產(chǎn)科急性彌漫性血管內(nèi)凝血4例臨床分析.doc

產(chǎn)科急性彌漫性血管內(nèi)凝血4例臨床分析【摘要】目的探討產(chǎn)科急性彌漫性血管內(nèi)凝血早期診斷及時(shí)把握時(shí)機(jī)，正確治療，搶救DIC的方法。方法回顧性分析在本站發(fā)生的4例產(chǎn)科DIC，根據(jù)誘發(fā)DIC的病因、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，盡早作出診斷，積極治療發(fā)病，去除病因，抗休克、補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，適當(dāng)使用肝素等抗凝治療，在此基礎(chǔ)上輸入新鮮血，補(bǔ)充凝血因子及抗纖溶藥物，對(duì)無(wú)法控制的陰道出血，以手術(shù)切除子宮。結(jié)果4例DIC均治愈。結(jié)論早期正確診斷，盡早去除病因，阻斷促凝物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)，在產(chǎn)科方面盡快結(jié)束分娩，陰道分娩條件不成熟者，在治療原則上則以輸入大量新鮮血及纖維蛋白原為主，搶救失血性休克，此時(shí)肝素應(yīng)用要慎重。 【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血;產(chǎn)后失血性休克;輸入新鮮血液彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是由多種疾病引發(fā)的血管內(nèi)凝血的病理過(guò)程，促發(fā)因素很多，其中產(chǎn)科并發(fā)癥引起者尤為常見(jiàn)，產(chǎn)科DIC常發(fā)病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)，母嬰死亡率相當(dāng)高，已躍居孕產(chǎn)婦死亡之首1。但及時(shí)診治，去除病因可獲痊愈。如何做到早期診斷，把握時(shí)機(jī)，正確治療是搶救DIC的關(guān)鍵。本文資料來(lái)源于1995年1月—2003年12月發(fā)生在本站婦產(chǎn)科的4例DIC患者，均搶救成功，現(xiàn)對(duì)4例DIC進(jìn)行性分析如下。1臨床資料1.1一般情況年齡分布：最小22歲，最大37歲;孕產(chǎn)次：初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦2例;孕周分布：37W者3例;終止妊娠方式：剖宮產(chǎn)2例，順產(chǎn)1例，中期妊娠引產(chǎn)1例。1.2發(fā)病誘因4例均有誘發(fā)DIC的高危因素，其中雙胎胎盤早剝1例，羊水栓塞1例，中期妊娠羊膜腔內(nèi)穿刺引產(chǎn)合并血性休克1例，順產(chǎn)術(shù)后大出血1例。1.3臨床表現(xiàn)4例DIC中均有不同程度及部位出血、休克，出血量平均1500ml，最多達(dá)3000ml，傷口及針眼滲血2例，血尿1例，昏迷1例。1.4實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)4例有血小板下降，纖維蛋白原4例3s)，3P試驗(yàn)陽(yáng)性。1.5治療與結(jié)果(1)1例羊水栓塞DIC病人，給予吸氧、抗過(guò)敏、抗休克、解除肺動(dòng)脈高壓、輸血、擴(kuò)容、糾酸，及時(shí)用肝素糾正凝血功能障礙，行剖宮產(chǎn)(臀位、過(guò)期妊娠)后行子宮次全切除術(shù)，使病情得到控制。(2)1例雙胎胎盤早剝DIC病人，在快速輸血下，行剖宮產(chǎn)及子宮次全切除術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定。(3)1例順產(chǎn)術(shù)后大出血合并DIC患者，以補(bǔ)充血容量為主，在多方處理仍不能控制出血情況下，行子宮次全切除術(shù)(胎盤小部分植入)，病情得以控制。(4)1例中期妊娠羊膜腔內(nèi)穿刺引產(chǎn)合并出血性休克，經(jīng)抗休克、強(qiáng)心、利尿、輸血、抗炎、行子宮次全切除術(shù)(死胎引產(chǎn))后治愈。1.6治療效果4例中均治愈(100%)，圍產(chǎn)兒情況：除1例中期妊娠引產(chǎn)(死胎)外，均為活嬰，其中剖宮產(chǎn)2例中，1例為雙胎，其中一女嬰，臍帶繞頸5周，臍帶極細(xì)為死胎，臍繞頸5周在臨床上是罕見(jiàn)的。2討論在DIC的救治中，早期診斷、及時(shí)去除病因，尤其是肝素的合理使用，是搶救成功的關(guān)鍵。