臨床醫(yī)學概要課件

第一章常見癥狀 心內(nèi)科教研室扈秀麗 上篇診斷學概要 第一節(jié)發(fā)熱 思考 何謂發(fā)熱 發(fā)熱應首先考慮哪類疾病 如何給發(fā)熱分度 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控 使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡 保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi) 當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時 體溫升高超過正常范圍 稱為發(fā)熱 病因與發(fā)病機制 病因1 感染性發(fā)熱最常見 各種病原微生物如病毒 細菌 支原體 立克次體 螺旋體 真菌 寄生蟲等 2 非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收 術(shù)后 燒傷 出血等抗原抗體反應 如風濕熱 藥物熱 結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙 如甲亢 皮膚散熱減少 如廣泛性皮炎體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂 如中暑 腦出血等自主神經(jīng)功能紊亂 多為低熱 常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn) 屬功能性范疇 發(fā)病機制 2 非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損 顱腦外傷 出血 炎癥產(chǎn)熱過多的疾病 如癲癇持續(xù)狀態(tài) 甲亢等散熱減少的疾病 廣泛性皮膚病 心力衰竭等 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱的分度以口測溫度為標準 按發(fā)熱高低分為 低熱37 3 38 中等發(fā)熱38 1 39 高熱39 1 41 超高熱41 以上 低熱中度熱高熱超高熱37 3 38 39 41 發(fā)熱的臨床過程 1 體溫上升期驟升型 體溫幾小時內(nèi)達39 40 或以上 如瘧疾 緩升型 體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達高峰 如結(jié)核 2 高熱期體溫達高峰后保持一定時間 3 體溫下降期驟降 體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正常 如瘧疾 緩降 體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常 如傷寒 熱型 發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上 將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線 該曲線的不同形態(tài) 形狀 稱為熱型 不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應的熱型 根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷 1 稽留熱體溫恒定地維持在39 40度以上的高水平 達數(shù)天或數(shù)周 24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1度 常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期 2 馳張熱體溫常在39 以上波動幅度大 24小時內(nèi)波動范圍超過2 常見于敗血癥 風濕熱 重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等 3 間隙熱體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時 又迅速降至正常水平 無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天 