限制在500 800mg2 每日進液體量一般不超過1000ml 醬菜 無鹽 低鹽飲食 66 咸肉 罐頭 醬油 含鈉味精 67 心理護理 向它人傾訴自己內心的痛苦 煩惱 減輕精神上的苦悶情緒 有助于肝病患者的心理調節(jié) 轉移注意力 作些自己喜歡的事情 68 護理措施 健康指導1 心理指導 2 飲食指導 向其說明 遵循飲食治療原則和計劃3 用藥指導 4 休息指導 保證身心兩方面的休息 增強活動耐力5 家庭指導 讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)時 及時就醫(yī) 定時復診和檢查肝功能 69 病例分析 1 診斷分析該病人有乙型肝炎 肝功能異常病史 有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣等體征 符合肝硬化診斷 有腹脹 腹部明顯膨隆 移動性濁音 符合腹水診斷 故初步診斷為 肝硬化 肝功能失代償期 70 2 護理分析腹水 限制水鈉的攝入 定期測腹圍 體重 觀察有無電解質紊亂 配合利尿 抽腹水下肢水腫 尿少 皮膚護理觀察尿量 水腫情況乏力 消瘦 飲食 休息護理焦慮 恐懼 心理護理本病知識缺乏 健康指導 病例分析 71 課堂小結 肝硬化是肝臟彌漫性硬化 肝硬化失代償期以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn) 肝功能損害主要表現(xiàn)為消化道 血液 內分泌功能異常 門靜脈高壓導致脾大 腹水 三個側支循環(huán)開放 治療 護理主要是對癥處理 72 自測題 1 我國引起肝硬化最常見原因是A 酒精中毒 化學毒物或藥物損害B 營養(yǎng)障礙C 遺傳和代謝疾病D 病毒性肝炎E 循環(huán)障礙肝瘀血2 肝硬化病人最突出的表現(xiàn)是A 消化道癥狀B 出血傾向C 腹水D 脾功能亢進E 電解質紊亂3 可誘發(fā)食道下段和胃底靜脈曲張破裂出血的因素不包括A 精神緊張和憂慮B 粗糙食物C 咳嗽D 便秘E 腹水回輸 73 自測題 4 肝硬化病人適宜的飲食為 A 高熱量 高蛋白 高脂肪B 高熱量 高蛋白 高維生素C 高熱量 低蛋白 高脂肪D 高糖 高維生素 高脂肪E 低鹽 低蛋白 低脂肪 74 自測題 5 肝硬化病人能量的主要來源是 高生物效價蛋白質B 碳水化合物C 脂肪補充D 高維生素促進代謝E 纖維素補充6 丁某 男性 40歲 右上腹脹痛不適5年 食欲差 乏力 體檢 頸 胸部有蜘蛛病 為進一步診斷作輔助檢查 下列哪項不可能出現(xiàn)A 白 球蛋白降低B 轉氨酶升高C 腹水呈漏出液D B超示脾靜脈和門靜脈增寬E X線吞鋇檢查示胃底靜脈曲張 75 自測題 7 一肝硬化患者 突然出現(xiàn)大量嘔血 便血 休克 腹水迅速增長 脾臟增大 最可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是 A 原發(fā)性肝癌B 腹腔感染C 食道靜脈曲張破裂出血D 門靜脈血栓形成E 原發(fā)性腹膜炎 76 自測題 8 男 63歲 患肝硬化15年 現(xiàn)因食道靜脈曲張破裂大嘔血急診入院 一般狀態(tài)不好 隨時危及生命 醫(yī)生 護士盡全力搶救 周圍環(huán)境氣氛緊張 家屬又不在身邊 此時最主要的護理是 A