再生障礙性貧血PPT課件

再生障礙性貧血 病例 男性 35歲 患者10年前無明顯誘因反復(fù)牙齦出血 未重視 2003年6月出現(xiàn)皮膚瘀斑 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 血常規(guī)示 WBC3 5 109 L RBC2 9 1012 L Hb112g L PLT18 109 L 行骨穿 報(bào)告未見 診斷為 特發(fā)性血小板減少性紫癱 予撥尼松每次60mg 每日I次 口服 共服藥1個(gè)月余 自行停藥 復(fù)查血常規(guī) WBC4 3 109 L RBC1 18 1012 L Hb112g L PLT18 109 L 患者無明顯不適 每年查血常規(guī)均提示血小板減少 報(bào)告未見 未作任何治療 2009年1月患者出現(xiàn)輕度體力活動(dòng)后心悸 2月查血常規(guī) WBC1 7 109 L N44 9 L47 0 RBC 1 18 1012 L Hb45g L PLT10 109 L MCV24fl MCHC308g L 遂就診于某三級醫(yī)院 行骨穿示 粒紅比例倒置 粒系增生尚活躍 紅系增生明顯活躍 巨核系全片未見 骨髓活檢 髓腔內(nèi)僅見脂肪細(xì)胞和個(gè)別造血細(xì)胞 骨髓培養(yǎng)生長不良 予潑尼松35mg 每日2次 口服 共2周 停藥2周后再服潑尼松30mg 每日2次 并予安雄4omg 每日3次 口服 3月16日復(fù)查血常規(guī) WBC3 8x109 L N52 5 L47 0 Hb63gIL PLT10 109 L 患者有多年電離輻射接觸史 染發(fā)史10年 病例 體格檢查 T37 2 P90次 分 R20次 分 BP120 80 mmHg 貧血貌 抬入急診室 全身皮膚及瞼結(jié)膜蒼白 皮膚 鞏膜無黃染 左側(cè)下腹部可見多處色素沉著 雙側(cè)足底部有出血點(diǎn) 口腔可見陳舊性血泡 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大 兩肺呼吸音清 未聞及干濕性羅音 心尖區(qū)可聞及3 6級柔和收縮期雜音 叩診心界向左擴(kuò)大 腹軟 無壓痛及反跳痛 肝脾肋下未觸及 雙下肢無水腫 提問 1 該患者的主訴是 反復(fù)牙齦出血10年 發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少6年 活動(dòng)后氣急2個(gè)月 問診思路 本病例的臨床特點(diǎn) 1 患者男性 35歲 工人 2 反復(fù)牙齦出血10年 發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少6年 活動(dòng)后氣急2個(gè)月 患者有多年電離輻射扮接觸史 染發(fā)史10年 3 全身皮膚及瞼結(jié)膜蒼白 雙側(cè)足底部有出血點(diǎn) 口腔可見陳舊性血泡 淺表殊巴結(jié)無腫大 肋下肝脾未觸及4 全血細(xì)胞減少 2009年2月血常規(guī) WBC1 7 109 L N44 9 L47 0 RBC 1 18 1012 L Hb45g L PLT10 109 L5 外院骨穿示 粒紅比例倒置 粒系增生尚活躍 紅系增生明顯活躍 巨核系全片未見 骨髓活檢 髓腔內(nèi)僅見脂肪細(xì)胞和個(gè)別造血細(xì)胞 骨髓培養(yǎng)生長不良 思路 患者病史及血象提示患者全血細(xì)胞減少 骨髓增生低下 考慮 再生障礙性貧血 概念 再障 AA 是由于多種原因引起骨髓造血功能衰竭 以骨髓造血組織被脂肪組織替換 外周血全血細(xì)胞減少為特征的疾病 臨床特點(diǎn)為進(jìn)行性貧血 出血和繼發(fā)感染 在歐美發(fā)病率為0 47 1 37 10萬日本1 47 2 4 10萬我國為0 74 10萬可發(fā)生于各年齡組 青壯年居多男性多于女性 流行病學(xué) 從病因上AA可分為先天性和獲得性先天性 1 Fanconi貧血 2 家族性增生低下性貧血 3 胰腺功能不全性再障獲得性 1 原發(fā)性 不明原因 2 繼發(fā)性 分類 約50 75 病例病因不明為特發(fā)性而繼發(fā)性主要與下列有關(guān) 1 化學(xué)因素化學(xué)毒物 苯及衍生物對BM具有毒性作用 可抑制細(xì)胞RNA及DNA的合成 導(dǎo)致染色體異常 藥物 主要有氯霉素 烷化劑及抗腫瘤抗代謝 解熱鎮(zhèn)痛藥等 可引起可逆性BM抑制及不可逆性BM抑制破壞 可與劑量有關(guān) 