高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn) 見于瘧疾 急性腎盂腎炎等 4 波狀熱體溫漸升至39 或以上 數(shù)天后又逐漸下降至正常水平 持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高 如此反復多次 常見于布魯菌病 5 不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律 常見于結(jié)核病 風濕熱等 伴隨癥狀 寒戰(zhàn) 常見于大葉性肺炎 敗血癥 瘧疾等急性感染性疾病 藥物熱 輸液或輸血反應等 淋巴結(jié)腫大 常見于傳單 風疹 淋巴結(jié)結(jié)核 白血病 淋巴瘤 絲蟲病等 肝脾腫大 常見于傳單 病毒性肝炎 瘧疾 結(jié)締組織病 白血病 淋巴瘤 黑熱病 布氏桿菌病等 昏迷 先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎 流行性腦脊髓膜炎 中毒性菌痢中暑等 先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血 巴比妥類藥物中毒 皮疹 常見于麻疹 猩紅熱 風疹 斑疹傷寒 結(jié)締組織病 藥物熱等 第二節(jié)水腫 思考 何謂水腫 水腫常見于哪些疾病 人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹 水腫發(fā)病機制 鈉與水的潴留 毛細血管靜水壓升高 毛細血管通透性增高 血漿膠體滲透壓降低 淋巴液或靜脈回流受阻 臨床表現(xiàn) 全身性水腫心源性水腫 特點 首先出現(xiàn)于身體下垂部位 活動后明顯 休息后減輕或消失 嚴重者可發(fā)生胸水 腹水 腎源性水腫 特點 疾病早期晨間起床時有眼瞼和顏面水腫 以后可發(fā)展為全身水腫肝源性水腫 特點 以腹水為主要表現(xiàn) 也可先出現(xiàn)踝部水腫 逐漸向上蔓延 而頭面部及上肢常無水腫 營養(yǎng)不良性水腫特點 水腫發(fā)生前先消瘦 水腫多從組織疏松處開始 然后擴展至全身 以低垂部位顯著 其他原因所致水腫粘液性水腫 特點 非凹陷性 以口唇 眼瞼 下肢脛前明顯經(jīng)前期緊張綜合征 特點 經(jīng)前7 14天 行經(jīng)后逐漸消失 特發(fā)性水腫 特點 水腫與體位有關(guān) 藥物性水腫 特點 激素類藥物 可能與鈉水潴留有關(guān) 局部性水腫常由于局部靜脈 淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致 常見于 肢體靜脈血栓形成或栓塞性靜脈炎 上 下腔靜脈阻塞綜合癥 絲蟲病致象皮腫 局部炎癥 創(chuàng)傷 過敏等 伴隨癥狀 伴呼吸困難 發(fā)紺 肝腫大 高血壓 蛋白尿 管型尿 消瘦 體重減輕等 第三節(jié)呼吸困難 呼吸困難既是癥狀 又是體征 因通氣需要量超過呼吸器官的通氣能力 患者自感呼吸費力 空氣不足和不適 表現(xiàn)為呼吸頻率 深度和節(jié)律的異常 嚴重者出現(xiàn)鼻翼煽動 發(fā)紺端坐呼吸 輔助呼吸肌參與呼吸活動 病因 1 呼吸系統(tǒng)疾病 氣道阻塞 肺疾患 胸廓疾病 神經(jīng)肌肉疾病 膈運動障礙2 循環(huán)系統(tǒng)疾病 各種心臟病出現(xiàn)嚴重心功能不全 3 中毒 理化因素或嚴重代謝障礙 4 血液病 如重度貧血 高鐵血紅蛋白血癥及硫化血紅蛋白血癥等 5 神經(jīng) 精神性疾病 如顱腦各種病變致中樞神經(jīng)功能障礙 發(fā)病機制和臨床表現(xiàn) 1 肺源性呼吸困難臨床上分三類 1 吸氣性呼吸困難 吸氣期延長 提示 喉 氣管 大小支氣管有狹窄或梗阻 吸氣性呼吸困難明顯時出現(xiàn) 三凹征 且有吸氣性哮音 三凹征 胸骨上窩 鎖骨上窩 肋間隙 2 呼氣性呼吸困難 呼氣期延長提示 肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣 特點 呼氣費力 延長而緩慢 伴有哮鳴音 臨床見于 哮喘 喘息型支氣管炎等 3 混合性呼吸困難提示 呼吸面積減少 肺換氣功能受損特點 為吸氣 呼氣均感費力 呼吸頻率增快 變淺 常伴有呼吸音減弱或消失 可有病理性呼吸音 見于重癥肺結(jié)核 彌漫性肺間質(zhì)纖維化 大量胸腔積液 氣胸及廣泛顯著胸膜增厚等 2 心源性呼吸困難 1 左心衰竭提示 