建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表.doc

建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表企業(yè)名稱： 填報日期： 年月日申請類別： R 首次申請 延期申請 陜西省建設廳制填 表 說 明一、本表用于建筑施工企業(yè)首次申請或者申請延期安全生產(chǎn)許可證。二、本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，字跡要工整，不得涂改。企業(yè)應如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有的項目請?zhí)顚憽盁o”。三、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。四、本表在填寫時如需要可復印加頁。五、本表可在陜西建設網(wǎng)（）下載后用A4紙打印。企業(yè)法定代表人聲明 本人 張青（法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表及附件材料的全部內(nèi)容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設主管部門及其他有關部門依據(jù)有關法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表： （公章）年 月 日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址郵編營業(yè)執(zhí)照注冊號經(jīng)濟類型有限公司設立時間聯(lián)系電話傳真電子郵箱職工年平均人數(shù)資質類別及等級主項資質增項資質資質證書編號二、企業(yè)主要負責人簡況法定代表人姓名性別最高學歷職務職稱專 業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期經(jīng) 理姓名性別最高學歷職務職稱專 業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最高學歷職務職稱專 業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期三、項目負責人簡況序號姓名級別專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期1234四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管理機構負責人姓名性別最高學歷職務職稱專 業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期專職安全生產(chǎn)管理人員序號姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期1234注：本表應包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員。五、特種作業(yè)人員簡況序號姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期六、安全生產(chǎn)許可證審批情況企業(yè)申請情況本企業(yè)申請建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證正本 本、副本 本，請予以批準。負責人簽字： （公章） 年 月 日初審部門