心房顫動(dòng)治療指南與實(shí)踐PPT課件.ppt

心房顫動(dòng)指南與實(shí)踐 心房顫動(dòng)治療指南2006 1 定義 心房不協(xié)調(diào)的電活動(dòng) 導(dǎo)致心房機(jī)械功能受損或惡化的室上性心律失常心電圖 竇性p被形態(tài) 振幅 時(shí)限不均一的顫動(dòng)波替代注意 房顫的電活動(dòng)較為顯著 并在心電圖一個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時(shí) 易誤診為心房撲動(dòng) 房速時(shí) 在一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在等電位線 心房顫動(dòng)治療指南2006年 2 分類 以患者最常發(fā)作的形式為其歸類 孤立性房顫 年齡 60歲 臨床及超聲心動(dòng)圖提示無(wú)器質(zhì)性心臟病者 1 首發(fā)性房顫 首次證實(shí) 伴或不伴癥狀 2 陣發(fā)性房顫 7天 可自行終止者 3 反復(fù)性房顫 發(fā)作 2次 4 持續(xù)性房顫 持續(xù) 7天或更長(zhǎng) 1年 經(jīng)藥物 電轉(zhuǎn)復(fù)能復(fù)律者 5 永久性房顫 不能轉(zhuǎn)為竇律的房顫 電轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不能電轉(zhuǎn)復(fù) 心房顫動(dòng)治療指南2006年 3 發(fā)生率 1 總體人群 0 4 1 2 80歲者 8 每年增加2 3 男性 女性 70s 90s中 發(fā)生率增加2倍 系人口老齡 慢性心臟病增加 檢測(cè)技術(shù)提高的結(jié)果 4 孤立性房顫 總體人群房顫中的12 選擇性人群房顫中的30 以上 心房顫動(dòng)治療指南2006年 4 預(yù)后 1 引發(fā)房顫的五大疾病 高血壓 冠心病 心衰 瓣膜病 糖尿病 2 心功能 級(jí)者房顫的發(fā)生率分別為4 25 30 50 平均28 3 死亡率 是竇律的2倍 主要死于心血管病 心衰 而不是血栓性栓塞 心房顫動(dòng)治療指南2006年 5 發(fā)生機(jī)制 1 房顫的病理改變 心房纖維化 可呈片狀心房肌可呈大量喪失 2 房顫的病生改變 心房擴(kuò)大 系心房肌喪失 收縮功能喪失 順應(yīng)性增加 引起心房擴(kuò)張 3 房顫的電重構(gòu) 心房肌有效不應(yīng)期進(jìn)行性縮短 4 房顫的發(fā)生機(jī)制A 局灶性機(jī)制 局灶自律性不應(yīng)期較短 心房肌 肺靜脈 近端 遠(yuǎn)端 可位于肺靜脈上腔 界嵴 冠狀竇 心房壁B 多子波機(jī)制 子波的數(shù)量與心房肌不應(yīng)期 體積 傳導(dǎo)速度相關(guān) 心房顫動(dòng)治療指南2006年 心房激動(dòng)向房室結(jié)可經(jīng)多條通道傳導(dǎo)A 向后界嵴B 向前房室結(jié)房顫時(shí)心室率的快慢 當(dāng)房率慢時(shí)伴心室率快當(dāng)房率快時(shí)伴心室率慢 隱匿性傳導(dǎo)結(jié)果 界脊 房室結(jié) 右前斜位 心房顫動(dòng)治療指南2006年 6 治療A 控制心室率 1 目標(biāo) 靜息60 80bpm 活動(dòng)90 115bpm 2 藥物治療I類指證 口服 或鈣拮抗劑 控制靜息與活動(dòng)后心率 伴低血壓或心衰等緊急情況 使用上述藥物靜脈制劑心衰病人可口服洋地黃或靜脈使用洋地黃或胺碘酮控制靜息時(shí)室率II類指證 其他方法無(wú)效或不適宜時(shí) 靜脈應(yīng)用胺碘酮 類指證 伴預(yù)激時(shí)禁用強(qiáng)心甙或非二氫吡啶類鈣阻滯劑伴心衰時(shí) 禁用靜脈鈣拮抗劑 控制心室率 控制房顫心室率的有效率 80 受體阻滯劑 70 鈣拮抗劑 54 地高辛 對(duì)新發(fā)房顫治療效果好 單藥治療無(wú)效者需聯(lián)合用藥 以地高辛為基礎(chǔ) 加服 受體阻滯劑或鈣拮抗劑房顫伴旁路前傳者 電轉(zhuǎn)復(fù)射頻消融 消融房室結(jié)或旁路 心房顫動(dòng)治療指南2006年 6 治療B 轉(zhuǎn)復(fù)竇律 