生命八征ppt課件

生命八征 主講人 劉偉 1 T 體溫 P 脈搏 R 呼吸 BP 血壓 2 C 神志 A 瞳孔 U 尿量 S 皮膚黏膜 3 體溫 T 1 概念2 臨床測量部位 口腔腋窩直腸 4 異常體溫的評估與護(hù)理 體溫過高 hyperthermia 發(fā)熱與過熱導(dǎo)致發(fā)熱原因有 感染性和非感染性體溫過低 hypothermia 由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加而致體溫低于正常范圍 5 體溫過高發(fā)熱程度發(fā)熱過程 低熱 37 3 38 中等熱 38 1 39 高熱 39 1 41 超高熱 41 0 人體耐受最高溫度 40 6 41 4 高達(dá)43 永久腦損傷 肛溫41 休克 大于42 持續(xù)2 4小時 體溫上升期 產(chǎn)熱 散熱體溫持速期 產(chǎn)熱 散熱體溫下降期 散熱 產(chǎn)熱 6 熱型 type 稽留熱 continuedfever T持續(xù)升高 維持在39 40 24h波動1 見于敗血癥 風(fēng)濕熱和化膿性疾病等 間歇熱 intermittentfever 24h波動大 體溫驟然升至39 以上 數(shù)小時之后恢復(fù)正常經(jīng)過一個間隙 交替進(jìn)行 見于瘧疾 結(jié)核等不規(guī)則熱 irregularfever 無規(guī)律 見于流感 癌癥等 7 護(hù)理措施 降低體溫加強病情觀察補充營養(yǎng)和水分促進(jìn)患者舒適心理護(hù)理 8 體溫過低原因分期 散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損體溫調(diào)解中樞發(fā)育不完善 輕度32 1 35 0 中度30 0 32 0 重度 30 瞳孔散大 對光反射消失 致死溫度23 0 25 0 癥狀 輕度發(fā)抖 血壓下降 心跳呼吸減慢 皮膚蒼白冰冷 口唇耳垂紫紺 嗜睡 意識紊亂 尿量減少 昏迷等 9 體溫過低的護(hù)理措施 保暖措施 去除病因 取出引起體溫過低因素環(huán)境溫度 環(huán)境溫度22 24 密切觀察病情 每小時測體溫一次至正常后3天 同時注意T P BP變化 健康教育 講解引起體溫過低原因及如何避免 10 脈搏 P 1 概念正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60 100次 分測量部位 顳 頸 股 肱 腘 橈 脛骨后 足背動脈 11 異常脈搏的評估 脈率的異常心動過緩 bradycardia 緩脈 成人P100次 分 T 1 成人P 10次 分 兒童P 15次 分 見于高熱 甲亢 貧血或失血者 12 節(jié)律異常 間歇脈 intermittentpulse 在一系列規(guī)則的脈搏中 提前出現(xiàn)較弱的脈搏 其后有較長的間歇 有二聯(lián)律 bigeminy 三聯(lián)律 trigeminy 見于心肌病 心肌梗塞 洋地黃中毒等 脈搏短絀 pulsedeficit 單位時間內(nèi)脈率 心率 特點是心律完成不規(guī)則 心率快慢不一 心音強弱不等 常見于心房纖顫 13 異常脈搏的護(hù)理 1休息與活動2必要時氧療3準(zhǔn)備急救物品和儀器4密切觀察病情5健康教育6心理護(hù)理 14 呼吸 P 1 概念正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16 20次 分 15 異常呼吸的評估 頻率異常深度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常 16 頻率異常 呼吸過速 tachypnea 又叫氣促 R 24次 分 T每升高1 R增加3 4次 分 見于高熱 疼痛 甲亢等 呼吸過緩 bradypnea 又叫呼吸減慢 R 10次 分 見于顱內(nèi)高壓 巴比妥類藥物中毒 17 深度異常 深度呼吸又叫庫斯莫式呼吸 Kussmaul s 深而大的呼吸 見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒 淺快呼吸 