《圍術期處理》PPT課件

圍術期處理ManagementofPerioperativePeriod 遵義醫(yī)藥高等?？茖W校 教學目的1 掌握手術前一般準備和手術后一般護理 觀察和處理 2 熟悉手術后常見并發(fā)癥的防治 3 了解手術前特殊準備 講授提綱 前言 第1節(jié)術前準備 第2節(jié)術后處理 第3節(jié)術后并發(fā)癥的處理 3 前言 圍術期 perioperativeperiod 指從確定手術治療時起 至與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間 包括手術前 手術中 手術后三個階段 圍術期處理 managementofperioperativeperiod 是指以手術為中心而進行的各項處理措施 高度重視圍術期的處理 對保證患者安全 提高治療效果有重要意義 4 圍術期處理包括以下內容 5 第1節(jié)術前準備 術前準備 preoperativepreparation 指針對患者的術前全面檢查結果及預期施行的手術方式 采取相應的措施 盡可能使患者具有良好的心理準備和機體條件 以便更安全地耐受手術 手術種類 按照其期限性 可分為三類 急癥手術 emergencyoperation 限期手術 confineoperation 擇期手術 selectiveoperation 7 一 一般準備心理準備外科手術都會引起患者和家屬的焦慮 恐懼等不良心理 尤其是年老和年幼患者 需進行心理疏導 生理準備適應性鍛煉 床上大小便 正確的咳嗽 咳痰方法 術前兩周戒煙 損傷氣道黏膜 增加氣道分泌物 特殊手術體位等輸血和補液 手術前配血 糾正水電解質酸堿平衡失調及糾正貧血 一般應達到血色素100g L 10 胃腸道準備 成人術前12小時禁食 4小時禁飲 以下情況 術前應放置胃管 胃腸道手術對胃腸道干擾較大的腹部手術特殊疾病 急性彌漫性腹膜炎 急性胰腺炎等 幽門梗阻患者術前應洗胃并胃腸減壓數(shù)天結腸或直腸手術患者應進行腸道準備 術前3天進流食 口服腸道制菌藥物 術前1天服用瀉藥 術前晚清潔灌腸 11 預防感染 采取措施 提高患者的體質 及時處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶 禁止罹患感染者與患者接觸 手術中嚴格遵循無菌技術原則 符合以下條件時 預防性應用抗生素 涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術胃腸道手術操作時間長 創(chuàng)傷大的手術開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng)癌腫手術涉及大血管的手術需要植入人工制品的手術器官移植術 12 其他 手術前一天下午或晚上備皮 清洗 剃毛 手術前夜 認真檢查手術前準備 必要時應用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠 發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關的體溫升高或婦女月經來潮 延期手術 估計手術時間長 超過3h 或直腸盆腔手術 需置導尿管 如患者有活動性義齒 首飾 應予取下 13 二 特殊準備營養(yǎng)不良常伴低蛋白血癥 常與貧血 血容量減少并存 術前應糾正低蛋白血癥 貧血 負氮平衡 以提高機體與組織的抗感染能力 擇期手術者 最好能在術前一周補充營養(yǎng) 術前貧血的適度糾正Hb100g L可不輸血 14 高血壓注意有無重要器官損害及合并冠心病 排除繼發(fā)性高血壓 血壓在160 100mmHg以下 可不作特殊準備 血壓過高者 術前選用合適的降壓藥物 如鈣通道阻滯劑或 受體阻滯劑等 控制血壓 但并不要求血壓降至正常水平 原有高血壓患者 進入手術室血壓急驟升高 應與麻醉師共同抉擇 必要時手術延期 15 心臟病大多數(shù)手術耐受力良好 以下情況成為非心臟手術的禁忌證 6月內的心梗 不穩(wěn)定或進展型心絞痛 心衰失代償 嚴重的主動脈瓣或二尖瓣狹窄及嚴重的高血壓心臟病 不同心臟病類型 患者手術耐受力不同 耐受力良好 非發(fā)紺型先天性心臟病 風濕性和高血壓心臟病耐受力較差 冠狀動脈硬化性心臟病 房室傳導阻滯耐受力很差 