也可與劑量無關(guān) 個(gè)體敏感性 病因 2 生物因素主要為病毒感染 肝炎病毒及微小病毒B19等肝炎病毒相關(guān)性再障 HAAA 在再障病例中可達(dá)20 主要為丙肝 少數(shù)為乙肝 機(jī)制 對造血干細(xì)胞的直接抑制作用 病毒介的自身免疫異常或產(chǎn)生抗干細(xì)胞抗體 病毒損傷BM微環(huán)境及肝臟解毒功能減退等 病因 3 物理因素具有劑量依賴性并與組織特異的敏感性有關(guān)可影響DNA的合成 抑制或延緩細(xì)胞增殖 損傷造血微環(huán)境及造血干細(xì)胞 從而導(dǎo)致造血衰竭核泄漏時(shí)AA發(fā)病率明顯增高4 其他因素自身免疫病與再障妊娠與再障 病因 根據(jù)發(fā)病機(jī)制分類 1 造血干 祖 細(xì)胞缺陷 2 造血微環(huán)境異常 3 免疫機(jī)制異常近來有學(xué)者認(rèn)為 T細(xì)胞功能異?？哼M(jìn)通過細(xì)胞毒性T細(xì)胞直接殺傷或 和淋巴因子介導(dǎo)的造血干細(xì)胞過度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要發(fā)病機(jī)制 再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)理假說 有人將多能干細(xì)胞 造血微環(huán)境和免疫反應(yīng)之間的關(guān)系 比喻為 種子 seed 土壤 soil 和 蟲子 worm 之間的關(guān)系 可能還要加 肥料 Fertilizer 這幾種成份中 可能任一成分缺陷都會(huì)導(dǎo)致再障的發(fā)生 分類 1 造血干細(xì)胞缺陷 種子學(xué)說 包括量與質(zhì)的異常 BM中CD34 細(xì)胞數(shù)量下降 減少程度與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān) 2 造血微環(huán)境異常 土壤學(xué)說 造血微環(huán)境包括基質(zhì)細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子 起支持造血細(xì)胞增殖及促進(jìn)各種造血細(xì)胞生長發(fā)育的作用目前發(fā)現(xiàn)AA的BM中基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長情況差 基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的集落剌激因子活性減低 基質(zhì)細(xì)胞萎縮 骨髓脂肪化改變 靜脈竇壁瓣水腫 出血 壞死 該類AA其BMT不易成功 發(fā)病機(jī)制 3 免疫功能異常 病蟲害 AA與T淋巴細(xì)胞有密切相關(guān) TC被激活可抑制自身及異體祖細(xì)胞集落形成淋巴細(xì)胞比例增加 TC亞群失衡 Th1型 CD8 T抑制細(xì)胞 CD25 T細(xì)胞和 TCR T細(xì)胞比例增高T細(xì)胞能分泌的造血負(fù)調(diào)控因子 IL 2 IFN TNF 明顯增高 髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn) 該類患者免疫治療有效但免疫治療不能完全治療全部病例 說明再障并非經(jīng)典的自身免疫性疾病 異常免疫只是病因主要因素之一 發(fā)病機(jī)制 4 遺傳傾向AA常有HLA DR2抗原連鎖傾向 兒童再障HLA DRW3抗原顯著增高 可見于家族性再障 對其它化學(xué)物質(zhì)及感染的易感性可能亦與遺傳有關(guān) 發(fā)病機(jī)制 重型再障非重型再障急 快 重緩 慢 輕1 貧血多進(jìn)行性加重 癥狀明顯呈慢性過程 可短時(shí)改善2 感染多有急性發(fā)熱 呈高熱 高熱少見 常為上感 迅速形成敗血癥 重癥及敗血癥少見呼吸 消化 皮膚感染3 出血重 早期 皮膚黏膜 皮膚黏膜為主 可見內(nèi)臟出血 內(nèi)臟出血少見 嚴(yán)重時(shí)顱內(nèi)出血極個(gè)別亦可顱內(nèi)出血 臨床表現(xiàn) Purpura FacePallor PetechiaEcchymosis Hematoma 常見就診原因 貧血和出血是最常見的就診原因 如面色蒼白 乏力 心悸 皮膚瘀點(diǎn) 瘀斑 鼻出血 牙齦出血 血尿和月經(jīng)過多等 嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血 部分患者因發(fā)熱就診 問診要點(diǎn) 1 起病急緩和時(shí)間 病毒感染史等 面色蒼白 疲乏 頭暈 心悸 氣促等貧血相關(guān)癥狀 皮膚紫癜 瘀點(diǎn) 瘀斑及口腔 鼻黏膜等出血情況 女性月經(jīng)過多表現(xiàn) 胃腸道急顱內(nèi)等重要臟器出血表現(xiàn) 發(fā)熱 咳嗽等感染表現(xiàn) 病情演變及診治經(jīng)過 一般情況2 病毒感染 肝炎 結(jié)核 結(jié)締組織病 自身免疫性疾病等病史 職業(yè) 藥物 氯霉素 磺胺類等 毒物 苯 二甲苯 殺蟲劑等 及放射線接觸史 妊娠生育史 家族史 本例問診要點(diǎn) 1 有無藥物 毒物或放射線接觸史 患者的工作為檢測鑄件的質(zhì)量 工作中多年接觸X線電離輻射 接觸的劑量不明 近10年經(jīng)常將白發(fā)染黑 染發(fā)劑的成分不明 2 有無視物模糊 無 3 有無體重下降 無 4 有無肝炎 無 5 是否經(jīng)常使用抗生素 否 本例問診要點(diǎn) 6 是否有皮膚 鞏膜黃染 無 7 是否有尿色加深 甚至呈醬油色 無 8 是否有氣急 胸悶等現(xiàn)象 活動(dòng)后是否加重 患者6年來偶有胸悶不適 體力活動(dòng)不受限 但近半年來體力活動(dòng)后心悸加重 常感胸悶 氣急 本例病史特點(diǎn) 病史資料的提示 患者反復(fù)牙齦出血l0年 發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少6年 加重2個(gè)月 有多年x線接觸史 經(jīng)常使用染發(fā)劑 血常規(guī)示外周全血減少 2009年2月外院骨穿示 粒紅比例倒置 粒系增生尚活躍 紅系增生明顯活躍 巨核系全片未見 骨健活檢 髓腔內(nèi)僅見脂肪細(xì)胞 個(gè)別造血細(xì)胞 骨髓培養(yǎng)生長不良 應(yīng)考慮再生障礙性貧血引起的全血細(xì)胞減少 患者無肝炎和使用抗生素類藥物史 病情從血小板減少向全血細(xì)胞減少發(fā)展 電離輻射和染發(fā)是可疑的誘因 查體要點(diǎn) 1 貧血特征 皮膚出血點(diǎn) 紫癜 瘀斑 鼻 牙齦 口腔黏膜出血灶 嚴(yán)重者可有臟器出血的體征2 一般無肝 脾 淋巴結(jié)腫大3 感染部位的相應(yīng)體征4 病毒性肝炎 自身免疫性疾病等原發(fā)病的體征 本例體格檢查要點(diǎn) 1 貧血 出血 感染是骨髓增生低下的特征性表現(xiàn) 需注意皮膚 黏膜顏色 瘀點(diǎn) 瘀斑 體溫等體征 如心界擴(kuò)大 貧血程度較重而心率不快提示患者的貧血時(shí)間較長 身體已有一定的適應(yīng) 2 注意患者有無重要臟器出血的體征 如視物模糊和病理征等 3 注意患者有無鞏膜皮膚黃染 肝脾和淋巴結(jié)腫大 胸骨壓痛等 以了解有無外周破壞或白血病浸潤的臨床提示 體檢結(jié)果 T37 2 P90次 分 R20次 分 BP120 80mmHg 神志清 精神可 貧血貌 發(fā)育正常 自主體位 抬入病房 查體合作 對答切題 全身皮膚及瞼結(jié)膜蒼白 皮膚 鞏膜無黃染 口腔可見陳舊性血泡 頸軟 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大 心濁音界略向左擴(kuò)大 兩肺呼吸音清 未聞及干濕性羅音 心率90次 分 律齊 心尖區(qū)可聞及3 6級柔和收縮期雜音 左側(cè)下腹部可見多處色素沉著 腹軟 無壓痛及反跳痛 肝脾肋下未觸及 雙下肢無水腫 克氏征和布氏征陰性 生理反射存在 病理反射未引出 體檢結(jié)果提示 1 患者有貧血 出血 無感染癥狀2 未引出神經(jīng)系統(tǒng)體征3 患者無胸骨壓痛和肝脾淋巴結(jié)腫大等提示白血病細(xì)胞浸潤的體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 血 尿 便常規(guī) 網(wǎng)織紅細(xì)胞2 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 骨髓活檢 3 肝腎功能 血電解質(zhì)檢查 4 肝炎兩對半 5 凝血功能檢查 6 染色體檢查 1 血象SAA呈重度全血減少 為正細(xì)胞正色素性貧血網(wǎng)織紅常在0 5 以下 且絕對值 15 109 L 白細(xì)胞計(jì)數(shù)常 2 109 L N 0 5 109 L L明顯增高 血小板 20 109 