由于肺淤血和肺泡彈性減低妨礙了肺組織的擴張與收縮 多由反射性興奮呼吸中樞引起 特點 活動時出現(xiàn)或加重 休息后減輕或緩解 仰臥加重 坐位減輕 重者被迫取半臥位或端坐位呼吸 急性左心衰竭時 常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難及心源性哮喘 2 右心衰竭提示 由于體循環(huán)淤血 肝腫大 腹水使呼吸運動受限 或右心房與上腔靜脈壓增高及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞而致 特點 也常取半坐位 以緩解呼吸困難 主要見于慢性肺源性心臟病 3 中毒性呼吸困難代謝性酸中毒 如尿毒癥 糖尿病酮癥酸中毒等 血中酸性代謝物刺激呼吸中樞 深而快的呼吸 Kussmaul呼吸 急性感染性時 機體代謝 血液溫度 及血中毒性代謝產(chǎn)物等 刺激呼吸中樞 呼吸加快 嗎啡 巴比妥類藥急性中毒 抑制呼吸中樞 呼吸困難 呼吸緩慢 潮式呼吸 4 血源性呼吸困難 嚴重貧血 高鐵血紅蛋白血癥 硫化血紅蛋白血癥 CO中毒等 致使紅細胞攜帶氧能力 血含氧量 呼吸慢而深 心率 大量失血 或休克 刺激呼吸中樞 呼吸困難5 神經(jīng)精神疾病顱內(nèi)疾病 腦出血 顱腦外傷 顱高壓等 可因呼吸中樞供血 或受壓刺激 呼吸慢而深和節(jié)律改變 精神因素 癔病 頻率快和呼吸表淺 伴隨癥狀 伴有發(fā)熱肺炎 肺膿腫 心包炎 胸膜炎等 伴有哮鳴音支氣管哮喘 伴一側(cè)胸痛大葉性肺炎 急性滲出性胸膜炎 自發(fā)性氣胸等原因 伴咳嗽 咳痰慢性支氣管炎 阻塞性肺膿腫并發(fā)感染 伴大量泡沫痰急性左心衰 伴昏迷腦出血 休克性肺炎 肺性腦病 急性中毒等 第四節(jié)咳嗽 咳痰與咯血 咳嗽 咳痰 咳嗽 cough 是一種保護性反射動作 呼吸道內(nèi)的分泌物或進入氣道的異物可借咳嗽反射排除體外 咳痰 expectoration 是通過咳嗽動作將呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的動作 病因和發(fā)病機制 1 呼吸道疾病2 胸膜疾病3 心血管疾病4 中樞神經(jīng)因素 咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受到呼吸道粘膜及呼吸系統(tǒng)以外器官的刺激 經(jīng)迷走神經(jīng) 舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維傳入 然后由傳出神經(jīng)通過喉下神經(jīng) 膈神經(jīng)及脊神經(jīng) 分別將沖動傳到咽肌 聲門 膈肌及其他呼吸肌 引起咳嗽動作 臨床表現(xiàn) 1 咳嗽的性質(zhì)干咳無痰或少痰為干性咳嗽 見于急性咽喉炎 胸膜炎 急性支氣管炎早期 肺結(jié)核等 咳嗽伴有痰液為濕性咳嗽 見于慢性支氣管炎 肺炎 支氣管擴張 肺膿腫等 2 咳嗽的時間與節(jié)律咳嗽可于清晨起床體位改變時加劇 伴膿痰 常見于支氣管擴張 肺膿腫 夜間平臥時出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳痰 常見于肺結(jié)核 左心衰竭 驟然出現(xiàn)的咳嗽 常見于突然吸入刺激性氣體 急性咽喉炎或呼吸道異物 長期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系統(tǒng)疾病 3 咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞見于聲帶或喉部病變 金屬音調(diào)咳嗽見于縱隔腫瘤 主動脈瘤 支氣管癌及淋巴瘤等壓迫氣管 咳嗽聲調(diào)低微或無聲 常由極度虛弱或聲帶麻痹等所致 4 痰的性狀和量痰的性質(zhì)可分為粘液性 漿液性 粘液膿性 膿性 血性等急性呼吸道炎癥時痰量較少支氣管擴張癥 肺膿腫 支氣管胸膜瘓時痰量較多 且排痰與體位有關(guān)痰量多時靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象 上層為泡沫 中層為漿液或漿液膿性 底層為壞死組織碎屑 膿痰有惡臭氣味者 厭氧菌感染黃綠色或翠綠色痰 銅綠假單胞菌 綠膿桿菌 感染痰白粘稠 牽拉成絲難以咳出 白色念珠菌感染大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物 