一 藥物復(fù)律I類指證推薦氟卡胺 多菲利特 普洛帕酮 伊布利特IIa類指證 1 口服或靜脈胺碘酮2 無(wú)病竇和房室結(jié)功能不良 束支阻滯 QT延長(zhǎng) Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特 房撲復(fù)律時(shí) 先用 阻滯劑 鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo) IIb類指證 奎尼丁或普卡胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用不確定 心房顫動(dòng)治療指南2006年 6 治療B 轉(zhuǎn)復(fù)竇律 一 藥物復(fù)律I類指證推薦氟卡胺 多菲利特 普洛帕酮 伊布利特IIa類指證 1 口服或靜脈胺碘酮2 無(wú)病竇和房室結(jié)功能不良 束支阻滯 QT延長(zhǎng) Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特 房撲復(fù)律時(shí) 先用 阻滯劑 鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo) IIb類指證 奎尼丁或普卡胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用不確定 轉(zhuǎn)復(fù)竇律 治療B轉(zhuǎn)復(fù)竇律 房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律 控制心室率的研究中選擇的病人年齡偏大 病情偏重 所以兩種治療選擇的結(jié)果相似或相同的結(jié)論代表性不強(qiáng) 復(fù)律藥物推薦劑量 轉(zhuǎn)復(fù)竇律 二 直流電復(fù)律I類指證 快房顫伴心肌缺血 低血壓 心絞痛 心衰 預(yù)激血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 而藥物療效不佳時(shí) 應(yīng)立即直流電復(fù)律房顫癥狀不能耐受者可行直流電復(fù)律 失敗后 在用抗心律失常藥物后再電復(fù)律IIa類指證反復(fù)發(fā)作或癥狀性房顫不宜頻繁電復(fù)律 房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律 控制心室率的研究中選擇的病人年齡偏大 病情偏重 所以兩種治療選擇的結(jié)果相似或相同的結(jié)論代表性不強(qiáng) 心房顫動(dòng)治療指南2006年 6 治療C 維持竇律 維持竇律 治療模式 藥物 藥物 藥物 消融因此 藥物是基礎(chǔ)消融是二線 低估藥物治療 高估消融治療 是偏見和誤導(dǎo) 維持竇律常用藥物和劑量 心房顫動(dòng)治療指南2006年 6 治療D 抗凝治療栓塞危險(xiǎn)因素 年齡 75歲 心衰 高血壓 EF 35 糖尿病栓塞低危 1個(gè) 栓塞中危 1個(gè)以上 栓塞高危 TIA 栓塞史 抗凝藥物 阿司匹林 華發(fā)林抗凝原則 孤立性房顫不需抗凝 大于60歲房顫患者均需抗凝a 栓塞低危者 阿司匹林或華發(fā)林b 栓塞中高危者 華發(fā)林 INR2 3 房顫 房撲復(fù)律時(shí) 前3后4 抗凝 房顫患者的抗凝治療 危險(xiǎn)分層推薦治療無(wú)危險(xiǎn)因素阿司匹林 81 325mg d一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素阿司匹林 81 325mg d 或華法林 INR2 0 3 0 目標(biāo)為2 5 高?