急性心肌炎 急性心肌梗死和心力衰竭注意糾正水 電解質失調 心率失常區(qū)別對待 急性心梗發(fā)病后6個月內不作擇期手術 持續(xù)穩(wěn)定6個月以上 良好的監(jiān)護下手術 心力衰竭控制3 4周后 再施行手術 16 呼吸功能障礙有肺功能不全的患者 術前應作血氣分析 肺功能檢查 胸部X線片 心電圖等 吸煙者 需停止吸煙2周 練習深呼吸和咳嗽 針對肺部原發(fā)病的不同情況 采取相應措施 改善肺功能 麻醉前給藥量要適量 以免抑制呼吸 合并感染者 控制感染后才施行手術 急性呼吸道感染 擇期手術應推遲至治愈后1 2周 急癥手術 應用抗生素 避免吸入麻醉 18 肝疾病常規(guī)肝功能檢查 初步評價肝臟功能 吲哚菁綠15分鐘血漿滯留率 ICGR15 評估肝儲備功能 ICGR15 40 手術耐受力顯著削弱 肝功能損害嚴重者 除急癥搶救外多不宜手術 經過較長時間準備 肝功好轉后方可手術 積極保肝 支持治療 19 腎疾病常規(guī)化驗了解患者的術前腎功能狀況 據24小時肌酐廓清率和血尿素氮測定值將腎功能損害分為輕 中 重三類 輕 中度損害者 經過內科適當處理 一般能較好地耐受手術 重度損害者只要有效的透析療法保護 可相當安全地耐受手術 但手術前應最大限度地改善腎功能 20 糖尿病控制血糖 糾正水 電解質和酸堿平衡失調 改善營養(yǎng)狀況 有污染的手術 術前使用抗生素 大手術患者 血糖最好控制在輕度升高狀態(tài) 5 6 11 2mmol L 此時尿糖 手術應在當日盡早施行 以縮短術前禁食時間 避免發(fā)生酮癥酸中毒 胰島素的用法與用量應用長效或口服降糖藥者 術前均改為普通胰島素 每4 6小時1次 術前先測空腹血糖 后開始靜滴5 葡萄糖 并取平時清晨胰島素用量的1 3 2 3作皮下注射 術中按5 1比例 葡萄糖5g加胰島素1U 在葡萄糖溶液中加入胰島素 術后據尿糖 4 6小時一次 調整胰島素用量 如尿糖為 用12U 8U 4U 不用胰島素 如尿液酮體陽性 胰島素劑量應增加4U 21 腎上腺皮質功能不全除慢性腎上腺皮質功能不全者外 正用激素治療或近期內曾用激素治療1 2周者 腎上腺皮質功能可能會有不同程度的抑制 術前2日開始用氫化考的松 每日100mg 第3日即手術當天 給300mg 術中 術后根據應激反應 低血壓 情況 決定激素用量及停藥時間 22 三 會診和術前小結會診會診是術前準備的一個重要環(huán)節(jié)存在以下情況下時有必要進行術前會診 有醫(yī)學法律的重要性時治療意見有分歧手術危險性極大患者存在其他專科疾病或異常術前的常規(guī)麻醉科會診患者及其家屬的要求 23 術前小結 應包括以下內容 術前診斷 診斷依據 包括鑒別診斷 手術指征擬行手術術前準備術中注意事項 手術步驟 解剖關系 手術難點等 術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預防處理麻醉選擇手術日期手術者 24 第2節(jié)術后處理 術后處理 postoperativemanagement 針對麻醉殘余作用及手術創(chuàng)傷的影響 采取綜合措施 防止并發(fā)癥的發(fā)生 盡快恢復生理功能 促使患者早日恢復手術后數(shù)小時內 患者應由專門訓練人員在有特殊設備的蘇醒室內 按特定程序進行系統(tǒng)監(jiān)護 嚴密觀察 麻醉 外科和護理人員密切協(xié)作 各司其職 心血管 肺 神經系統(tǒng)功能恢復正常時 一般需1 3小時 患者可離開蘇醒室 需要繼續(xù)心肺支持 持續(xù)介入性監(jiān)護 或其他情況需要持續(xù)監(jiān)護的患者 均須轉入重癥監(jiān)護治療病房 ICU 26 一 體位患者體位應根據麻醉 患者的全身狀況 術式及疾病性質等選擇 使患者感到舒適和便于活動 27 臥位 活動 家屬護士會問 全麻未醒 平臥 頭轉向一側蛛網膜下腔阻滯 平臥或頭低臥位12小時頸胸部手術 高半坐臥位腹部手術 低半坐臥位 腹腔內有污染的患者 在病情許可情況下 盡早改為半座位或頭高腳低位 二 監(jiān)護 基本監(jiān)護項目有以下幾個方面 生命體征血壓 脈搏 呼吸頻率及持續(xù)心電監(jiān)測等 中心靜脈壓術中如有大量失血或失液 術后早期應監(jiān)測 體液平衡中等及較大手術 術后詳細記錄液體出入量 