棘球蚴病 包蟲病 日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰 彌漫性肺泡癌 伴隨癥狀 1 發(fā)熱2 胸痛3 呼吸困難4 大量膿痰5 咯血6 杵狀指 趾 7 哮鳴音 咯血 咯血 hemotpysis 指喉部及喉部以下呼吸道出血經(jīng)咳嗽由口排出的現(xiàn)象 咯血量多少不一 一般呈鮮紅色 表現(xiàn)為大量咯血 血痰或痰中帶血 病因和發(fā)病機制 1 支氣管疾病2 肺部疾病3 心血管疾病4 其他 急性傳染病 血液病 風濕病 肺出血 腎炎綜合征等咯血常見四大疾病 肺結(jié)核 支氣管擴張 肺癌 風濕性心臟病二尖瓣狹窄 咯血的發(fā)生多由于炎癥 腫瘤 壓力增高或機械的因素 使支氣管 肺毛細血管滲出 充血 水腫和破裂出血 或支氣管小靜脈曲張破裂 支氣管動脈 肺動脈破裂 少數(shù)可由于凝血因子缺乏或凝血功能障礙 血小板質(zhì)和量的改變 或先天性胚胎組織異位分布等繼發(fā)性咯血 臨床表現(xiàn) 年齡特征 青壯年咯血多見于肺結(jié)核 支氣管擴張癥 風濕性心臟病二尖瓣狹窄 40歲以上有長期吸煙史的咯血者 除見于慢性支氣管炎外 應警惕支氣管肺癌的發(fā)生 咯血量 小量咯血 每日咯血量在100ml以下 中等量咯血 每日咯血量在100ml 500ml以上 大量咯血 每日咯血量在 500ml 或每次咯血量 300ml 或不管咯血量多少只要出現(xiàn)窒息者均為大咯血 少量咯血為痰中帶血 急性中等量以上咯血 病人咯血多為鮮紅色 伴泡沫或痰液呈堿性 短時間內(nèi)反復大量咯血可發(fā)生窒息 肺不張 繼發(fā)感染 失血性休克等嚴重并發(fā)癥 大咯血病人常見并發(fā)癥有 窒息 失血性休克 肺不張 繼發(fā)感染 伴隨癥狀 伴發(fā)熱或大量膿臭痰 應考慮肺化膿性癥或支氣管擴張伴感染 伴低熱 盜汗 乏力 提示有肺結(jié)核可能 伴胸痛 可見于肺炎 肺梗塞 肺癌等 伴慢性咳嗽 大量膿痰 應考慮支氣管擴張 伴彌漫性干 濕性羅音 可能為慢性支氣管炎 伴局限性 持續(xù)性 固定性濕羅音 可能為支氣管擴張 伴局限性哮鳴音 應考慮支氣管肺癌 伴心尖部病理性舒張期雷鳴樣雜音 提示咯血源于二尖瓣狹窄 第五節(jié)胸痛 心悸 胸痛 胸痛主要由胸部疾病所致 少數(shù)由其他部位的病變引起 痛閾因個體差異性大 故胸痛的程度與原發(fā)疾病的病情輕重并不完全一致 病因和發(fā)病機制 胸壁疾病 急性皮炎 皮下蜂窩織炎 帶狀皰疹 流行性胸痛 肌炎 肋軟骨炎 肋骨骨折 多發(fā)性骨髓瘤等 心血管疾病 心絞痛 急性心肌梗塞 心肌炎 急性心包炎 二尖瓣或主A瓣病變 主A瘤 肺A高壓 心臟神經(jīng)官能癥等 呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎 胸膜腫瘤 自發(fā)性氣胸 肺炎 急性氣管 支氣管炎 肺癌等 縱膈疾病 縱膈炎 縱膈膿腫 縱膈腫瘤 食管裂孔疝 食管癌等 其他 膈下膿腫 肝膿腫 脾梗塞等 各種刺激因子 缺氧 炎癥 癌腫浸潤 組織壞死以及物理 化學因子 刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動 并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛 放射痛 牽涉痛 非胸部內(nèi)臟疾病引起的胸痛 是因為病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系 來自內(nèi)臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元 引起相應痛感 臨床表現(xiàn) 1 發(fā)病年齡青壯年胸痛中老年胸痛 2 胸痛部位胸壁疾病帶狀疤疹非化膿性肋骨軟骨炎食管及縱隔病變心絞痛和心肌梗塞夾層動脈瘤自發(fā)性氣胸 胸膜炎和肺梗塞肺尖部肺癌 3 胸痛性質(zhì)刀割樣痛或灼痛 劇烈難忍燒灼痛絞窄性并有重壓窒息感劇烈并有恐懼 瀕死感尖銳刺痛或撕裂痛胸部悶痛 火灼樣 夜間尤甚突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛突然劇烈刺痛或絞痛 常伴呼吸困難與發(fā)紺 4 持續(xù)時間及節(jié)律性陣發(fā)性持續(xù)性時間短暫 或持續(xù)時間很長且不易緩解5 