門診病歷考核標(biāo)準(zhǔn)(供參考).doc

中心門診病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 (征求意見(jiàn)稿)上海市公共衛(wèi)生臨床中心醫(yī)務(wù)科 二一年 前言1.本病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括門診病歷、急診病歷、急診留觀病歷三部分。本病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總分400分，其中門診病歷總分100分，急診病歷總分100分，急診留觀病歷總分200分， 2.每一項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分方式，扣分最多不超過(guò)本項(xiàng)目的分值。4對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未涉及的，可說(shuō)明理由直接扣分。5. 本版本為2009年試行版。目錄1.門診病歷質(zhì)量12.急診病歷質(zhì)量53.急診留觀病歷質(zhì)量9考核標(biāo)準(zhǔn)（分值可變）一門診病歷質(zhì)量（100分）項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)一般項(xiàng)目10分病歷封面必須有患者姓名；性別；出生年月；藥物過(guò)敏史。每次就診必須有就診醫(yī)院及時(shí)間（24小時(shí)制）；科別。缺患者姓名；性別；出生年月1分/項(xiàng)缺藥物過(guò)敏史2分缺就診醫(yī)院；時(shí)間；科別1分/項(xiàng)主訴5分病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、能導(dǎo)出第一診斷，原則上不用診斷名詞。缺主訴5分主訴描述欠準(zhǔn)確1分不能導(dǎo)出第一診斷1分用診斷代替主訴如患者無(wú)特殊癥狀，僅為隨訪，如何寫(xiě)診斷，是否可以發(fā)現(xiàn)HBSAg十年表示？1分現(xiàn)病史（選一項(xiàng)）10分初診須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)本次疾病起始、演變、診療過(guò)程（包括他院診治情況及療效）；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。有必須的鑒別診斷內(nèi)容。無(wú)現(xiàn)病史10分與主訴不相關(guān)、不相符2分未能反應(yīng)本次疾病起始、演變、診療過(guò)程2分重點(diǎn)不突出、層次不分明、概念不明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)不準(zhǔn)確2分無(wú)必須的鑒別診斷內(nèi)容2分復(fù)診 須描述治療后自覺(jué)癥狀變化、治療效果，重要檢查結(jié)果，不能明確診斷的需有鑒別內(nèi)容。無(wú)現(xiàn)病史10分未描述治療后自覺(jué)癥狀、治療效果2分未描述重要檢查結(jié)果2分不能明確診斷的無(wú)鑒別內(nèi)容2分既往史5分記錄重要或與本次診斷相關(guān)的既往史；及與疾病相關(guān)的個(gè)人史；婚育史；家族史（復(fù)診無(wú)需既往史）。缺與本次疾病相關(guān)的既往史5分缺重要藥物過(guò)敏史3分缺與疾病相關(guān)的個(gè)人史；婚育史；家族史1分查體（選一項(xiàng)）10分初診須記錄陽(yáng)性體征和必要的陰性體征。缺陽(yáng)性體征和必要的陰性體征10分復(fù)診須記錄初診陽(yáng)性體征的復(fù)查及新的陽(yáng)性體征。缺初診陽(yáng)性體征的復(fù)查及新的陽(yáng)性體征10分輔助檢查5分須記錄與本次疾病相關(guān)的輔助檢查。未記錄與本次疾病相關(guān)的輔助檢查5分處理20分記錄所開(kāi)各種輔助檢查項(xiàng)目；藥品應(yīng)記藥名、劑量、總量、用法；建議休息的時(shí)間及復(fù)診時(shí)間；病假證明均應(yīng)記錄在病歷上，記錄向病人交代的重要注意事項(xiàng)；處理與診斷相符。處理與診斷不相符合5分未記錄所開(kāi)各種輔助檢查項(xiàng)目3分藥品未記錄藥名、劑量、總量、用法5分診斷20分診斷用語(yǔ)規(guī)范；不能明確診斷的，需寫(xiě)明“待查”。缺診斷20分診斷不規(guī)范或不全10分醫(yī)師簽名10分醫(yī)生須簽全名并蓋章。無(wú)醫(yī)師簽名10分有醫(yī)師簽名但無(wú)法辨認(rèn)5分病歷書(shū)寫(xiě)5分字跡清晰，病歷整潔。有涂改2分字跡潦草，無(wú)法辨認(rèn)2分注：對(duì)于經(jīng)接診醫(yī)生判斷目前病情穩(wěn)定，繼續(xù)原用藥的患者：無(wú)需參照以上