LNSAA減少程度弱于SAA 2 BMSAA多部位穿刺增生重度低下 粒 紅系及巨核細(xì)胞明顯減少 且形態(tài)大致正常 淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞明顯增高 骨髓小粒缺如NSAA多部位骨穿增生減低 可見較多脂肪滴 粒紅及巨核細(xì)胞減少 淋巴 網(wǎng)狀及漿細(xì)胞比例增高 骨髓小粒極少 骨髓活檢呈造血細(xì)胞均勻減少 再障骨髓涂片 再障骨髓涂片 再生障礙性貧血 檢查結(jié)果 1 血常規(guī) WBC1 47 109 L WBC1 47 109 L Hb50g L RBC1 49 1012 L 血細(xì)胞比容15 2 MCH33 8pg MCV102 7fl MCHC329g L PLT7 109 L 淋巴細(xì)胞 55 單核細(xì)胞5 中性粒細(xì)胞40 網(wǎng)織紅細(xì)胞1 6 2 尿常規(guī) 尿隱血 微量 尿糖 余正常 3 糞常規(guī)正常 4 肝炎兩對半 Anti HBS Anti HBc 其余均 5 肝腎功能 血電解質(zhì)無明顯異常 6 凝血功能PT10 3秒 APTT16 8秒 FIB4 392g L INR0 8927 骨髓象 有核細(xì)胞增生低下 粒紅二系比例仍減少 片上淋巴細(xì)胞仍相對增高 均為成熟型 并可見少量異形淋巴細(xì)胞 網(wǎng)狀巨噬細(xì)胞 造骨細(xì)胞易見 全片未見巨核細(xì)胞 骨髓小粒都是淋巴細(xì)胞 漿細(xì)胞等非造血細(xì)胞 符合再生障礙性貧血 8 骨髓染色體檢查正常 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果意義 1 患者全血減少 有重度貧血 中性粒細(xì)胞為WBC1 47 109 Lx40 0 588x109 L 網(wǎng)織紅細(xì)胞為RBC1 49 1012 Lx1 6 23 8x109 L 三項(xiàng)指標(biāo)中僅血小板值 20 x109 L 達(dá)到重型再障的標(biāo)準(zhǔn) 中性粒細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞均高于重型再障分型標(biāo)準(zhǔn) 外周血象提示為非重型再障 2 骨髓檢查有核細(xì)胞增生減低 淋巴細(xì)胞比例增高 造血細(xì)胞減少 非造血細(xì)胞比例增高 骨髓小粒空虛 提示再障 骨髓有核細(xì)胞增生低下 且無病態(tài)造血現(xiàn)象 染色伙檢查正常 可排除骨髓增生異常綜合征 1 AA的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 全血細(xì)胞減少 網(wǎng)織紅 1 L比例增高 2 一般無肝脾腫大 3 BM中至少1個(gè)部位增生減低或重度減低 如增生活躍 須有巨核細(xì)胞明顯減少及淋巴細(xì)胞相對增多 骨髓小粒非造血細(xì)胞增多 有條件者做骨髓活檢 顯示造血組織減少 脂肪組織增加 4 除外引起全血減少的其他疾病 如PNH 急性造血功能停滯 MDS AL等 5 一般抗貧血治療無效 2 AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn) SAA 型 又稱AAA 發(fā)病急 貧血進(jìn)行性加重 常伴嚴(yán)重感染和出血 血象符合下述中兩項(xiàng) 網(wǎng)織紅 1 絕對值 15 109 L N 0 5 109 L Pt 20 109 LBM多部位 包括胸骨 增生減低 三系造血細(xì)胞明顯減少 非造血細(xì)胞相對增多 骨髓小粒非造血細(xì)胞相對增多 如N 0 2 109 L則為極重型AA NSAA型 又稱CAA BM 三系或兩系減少 至少一個(gè)部位增生不良 如增生活躍 則淋巴細(xì)胞相對增多 巨核細(xì)胞明顯減少 如病情加重 臨床 血象及BM達(dá)到SAA 型標(biāo)準(zhǔn)則稱為SAA 型 鑒別診斷 1 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 PNH 2 骨髓增生異常綜合征 MDS 3 急性造血功能停滯4 急性白血病5 骨髓纖維化6 惡性淋巴瘤 治療 尋找并去除病因 采取綜合治療的方法 予以早期正規(guī)治療 1 保護(hù)措施防治感染 防止出血 終止有害因素影響 加強(qiáng)護(hù)理等2 對癥治療 糾正貧血 輸入濃縮紅細(xì)胞 控制出血 止血藥 如促凝藥