影響疼痛因素發(fā)生誘因 加重與緩解因素勞累 體力活動 精神緊張深呼吸與咳嗽餐后 體位 伴隨癥狀 1 伴發(fā)熱 支氣管炎 肺炎 胸膜炎2 伴呼吸困難 大葉性肺炎 自發(fā)性氣胸 大量胸腔積液3 伴休克 心力衰竭 心肌梗死 主動脈瘤破裂 大面積肺栓塞4 伴吞咽困難 食管癌 返流性食管炎 心悸 心悸 palpitation 是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感 當心率加快時感到心臟跳動不適 心率緩慢時則感到搏動有力 心悸時 心率可快 可慢 也可有心律失常 心率和心律正常者亦可有心悸 病因與發(fā)生機制 一 心臟搏動增強生理性 病理性二 心律失常沖動形成異常 沖動傳導異常三 心臟神經(jīng)癥 心悸發(fā)生機制尚未完全清楚 一般認為心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎 常與心率及心搏出量改變有關(guān) 在心動過速時 舒張期縮短 心室充盈不足 當心室收縮時心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加 可引起心搏增強而感心悸 心律失常如過早搏動 在一個較長的代償期之后的心室收縮 往往強而有力 會出現(xiàn)心悸 心悸可見于心臟病者 但心悸 心臟病 心悸不一定有心臟病 反之心臟病患者也可不發(fā)生心悸 如無癥狀的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 就無心悸發(fā)生 伴隨癥狀 伴心前區(qū)疼痛冠心病 心肌炎 心包炎伴發(fā)熱風濕熱 心肌炎 心包炎 感染性心內(nèi)膜炎伴暈厥或抽搐緩慢 快速心律失常伴貧血急性失血 慢性貧血伴呼吸困難急性心梗 心肌炎 心力衰竭伴消瘦及出汗甲狀腺功能亢進 第六節(jié)黃疸 黃疸 是由于血清膽紅素濃度增高 超過34 2 mol L時致皮膚 粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征 隱性黃疸 正常血清膽紅素最高為17 1 mol L 膽紅素在17 1 34 2 mol L時 雖然高于正常 但是臨床上不易察覺 病因和發(fā)病機制 溶血性黃疸凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生黃疸 肝細胞性黃疸各種使肝細胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸阻塞性黃疸 肝內(nèi)性 肝外性 膽紅素正常代謝圖 溶血性黃疸代謝圖 肝細胞性黃疸代謝圖 阻塞型黃疸代謝圖 臨床表現(xiàn) 1 溶血性黃疸黃疸較輕 皮膚呈淺檸檬色 急性溶血時可有發(fā)熱 寒戰(zhàn) 頭痛 腰背四肢酸痛 并有不同程度的貧血 血紅蛋白尿 尿呈醬油色或濃茶色 嚴重者可發(fā)生腎功能衰竭 慢性溶血多為先天性 可有貧血和脾大 2 肝細胞性黃疸皮膚 粘膜淺黃至深黃色 伴乏力 惡心 食欲減退 腹脹 肝區(qū)脹痛等癥狀 嚴重者有出血傾向 3 膽汁淤滯性黃疸皮膚呈暗黃色 膽道完全梗阻者可呈黃綠或綠褐色 皮膚瘙癢及心動過緩 尿色深如茶水 糞便顏色變淺或呈白陶土色 由于膽汁不能進入腸道 可使食物中脂肪的消化和吸收障礙而致腹脹 消化不良 因脂溶性維生素K吸收障礙 影響某些凝血因子合成 常有出血傾向 伴隨癥狀 伴高熱 寒戰(zhàn) 肝脾腫大 腹痛 膽囊腫大 腹水等 第七節(jié)頭痛 眩暈 頭痛 頭痛 指額 頂 顳及枕部的疼痛 病因和發(fā)病機制 一 顱腦病變感染 如腦膜炎 腦膜腦炎 腦炎 腦膿腫等血管病變 SAH 腦出血 腦血栓形成 腦栓塞 高血壓腦病 腦供血不足 腦血管畸形 血栓閉塞性脈管炎等 靜脈竇病變占位性病變 如腦腫瘤 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤 顱內(nèi)白血病浸潤 顱內(nèi)囊蟲病或包蟲病等顱腦外傷 如腦震蕩 腦挫傷 硬膜下血腫 顱內(nèi)血腫 腦外傷后遺癥 其他 如偏頭痛 叢集性頭痛 頭痛型癲癇 二 顱腦外病變顱骨疾病 如顱底凹入癥 顱骨腫瘤頸椎病及其他頸部疾病神經(jīng)痛 如三叉神經(jīng)痛 舌咽神經(jīng)痛及枕神經(jīng)痛眼 耳 鼻和齒疾病所致的頭痛 如青光眼 中耳炎 鼻竇炎 顳頜關(guān)節(jié)病三 全身性疾病急性感染 