2.1DIC的發(fā)病機(jī)制及誘因婦產(chǎn)科DIC的誘因常見(jiàn)有羊水栓塞、死胎、過(guò)期流產(chǎn)、胎盤早剝、感染、妊高征。產(chǎn)后出血及婦科惡性腫瘤、妊娠合并肝病等，DIC的病因和發(fā)病機(jī)制仍很復(fù)雜，任何引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、組織損傷以及有促凝物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)激活了凝血系統(tǒng)，由于凝血酶的增加，使大量纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白，在微循環(huán)產(chǎn)生廣泛性血管內(nèi)凝血，而纖維蛋白原、血小板及其他凝血因子減少，同時(shí)激活了纖溶系統(tǒng)，纖溶酶作用于纖維蛋白及纖維蛋原而產(chǎn)生的降解產(chǎn)物則有更強(qiáng)抗凝血作用，嚴(yán)重者表現(xiàn)陰道大出血而不凝，皮下穿刺處、胃腸及泌尿系統(tǒng)出血而致死亡。2.2識(shí)別臨床表現(xiàn)早期診斷是提高治愈率的前提。臨床上遇到存在易誘發(fā)DIC基礎(chǔ)疾病(如羊水栓塞、胎盤早期剝離、妊高征、宮內(nèi)死胎、重癥感染、重癥肝炎等)，如果在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后某一瞬間出現(xiàn)憋氣、胸悶、嗆咳或難以用出血來(lái)解釋的休克或?qū)m縮劑的副反應(yīng)時(shí)，即應(yīng)想到DIC的可能性2。及早給予大量抗過(guò)敏藥，如地塞米松、氫化可的松，并給予阿托品、罌粟堿等以解除支氣管痙攣，加壓給氧提高血氧含量，靜脈點(diǎn)滴低分子右旋糖酐疏通微循環(huán)，改善全身狀況。檢查與治療要同步進(jìn)行，如果等化驗(yàn)結(jié)果或確診后再采取措施，往往會(huì)錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)。2.3及時(shí)去除誘因是治療的根本措施只有阻斷促凝物質(zhì)的來(lái)源，才能阻止血管內(nèi)凝血的發(fā)展，就產(chǎn)科而言，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，陰道分娩條件不成熟者可行剖宮產(chǎn)，若產(chǎn)后出血不止，當(dāng)果斷行子宮切除術(shù)，本文4例均在抗休克、輸血輸液情況下行子宮次全切除術(shù)均收到滿意的療效。2.4合理使用肝素是提高治愈率的重要手段肝素具有強(qiáng)大的抗凝作用，可防止微血栓的形成，但不能溶解已形成的血栓。應(yīng)用肝素雖有爭(zhēng)論，但多主張?jiān)缙趹?yīng)用，量要足夠，尤其在DIC高凝階段，因肝素可阻斷DIC的發(fā)展，可阻止血小板及各種凝血因子的大量消耗，使血小板和凝血因子恢復(fù)正常。目前主張間歇靜脈滴注法：肝素50mg溶于5%10%葡萄糖100150ml，在3060min滴注完畢，以后每46h靜滴1次，可取得良好的療效。每日總量不超過(guò)200mg,并用試管法凝血時(shí)間測(cè)定肝素用量，要求凝血時(shí)間延長(zhǎng)1530min，如超過(guò)30min，而出血更明顯，考慮肝素過(guò)量或纖溶亢進(jìn)，前者以硫酸魚精蛋白對(duì)抗肝素(1mg硫酸魚精蛋白對(duì)抗1mg肝素)，而后者應(yīng)用纖溶抑制劑。不同產(chǎn)科疾病引起的DIC，應(yīng)用肝素治療亦有區(qū)別：羊水栓塞合并DIC，必須盡早應(yīng)用肝素，甚至不必等待化驗(yàn)結(jié)果3，4。胎盤早剝并發(fā)DIC，則應(yīng)在補(bǔ)充血容量的情況下，迅速結(jié)束分娩，病因去除DIC即可迅速被控制，而無(wú)需肝素抗凝治療。宮內(nèi)死胎合并DIC早期往往僅為纖維蛋白血癥，因此在去除妊娠產(chǎn)物的同時(shí)，給予新鮮血即可。重癥肝炎合并DIC時(shí)應(yīng)慎用肝素，因病人肝功能多已受損，不能合成凝血因子，如用肝素可能加重出血。【參考文獻(xiàn)】 1彭登智.婦產(chǎn)科進(jìn)展專輯.北京醫(yī)學(xué)，1988，10：50.2梁寶琳.產(chǎn)科急性DIC診斷與處理.中華婦產(chǎn)科雜志，1992，(3)：147.3劉棣臨. 妊娠期抗凝血?jiǎng)┑暮侠響?yīng)用.實(shí)用