淺表而不規(guī)則的呼吸 呈嘆息樣 見于呼吸肌麻痹 胸肺疾患和瀕死病人 18 節(jié)律異常 潮式呼吸又叫陳 施式呼吸 Cheyne Stokes 呼吸由淺慢到深快 再由深快到淺慢 暫停后 再重復(fù)以上的周期性變化 30秒 2分 見于CNS疾患 間斷呼吸又叫畢奧式呼吸 Biot s 呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn) 是臨終前表現(xiàn) 點頭呼吸 胸鎖乳突性呼吸 頭隨呼吸上下移動 呼吸中樞衰竭表現(xiàn) 嘆氣式呼吸 間斷后作大呼吸 伴嘆氣聲 反復(fù)發(fā)作是臨終前的表現(xiàn) 19 聲音異常 蟬鳴樣呼吸 strident 吸氣時產(chǎn)生蟬鳴樣聲音 聲帶附近阻塞 空氣吸入困難 見于喉頭水腫 喉頭異物 鼾聲呼吸 stertorous 呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲 氣管或支氣管有較多分泌物 見于昏迷病人 20 清除呼吸道分泌物的護(hù)理措施 有效咳嗽 cough 扣擊 percussion 與震顫 tremble 體位引流 posturaldrainage 1 體位 患肺處于高處 引流的支氣管開口向下 2 監(jiān)測 病人反應(yīng)及引流液的量 大防窒息 顏色及質(zhì) 3 適應(yīng)癥 支氣管擴張 肺膿腫 支氣管造影前排痰 術(shù)后滯留造影劑者等 4 禁忌癥 高血壓 心力衰竭 極度衰弱 應(yīng)用人工呼吸機等 濕化與霧化吸痰法 aspirationofsputum 吸出呼吸道分泌物 保持呼吸道通暢 有中心吸引 電動吸引 注射器抽吸和口對口吸痰 21 形態(tài)異常 胸式呼吸減弱 腹式呼吸增強 胸肺疾患 腹式呼吸減弱 胸式呼吸增強 腹部疾患 22 護(hù)理措施 提供舒適環(huán)境加強觀察提供營養(yǎng)和水分吸氧心理護(hù)理健康教育 23 血壓 BP 1 概念正常成人安靜狀態(tài)下的血壓為收縮壓90 139mmHg 舒張壓60 89mmHg 脈壓30 40mmHg 收縮壓 舒張壓 脈壓 平均動脈壓 舒張壓 1 3脈壓 24 異常血壓的評估 高血壓 hypertension SP 140mmHg和 或 DP 90mmHg低血壓 hypotension 血壓低于正常且有明顯血容量不足的表現(xiàn) 脈壓異常 1 脈壓增大 見于主動脈硬化 主動脈瓣關(guān)閉不全 甲亢等 2 脈壓減小 見于心包積液 縮窄性心包炎末梢循環(huán)衰竭等 25 異常血壓的護(hù)理 密切觀察病情及BP休息與活動飲食環(huán)境情緒健康教育 26 神志 C 意識障礙 指患者對于周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)不同程度喪失的一種精神狀態(tài) 可表現(xiàn)為嗜睡 意識模糊 昏睡 嚴(yán)重的意識障礙為昏迷 格拉斯哥昏迷評分法 格拉斯哥昏迷評分法 GCS 是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的方法 是由英國格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的測評昏迷的方法 格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估有睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng)和肢體運動三個方面 三個方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù) 27 嗜睡 輕度意識障礙 是一種病理性倦睡 患者陷入持續(xù)的深睡眠狀態(tài) 可被喚醒 醒時能正確應(yīng)答和做出各種反應(yīng) 但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡 意識模糊 程度深于嗜睡的意識障礙 患者能保持簡單的精神活動 但對時間地點任務(wù)等定向能力發(fā)生障礙 昏睡 昏睡接近于不省人事的意識狀態(tài) 