如流感 傷寒 肺炎等發(fā)熱性疾病心血管疾病 如高血壓病 心力衰竭 中毒 如鉛 酒精 一氧化碳 有機磷 藥物中毒等其他 如尿毒癥 低血糖 貧血 肺原性腦病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 月經(jīng)期及絕經(jīng)期頭痛 中暑等 四 神經(jīng)官能癥如神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛 頭痛多數(shù)是有致同因子物理或化學性的作用與頭顱疼痛敏感組織內(nèi)的傷害感受器 經(jīng)痛覺傳導通路至中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行分析 整合產(chǎn)生痛覺 心因性因素所致頭痛則純屬于患者的主觀體驗 臨床表現(xiàn) 不同病因所致頭痛 其臨床表現(xiàn)各不相同1 發(fā)病情況2 頭痛部位3 頭痛的程度與性質(zhì)4 頭痛出現(xiàn)的時間與持續(xù)時間5 加重 減輕或激發(fā)頭痛的因素 伴隨癥狀 1 伴發(fā)熱 感染性疾病2 伴劇烈嘔吐 顱內(nèi)壓增高3 伴視力障礙 青光眼或腦腫瘤4 伴腦膜刺激征 腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血5 伴眩暈 小腦腫瘤或椎 基底動脈供血不足6 伴意識障礙 腦疝 眩暈 Areyouvertigo 眩暈 vertigo 是一種運動幻覺或空間位象體會錯誤 病人主觀感覺自身或外物旋轉(zhuǎn) 擺動 升降及傾斜 眩暈的解剖基礎 平衡三聯(lián) 維持正常的空間位象有賴于視覺 深感覺和前庭系統(tǒng) 這三部分稱 平衡三聯(lián) 1 視覺 提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關(guān)系 2 深感覺 傳導肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢的感覺 3 前庭系統(tǒng) 傳導辨認機體的方位和運動速度 雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象 但是它們的病變很少主訴眩暈 前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因 前庭性眩暈的分類 1 周圍性眩暈 前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段 未出內(nèi)聽道 病變引起 2 中樞性眩暈 前庭神經(jīng)顱內(nèi)段 出內(nèi)聽道 前庭神經(jīng)核 核上纖維 內(nèi)側(cè)縱束 小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起 伴隨癥狀 伴有惡心 嘔吐 聽力下降伴有體位改變時加重伴有感染史伴有小腦 腦干損害癥狀伴有復視 共濟失調(diào) 意識障礙 第八節(jié)意識障礙 意識障礙 是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài) 病因和發(fā)病機制 意識由意識內(nèi)容和其 開關(guān) 組成 意識的 開關(guān) 系統(tǒng) 經(jīng)典的感覺傳導徑路 特異性上行投射系統(tǒng) 及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 非特異性上行投射系統(tǒng) 意識的 開關(guān) 系統(tǒng)激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性 使機體處于覺醒狀態(tài) 意識內(nèi)容就是大腦皮質(zhì)功能活動 包括記憶 思維 理解 定向和情感等精神活動 通過視 聽 語言和復雜運動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力 在意識覺醒狀態(tài)下產(chǎn)生 任何原因?qū)е麓竽X皮質(zhì)彌漫性損害或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害 均可發(fā)生意識障礙 1 感染性因素 顱內(nèi)感染全身嚴重感染2 