；虺^(guò)一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素華法林 INR2 0 3 0 目標(biāo)2 5 抗凝治療 房顫指南與實(shí)踐的差距 房顫指南與實(shí)踐的差距 1 用藥劑量不達(dá)標(biāo) 2 有藥不愿用 有藥不敢用3 療法被貪污4 指證被顛倒5 直流電轉(zhuǎn)復(fù)被忽視6 其他 用藥劑量不達(dá)標(biāo) 以胺碘酮為例 指南規(guī)定負(fù)荷量 1 2 1 8g d 總量為10g維持量 200 400mg d實(shí)踐負(fù)荷量 0 4 0 8g d 總量達(dá)10g或不達(dá)10g但三甲醫(yī)院與宣教者都如此維持量 200mg d 100mg d不論體重與年齡 用藥劑量不達(dá)標(biāo) 以胺碘酮為例 指南規(guī)定負(fù)荷量 1 2 1 8g d 總量為10g維持量 200 400mg d實(shí)踐負(fù)荷量 0 4 0 8g d 總量達(dá)10g或不達(dá)10g但三甲醫(yī)院與宣教者都如此維持量 200mg d 100mg d不論體重與年齡 注1 指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加大 可縮短起效時(shí)間30 注2 指南達(dá)標(biāo)6 9天實(shí)踐達(dá)標(biāo)13 25天實(shí)際均未達(dá)標(biāo) 用藥劑量不達(dá)標(biāo) 指南規(guī)定負(fù)荷量 1 2 1 8g d 總量為10g維持量 200 400mg d實(shí)踐負(fù)荷量 0 4 0 8g d 總量達(dá)10g或不達(dá)10g但三甲醫(yī)院與宣教者都如此維持量 200mg d 100mg d不論體重與年齡 注1 指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加大 可縮短起效時(shí)間30 注2 指南達(dá)標(biāo)6 9天實(shí)踐達(dá)標(biāo)13 25天實(shí)際均未達(dá)標(biāo) 注3 維持量打折50 房顫不復(fù)發(fā)誤以為劑量合適 以胺碘酮為例 有藥不愿用 有藥不敢用 以伊布利特為例指南規(guī)定藥物復(fù)律I類指證推薦氟卡胺 多菲利特 普洛帕酮 伊布利特實(shí)踐有藥不愿意用1 不會(huì)用 2 多一事不如少一事有藥不敢用1 沒經(jīng)驗(yàn) 2 沒把握 劑量 3 怕風(fēng)險(xiǎn) TdP高 指南方法被貪污 以心律平頓服法為例指南規(guī)定藥物復(fù)律IIa類指證 1 口服或靜脈胺碘酮2 無(wú)病竇和房室結(jié)功能不良 束支阻滯 QT延長(zhǎng) Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特 房撲復(fù)律時(shí) 先用 阻滯劑 鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo) 心房顫動(dòng)治療指南2006年 頓服的藥物及劑量心律平600mg 12片 胺碘酮1 2g 6片 有效性1h 轉(zhuǎn)復(fù)率31 24 2h 轉(zhuǎn)復(fù)率55 41 3h 轉(zhuǎn)復(fù)率70 指南方法被貪污 以心律平頓服法為例指南規(guī)定藥物復(fù)律IIa類指證 1 口服或靜脈胺碘酮2 無(wú)病竇和房室結(jié)功能不良 束支阻滯 QT延長(zhǎng) Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特 房撲復(fù)律時(shí) 先用 阻滯劑 鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo) 實(shí)踐1 幾乎沒有人應(yīng)用2 對(duì)偶發(fā)房顫長(zhǎng)期濫服藥物預(yù)防發(fā)作 指南指證被顛倒 以房顫消融為例指南規(guī)定 藥物一類指證 消融二類 至少一種I類或III類抗心律失常藥物無(wú)效或不能耐受 維持竇律 治療模式 藥物 藥物 藥物 消融因此 藥物是基礎(chǔ)消融是二線 低估藥物治療 高估消融治療 是偏見和誤導(dǎo) 指南指證被顛倒 以房顫消融為例指南規(guī)定 藥物一類指證 消融二類 至少一種I類或III類抗心律失常藥物無(wú)效或不能耐受 實(shí)踐國(guó)內(nèi)專家 將消融當(dāng)一類 藥物為二類 混淆視聽 影響惡劣 直流電轉(zhuǎn)復(fù)被冷落 直流電復(fù)律治療房顫指南規(guī)定I類指證 快房顫伴心肌缺血 低血壓 心絞痛 心衰 預(yù)激血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 而藥物療效不佳時(shí)