患者處于熟睡狀態(tài) 不易喚醒 雖在強烈刺激下能被喚醒 醒時答非所問 昏迷 嚴(yán)重的意識障礙 表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失 分為三種輕度昏迷 中度昏迷 重度昏迷 譫妄 是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài) 臨床表現(xiàn)意識模糊 定向力喪失 感覺錯亂 幻覺 錯覺 躁動不安 言語雜亂 可發(fā)生于急性感染發(fā)熱期間也見于某些中毒 代謝障礙 循環(huán)障礙 中樞神經(jīng)疾病 28 29 Glasgow昏迷分級法 反應(yīng)記分反應(yīng)記分反應(yīng)記分睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛時能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時肢體回縮4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲3無反應(yīng)1刺痛時肢體伸直2無反應(yīng)1 30 昏迷程度以三者分?jǐn)?shù)相加來評估 得分值越高 提示意識狀態(tài)越好 格拉斯哥昏迷評分法 GCS 來判斷病人的意識情況 比較客觀 最高分為15分 表示意識清楚 12 14分為輕度意識障礙 9 11分為中度意識障礙 8分以下為昏迷 分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重 運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同 用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分 31 瞳孔 A 正常瞳孔直徑2 4mm 兩側(cè)瞳孔等大 等圓 對光反射和調(diào)節(jié)反射存在 并且靈敏 32 異常瞳孔 兩側(cè)瞳孔散大 可見于顱腦外傷 顱內(nèi)壓增高 藥物影響 阿托品 瀕死狀態(tài) 酒精氰化物中毒 癲癇兩側(cè)瞳孔縮小 可見于中毒 有機磷農(nóng)藥 與藥物反應(yīng) 毛果云香堿 鎮(zhèn)靜安眠藥 嗎啡等 兩側(cè)瞳孔不等大 常提示有顱內(nèi)病變 如腦外傷 腦腫瘤等 對光反射遲鈍或消失 常見于昏迷患者 瞳孔散大 固定 對光反射消失 如果同時伴有心跳 呼吸停止 則表明患者已經(jīng)死亡 33 尿量 U 1 正常情況下每次尿量約200 400ml 24小時尿量約1000 2000ml 平均在1500ml左右2 多尿24h 2500ml3 少尿24h 400ml或每小時小于17ml4 無尿24h 100ml或者12小時完全無尿 34 正常尿液呈淡黃色 澄清 透明比重為1 015 1 025PH值為5 7 呈弱酸性正常尿液的氣味來自尿內(nèi)的發(fā)揮性酸 如靜置一段時間后 因尿素分解產(chǎn)生氨 故有氨臭味 35 異常尿液 顏色 肉眼血尿呈紅色或棕色 血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色 膿尿呈白色混濁狀 乳糜尿呈乳白色透明度 尿中有膿細(xì)胞 紅細(xì)胞以及大量上皮細(xì)胞 粘液 管型等可出現(xiàn)尿液混濁氣味 新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染 36 皮膚黏膜 S 皮膚狀況可反映個體健康狀況 健康的皮膚溫暖 光滑 柔嫩 不干燥 不油膩 且無發(fā)紅 無破損 37 蒼白 常見于休克貧血患者 由于血紅蛋白減少 發(fā)紺 皮膚黏膜成青紫色 常見于口唇 耳廓 面頰肢端 發(fā)紅 由于毛細(xì)血管擴張充血 血流速度加快及紅細(xì)胞含量增多 病理性常見于發(fā)熱性疾病如大葉性肺炎 猩紅熱黃染 由于膽道堵塞 肝細(xì)胞損害或溶血性疾病導(dǎo)致血中膽紅素濃度增高所致 38 皮膚黏膜 S 1 皮膚蒼白 四肢濕冷提示休克 2 皮膚和口唇 甲床紫紺提示缺氧 3 皮膚黏膜黃染可能為肝