頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù).doc

.頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)【頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)】精品學(xué)習(xí)網(wǎng)搜集了頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)的圖片詳解，僅供參考。頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)圖（一）解剖：頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈的外側(cè)，且稍靠前；行至甲狀軟骨水平，頸內(nèi)靜脈正好在胸鎖乳突肌后面。若將鎖骨作為底邊、胸鎖乳突肌胸骨端的外側(cè)緣和鎖骨緣的內(nèi)側(cè)緣，共同圍成一個(gè)三角形，頸內(nèi)靜脈到達(dá)此三角形頂部時(shí)位置轉(zhuǎn)淺，向下至鎖骨后方，匯入鎖骨下靜脈。在其匯入鎖骨下靜脈之前，頸內(nèi)靜脈在三角形內(nèi)，由稍靠外漸移向靠?jī)?nèi)（亦即從胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)緣，向三角形中間靠攏）。此時(shí)，頸總動(dòng)脈伴氣管而行，位置偏向深部；臂叢神經(jīng)下行到這里，與鎖骨下靜脈之間，為前斜角肌所分隔；而膈神經(jīng)又在前斜角肌的前側(cè)。穿刺入路：頸內(nèi)靜脈穿刺置管有3種入路：中路、后路及前路。1）前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點(diǎn)、頸總動(dòng)脈外側(cè)，右手持針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈3040角，常于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣入頸內(nèi)靜脈。 2）中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成頸動(dòng)脈三角，在此三角形頂點(diǎn)穿刺（圖6-78）。針軸與皮膚呈30角，針尖指向同側(cè)乳頭（也可指向骶尾），一般刺入23cm即入頸內(nèi)靜脈。3）后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下13交點(diǎn)，約鎖骨上5cm處進(jìn)針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。 一般選擇中路：不易誤入頸動(dòng)脈，也不易傷及胸膜腔。方法簡(jiǎn)便、可靠。 多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈：距上腔靜脈較近。 避免誤傷胸導(dǎo)管。 右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)。 右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直；而左側(cè)較迂曲。操作步驟： 1、病人仰臥、去枕。肩下墊薄枕。頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者站在病人頭前。 2、頭低位，1530，使頸內(nèi)靜脈充盈，以便穿刺成功，且可避免并發(fā)氣栓。 3、消毒鋪單后，找到胸鎖乳突肌的鎖骨端內(nèi)側(cè)緣及胸骨端外緣，用作定出穿刺點(diǎn)的界標(biāo)。再觸頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，一般采用“3”指法，即用稍稍分開(kāi)的左手第二、三、四指，觸摸到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，在搏動(dòng)點(diǎn)的外側(cè)緣畫(huà)點(diǎn)，連成一線，即相當(dāng)于頸內(nèi)靜脈的走向。 4、在搏動(dòng)的外側(cè)進(jìn)針，先用6號(hào)針接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同側(cè)乳頭方向，成扇形從外向內(nèi)掃描。邊回吸注射器邊進(jìn)針，可見(jiàn)到回血（一般進(jìn)針深度2-3cm左右）。如針已深入35cm，仍未見(jiàn)到回血，可帶負(fù)壓邊回退，如仍然無(wú)回血，須將針回拔至皮下，改變穿刺方向。 5、試穿成功后，沿相同穿刺點(diǎn)和穿刺方向用穿刺針穿刺，當(dāng)回抽到靜脈血時(shí)，表明針尖位于頸內(nèi)靜脈，然后減小穿刺針與額平面角度。當(dāng)回抽血十分通暢時(shí)，固定針頭不動(dòng)。插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時(shí)不能有阻力。有阻力要重新調(diào)整位置，無(wú)阻力則插入導(dǎo)引鋼絲過(guò)針頭約5cm，退出穿刺針。 6、將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾部，用左手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入。待導(dǎo)管進(jìn)頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管邊退出鋼絲。一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開(kāi)口處約10cm左右。頸內(nèi)靜毗鄰解剖：并發(fā)癥及預(yù)防措施1氣胸?zé)o論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時(shí)針干的角度和針尖的方向不當(dāng)所致。如用鎖骨下進(jìn)路時(shí)，針干與皮膚角度太大使針尖離開(kāi)鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。又如作頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，為避開(kāi)頸總動(dòng)脈而針尖指向過(guò)于偏外，往往會(huì)穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會(huì)急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時(shí)應(yīng)提醒外科醫(yī)生在劈開(kāi)胸骨后打開(kāi)胸膜，并處理肺部破口。2血胸在行鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，如果進(jìn)針過(guò)深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈，這時(shí)應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢(shì)必會(huì)引起血胸。應(yīng)提示外科醫(yī)生及時(shí)打開(kāi)胸膜探查，必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動(dòng)脈，只要及時(shí)退針局部壓迫35分鐘可止血。改換穿刺點(diǎn)或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。3液胸?zé)o論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，在送管時(shí)將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時(shí)液體都輸入胸腔內(nèi)。其表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)： 從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無(wú)效。 測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)壓）。 此路輸液通暢但抽不出回血。若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)確診導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，不應(yīng)再使用此通路，應(yīng)另行穿刺置管。原導(dǎo)管不宜當(dāng)時(shí)拔出，應(yīng)開(kāi)胸后在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導(dǎo)管，必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。4空氣栓塞 穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對(duì)后天性心臟病（無(wú)心內(nèi)分流）的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對(duì)有心內(nèi)分流的先天性心臟病病人（尤其是右向左分流的紫紺病人）可能引起嚴(yán)重后果。穿刺時(shí)應(yīng)注意避免。5折管 由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動(dòng)或作頸內(nèi)靜脈置管時(shí)術(shù)后頸部活動(dòng)頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。預(yù)防方法： 劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，尤其是頸內(nèi)靜脈置管。 鎖骨下靜脈置管并妥善固定，針體應(yīng)在皮外保持23cm并用膠布加固。6心肌穿孔 由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報(bào)道），在心臟直視手術(shù)切開(kāi)心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當(dāng)處理即可。但在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時(shí)常常引起心包填塞，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。預(yù)防方法：不用劣