非感染性因素 顱腦疾患 內(nèi)分泌與代謝障礙 心血管疾病 水 電解質(zhì)平衡紊亂 外源性中毒 物理性或缺氧性損害 臨床表現(xiàn) 1 嗜睡 somnolence 是程度最輕的意識障礙 是一種病理性倦睡 患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài) 可被喚醒 醒后能正確回答問題和作出各種反應 但當刺激去除后很快又再入睡 2 意識模糊 confusion 是程度深于嗜睡的意識障礙 患者能保持簡單的精神活動 但對時間 地點 人物的定向力發(fā)生障礙 思維和語言不連貫 3 昏睡 stupor 是接近于不省人事的意識狀態(tài) 患者處于深度睡眠狀態(tài) 不容易喚醒 但在壓迫眶上神經(jīng) 晃動身體等強烈刺激下可被喚醒 但很快又再入睡 醒時答話含糊或答非所問 4 昏迷 coma 為最嚴重的意識障礙 按其程度不同可分為 1 輕度昏迷 意識大部分喪失 無自主運動 對聲 光刺激無反應 對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應 角膜反射 瞳孔對光反射 眼球運動 吞咽反射等可存在 2 中度昏迷 對周圍事物及各種刺激均無反應 對強烈刺激可出現(xiàn)防御反應 角膜反射減弱 瞳孔對光反射遲鈍 眼球無轉(zhuǎn)動 3 深度昏迷 意識完全喪失 全身肌肉松弛 對外界任何刺激完全無反應 深 淺反射均消失 譫妄 delirium 一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài) 臨床表現(xiàn) 意識模糊 定向力喪失 幻覺 錯覺 躁動不安 言語雜亂等 常見于急性感染高熱期 肝性腦病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 某些藥物中毒等 由于病因不同 有些患者可發(fā)展為昏迷 Glasgow昏迷評分量表 伴隨癥狀 伴有發(fā)熱 伴呼吸緩慢 伴血壓改變 伴皮膚黏膜改變 伴心動過緩 第九節(jié)腹痛 腹瀉 便秘 腹痛 腹痛是臨床極其常見的癥狀 也是促使病人就診的重要原因 多數(shù)由腹腔臟器疾病引起 但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起 臨床上一般可將腹痛按起病緩急 病程長短分為急性與慢性腹痛 病因和發(fā)病機制 1 急性腹痛 1 腹腔器官急性炎癥 急性胃炎 急性腸炎 急性胰腺炎 急性出血壞死性腸炎 急性膽囊炎等 2 空腔臟器阻塞或擴張 腸梗阻 腸套疊 膽道結(jié)石 膽道蛔蟲癥 泌尿系結(jié)石梗阻等 3 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 腸扭轉(zhuǎn) 腸絞窄 腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 卵巢扭轉(zhuǎn) 肝破裂 脾破裂 異位妊娠破裂等 4 腹膜炎癥 多由胃腸穿孔引起 少部份為自發(fā)性腹膜炎 5 腹腔內(nèi)血管阻塞 缺血性腸病 夾層腹主A瘤和門V血栓形成 6 腹壁疾病 腹壁挫傷 膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹 7 胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛 肺炎 肺梗塞 心絞痛 心肌梗塞 急性心包炎 急性胸膜炎 食道裂孔疝 8 全身性疾病所致的腹痛 腹型過敏性紫癜 DKA 尿毒癥 鉛中毒 血卟啉病等 2 慢性腹痛 1 腹腔臟器的慢性炎癥 反流性食道炎 慢性胃炎 慢性膽囊炎及膽道感染 慢性胰腺炎 TB性腹膜炎 潰瘍性結(jié)腸炎 2 空腔臟器的張力變化 胃腸痙攣或胃 腸 膽道運動障礙等 3 胃 十二指腸潰瘍 4 腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻 慢性胃 腸扭轉(zhuǎn) 十二指腸壅滯 慢性假性腸梗阻 5 臟器包膜的牽張 肝炎 肝淤血 肝膿腫 肝癌等 6 中毒與代謝障礙 鉛中毒 尿毒癥等 7 腫瘤壓迫及浸潤 以惡性腫瘤居多 可能與腫瘤不斷長大 壓迫和浸潤感覺神經(jīng)有關(guān) 8 胃腸神經(jīng)功能紊亂 胃腸神經(jīng)癥 腹痛 內(nèi)臟性腹痛 軀體性腹痛 牽涉痛 1 