以評估體液平衡和指導補液 止血和凝血加強監(jiān)測 及時發(fā)現(xiàn) 必要時 進行血常規(guī) 凝血系列以及纖溶項目檢查 明確出血的原因 其他項目根據不同原發(fā)病以及不同手術情況決定 三 活動和起床患者術后 原則上應該早期活動 特殊情況例外 活動量據患者的耐受程度 逐步增加 患者清醒 麻醉消失 盡早鼓勵和協(xié)助患者在床上活動 術后早期 患者活動需要醫(yī)護人員給予指導和幫助 深呼吸 四肢主動活動及間歇翻身 有利于促進靜脈回流 鼓勵患者咳嗽 排痰 手術后第1 3天 可酌情離床活動 30 四 引流物的處理常用的引流物包括 煙卷引流 乳膠片引流 乳膠管引流 雙套管引流及T管引流 胃腸減壓管引流 導尿管引流等具體選擇根據手術部位 病情及目的而定 經常檢查引流管有無阻塞 扭曲和脫出等情況 若引流液粘稠 可采取負壓吸引 及時換藥并應觀察記錄引流量和顏色的變化 引流物的拔除 根據具體情況決定 31 五 飲食和輸液1非腹部手術 視手術大小 麻醉方法和患者反應決定 局麻 體表或肢體手術 全身反應輕 術后即可進食 蛛網膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者 術后3 6小時可進食 全麻醉者 待麻醉清醒 惡心 嘔吐反應消失后 方可進食 手術范圍較大 全身反應明顯者 2 4天后方可進食 33 五 飲食和輸液2腹部手術尤其是胃腸道術后 一般需禁食24 48小時 待腸道蠕動恢復 肛門排氣后 可從試飲水開始 流質飲食逐步過渡到普通飲食 攝食量不足期間 需經靜脈輸液補充水 葡萄糖 電解質 維生素等持續(xù)禁食超過7天者 需給予腸外營養(yǎng)支持 34 疼痛與切口部位 損傷程度 切口類型 患者對疼痛的耐受度等因素有關 24h內最劇烈 2 3d后明顯減輕 3d后持續(xù)疼痛 或減輕后再度加重 提示切口可能存在問題 血腫 炎癥乃至膿腫形成 應仔細檢查 及時處理 處理原則 教患者學會咳嗽 翻身 活動肢體的正確方法 減少切口張力 必要時口服鎮(zhèn)靜 止痛類藥物 大手術后l 2天內 可用哌替啶肌肉或皮下注射 嬰兒禁用 必要時4 6小時可重復使用 大中手術后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵 六 各種不適的處理1 35 發(fā)熱術后24小時以內升高幅度在1 0 左右 稱為吸收熱術后3 6天的發(fā)熱 警惕感染的可能 切口 尿路 肺部 發(fā)熱持續(xù)不退 應注意排除術后體腔內殘余膿腫等更為嚴重的并發(fā)癥 處理原則 一般行對癥處理 應用退熱藥物或物理降溫 針對性檢查 胸片 B超 CT 分泌液涂片和培養(yǎng) 血培養(yǎng) 尿液檢查等 明確診斷并作相應治療 六 各種不適的處理2 36 惡心 嘔吐常為麻醉反應所致 反應消失后即可停止 也可見于顱內壓增高 糖尿病酸中毒 尿毒癥 低鉀 低鈉等 腹部手術后如出現(xiàn)反復嘔吐 有可能是胃癱或腸梗阻 處理原則 對癥治療可用阿托品 奮乃靜或氯丙嗪等鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)吐藥物 應盡早查明原因 進行針對性處理 有胃潴留時應予胃腸減壓 六 各種不適的處理3 37 腹脹早期腹脹常為胃腸蠕動受抑制所致 一般可自行緩解 術后數(shù)日仍未排氣兼有腹脹 可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹 如早期腸粘連或腹內疝等所引起的機械性腸梗阻 應作進一步檢查和處理 嚴重腹脹對呼吸循環(huán)系統(tǒng) 胃腸吻合口和腹壁切口愈合影響較大 故需及時處理 處理原則 持續(xù)胃腸減壓 放置肛管 高滲溶液低壓灌腸等 非胃腸道手術 可應用新斯的明等肌肉注射促進腸蠕動 腹腔內感染 或機械性腸梗阻 非手術治療無效 常需再次手術 六 各種不適的處理4 38 呃逆多為暫時性 但有時可為頑固性 可能是神經中樞或膈肌直接受刺激引起 處理原則 一般措施 壓迫眶上緣 短時間吸入二氧化碳 抽吸胃內積氣 積液 鎮(zhèn)靜或解痙藥物應用等 上腹部術后頑固性呃逆 應作X線攝片或超聲檢查 特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏 膈下感染等 明確診斷及時處理 未查明原因一般治療又無效 可行頸部膈神經封閉 六 各種不適的處理5 39 尿潴留常見原因 麻醉抑制 切口疼痛引起反射性痙攣 不習慣在床上排尿等 術后6 8小時未排尿 或尿量甚少 次數(shù)頻繁 提示尿潴留 處理原則 安定患者情緒 消除患者顧慮 如無禁忌 可協(xié)助患者坐起或立起排尿 下腹部熱敷 輕柔按摩 止痛藥解除切口疼痛 氨甲酰甲膽堿等刺激膀胱收縮 促使患者自行排尿 如無效 應行導尿術 一次導尿量超過500ml 應留置導尿管l 2天 腹會陰手術導尿管應至少放置4 5天 六 各種不適的處理6 40 七 縫線拆除和切口的愈合記錄縫線的拆除時間根據切口部位 局部血供及患者年齡 營養(yǎng)狀況決定 頭 面 頸部 術后4 5天拆線 下腹部 會陰部 6 7天 胸部 上腹部 背部 臀部 7 9天四肢 10 12天 近關節(jié)處可適當延長 減張縫線 14天 青少年患者時間可適當縮短 年老 營養(yǎng)不良患者時間可延遲 可先間隔拆線 1 2天后再將剩余縫線拆除 41 切口分三類 初期完全縫合 清潔切口 用 表示可能污染切口 表示污染切口 用 表示 愈合分三級甲級愈合 愈合優(yōu)良 用 甲 表示乙級愈合 有炎癥反應 乙 表示丙級愈合 切口化膿 用 丙 表示 切口愈合記錄如甲狀腺大部切除術后愈合優(yōu)良 則記為 甲 胃大部切除術后切口有血腫 則記為 乙 闌尾穿孔切除術后切口愈合優(yōu)良 則記為 甲 42 I類 II類 III類 第3節(jié)術后并發(fā)癥的處理 術后并發(fā)癥 postoperativecomplications 指術后由于原有疾病本身 手術對機體造成的擾亂或原有疾病復發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱 絕大多數(shù)發(fā)生在手術后近期 術前對患者病情 全身情況 危險因素的確切了解及相應準備有助于預防術后并發(fā)癥的發(fā)生 術后并發(fā)癥可分為二類 各種手術后都可能發(fā)生的并發(fā)癥 有其共性 與手術方式相關的特殊并發(fā)癥 相應章節(jié)介紹 45 出血原因 術中止血不完善 原痙攣的小動脈斷端舒張 結扎線脫落等 診斷 可以發(fā)生在手術切口 空腔臟器及體腔內 只有通過密切的臨床觀察 必要時進行穿刺 處理原則 預防為主 術中嚴密止血 結扎血管規(guī)范牢靠 關閉切口前仔細檢查 保證沒有出血點 一旦確診 保守治療無效應緊急手術止血 46 切口感染原因 細菌侵入 血腫 異物 局部缺血 全身抵抗力削弱等 臨床表現(xiàn) 術后3 4天 切口疼痛加重 伴體溫升高 脈率加速和白細胞升高 切口局部紅 腫 熱和壓痛甚至波動感 必要時局部穿刺 或拆除部分縫線撐開傷口可確診 分泌液作細菌學檢查 預防 術中嚴格遵守無菌技術 操作輕柔精細 嚴密止血 加強手術前 后處理 增強患者抗感染能力 治療 早期炎癥者 應用抗生素和局部理療等 使其不發(fā)展為膿腫 膿腫形成者 應切開引流 創(chuàng)面清潔時 可考慮行二期縫合 47 切口裂開影響因素 很多 但不外乎兩大類 全身因素和局部因素常發(fā)生于術后l周左右 在一次突然用力時 可分為全層裂開和部分裂開 預防 發(fā)生可能性很大的患者 縫合腹壁切口時 加作全層腹壁減張縫線 應在良好麻醉 腹壁松弛條件下縫合切口 及時處理腹脹 患者咳嗽時最好平臥 減輕咳嗽時驟然增加的腹內壓力 適當?shù)母共考訅喊?處理原則 立刻無菌敷料覆蓋 送手術室重新縫合 同時加用減張縫線 術后常有腸麻痹 應予胃腸減壓 部分裂開的處理 視具體情況而定 49 肺不張預防 術前鍛煉深呼吸 術后避免限制呼吸的固定或綁扎 減少肺泡和支氣管內的分泌物 術前2周停止吸煙 鼓勵咳痰 利用體位或藥物以利排出支氣管內分泌物 防止分泌物誤吸肺部 治療 鼓勵患者深吸氣 多翻身 幫助及教會患者咳痰 痰液粘稠 可蒸氣吸入 超聲霧化器或口服氯化銨等 痰量過多而不易咳出者 可經支氣管鏡吸痰 必要時氣管切開 給予抗生素治療 50 尿路感染原因 尿潴留和經尿道的器械操作或檢查最常見 預防 主要是預防和及時處理尿潴留 尿潴留的處理原則是在膀胱過度膨脹前設法排尿 如尿潴留量 500ml 應放置導尿管作持續(xù)引流 安置導尿管和沖洗膀胱時