疼痛部位不確切 接近腹部中線 2 疼痛感覺模糊 多為痙攣 不適 鈍痛 灼痛 3 常伴惡心 嘔吐 出汗等其他自主神經(jīng)興奮的癥狀 1 定位準確 2 程度強烈而持續(xù)3 可有局部腹肌強直 4 腹痛可因咳嗽 體位變化加重 腹部臟器引起的疼痛 刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入 影響相應相應脊髓節(jié)段而定位于體表 腹痛發(fā)生的三種基本機制 臨床表現(xiàn) PQRST腹痛的誘因及緩解因素 Provocative palliativefactors 腹痛的性質(zhì) Quality 腹痛的部位 Region 腹痛的嚴重度 Severity 時間特點 Temporalcharacteristics P Provocative palliativefactor 誘因和緩解因素 進食油膩食物 酗酒 暴飲暴食史 腹部手術(shù)史 腹部外傷后出現(xiàn)劇烈腹痛伴休克史 膽囊炎 膽石癥 急性胰腺炎 腸梗阻 肝脾破裂 Q Quality 腹痛的性質(zhì)和程度 中上腹刀割樣痛 燒灼樣痛 劇烈陣發(fā)性絞痛 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛 持續(xù)廣泛性的劇烈腹痛伴腹壁肌緊張 隱痛鈍痛 脹痛 胃十二指腸穿孔 膽石癥或泌尿系結(jié)石 急性胃炎或急性胰腺炎 膽道蛔蟲癥 急性腹膜炎 內(nèi)臟性疼痛 多由胃腸張力變化或隱性疼痛引起 多為實質(zhì)性臟器病變 R Region 腹痛的部位 胃十二指腸胰腺疾病 膽囊炎 膽石 肝膿腫 結(jié)腸疾病 闌尾疾病 膀胱 盆腔及異位妊娠 各種絞痛的常見部位 膽絞痛 小腸痛 闌尾絞痛 腎絞痛 髂窩膿腫的過敏區(qū) 大腸絞痛 膽囊炎 膽石癥 胃十二指腸穿孔 膽囊炎 膽石癥 左腎絞痛 急性胰腺炎 子宮直腸痛 右腎絞痛 與急性腹部疾病有關(guān)的背部疼痛區(qū) 急性腸梗阻 異位妊娠破裂 急性穿孔性闌尾炎 急性肝破裂 膽絞痛 急性胃潰瘍穿孔 急性脾破裂 較常引起休克的腹痛 S Severity 腹痛嚴重度 急性胰腺炎 十二指腸潰瘍穿孔 T Temporalcharacteristics 時間特點 餐后痛 膽胰疾病 胃部腫瘤或消化不良所致 饑餓痛發(fā)作成周期性 節(jié)律性 胃竇 十二指腸潰瘍 子宮內(nèi)膜異位癥引發(fā)的腹痛與月經(jīng)周期有關(guān) 卵泡破裂痛發(fā)生在月經(jīng)間期 伴隨癥狀 1 發(fā)熱 寒戰(zhàn) 多見于急性炎癥性腹部疾病或腹腔外疾病 2 黃疸 肝 膽 胰疾病或急性溶血性貧血 3 休克 1 有貧血者 腹腔臟器破裂 肝 脾 異位妊娠破裂 2 無貧血 胃腸穿孔 絞窄性腸梗阻 腸扭轉(zhuǎn) 急性出血壞死性胰腺炎 腹腔外疾病 急性心梗 肺炎 4 反酸 噯氣 胃 十二指腸潰瘍或胃炎 5 嘔吐 食管 胃腸疾病 腸梗阻 6 血尿 泌尿系結(jié)石 腹瀉 腹瀉是指排便次數(shù)增多 糞質(zhì)稀薄 或帶有未消化的食物 黏液 膿血等異常成分的現(xiàn)象 可分為急性和慢性兩種 病程在兩個月以內(nèi)者為急性腹瀉 超過兩個月者為慢性腹瀉 病因和發(fā)病機制 病因1 急性腹瀉 1 腸道疾病 如細菌性痢疾 傷寒 阿米巴痢疾等 2 急性中毒 見于化學毒物中毒 生物毒物中毒等 3 其他 見于變態(tài)反應性疾病 服用某些藥物等 2 慢性腹瀉 1 胃部疾病 見于慢性萎縮性胃炎 胃大部切除術(shù)后胃酸缺乏等 2 腸道疾病 見于慢性痢疾 腸結(jié)核 吸收不良綜合征等 3 胰腺疾病 見于慢性胰腺炎 胰腺癌等 4 肝膽疾病 見于肝硬化 慢性膽囊炎等 5 藥物副作用 見于洋地黃類藥物 利血平等 發(fā)病機制分泌性腹瀉 由于胃腸黏膜水 電解質(zhì)分泌過多或吸收受抑制而引起的腹瀉 滲出性腹瀉 由于炎癥 潰瘍等病變使腸黏膜的完整性受到破壞 形成大量滲出 引起腹瀉 滲透性腹瀉 由于食入大量不能吸收的溶質(zhì) 致使腸腔內(nèi)滲透壓升高 大量液體被動進入腸腔而導致的腹瀉 動力性腹瀉 由于腸蠕動過快 致食物在腸內(nèi)停留時間過短 未被吸收而引起的腹瀉 吸收不良性腹瀉 由于腸黏膜吸收面積減少或中草藥吸收障礙所致的腹瀉 臨床表現(xiàn) 一 急性腹瀉 起病急驟 大便次數(shù)多 可達10次 天以上 糞質(zhì)稀薄成水樣 常含黏液 膿血等 伴有腸鳴音亢進 腹痛