2010NCCN中文：關(guān)于粒減伴發(fā)熱的內(nèi)容(中文翻本-主要翻譯了細(xì)菌感染部分)

NCCN指南 1.2011版本癌癥感染的預(yù)防與治療癌癥患者總體感染風(fēng)險a疾病/治療實例b發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少癥風(fēng)險類別(見FEV-3)抗微生物預(yù)防c,天,e,f,g,h低危l 大多數(shù)實體腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案l 預(yù)計中性粒細(xì)胞減少小于7天低危l 細(xì)菌-無l 真菌-無l 病毒- 無，除非以前感染單純皰疹病毒中危l 自體HSCTl 淋巴瘤l 多發(fā)性骨髓瘤l 慢性淋巴細(xì)胞白血病l 嘌呤核苷類似物氟達(dá)拉濱(例如, 核苷類似物氟達(dá)拉濱,氯法拉濱,奈拉濱,2-CDA)l 預(yù)計中性粒細(xì)胞減少7至10天通常為高危,但是一些專家建議依據(jù)病人的實際狀況進(jìn)行相應(yīng)修改。嘌呤類似物在使用單一藥物時具有中等風(fēng)險；當(dāng)結(jié)合密集的化療方案時,風(fēng)險將提升為高危。l 細(xì)菌-考慮氟喹諾酮類藥物預(yù)防l 真菌-考慮中性粒細(xì)胞減少時使用氟康唑以預(yù)防有可能發(fā)生的粘膜炎l 病毒-中性粒細(xì)胞減少以及HSCT后至少30天的時期高危l 同種異體HSC包括臍帶血移植l 急性白血病 誘導(dǎo)治療 鞏固治療l 阿侖單抗治療l 大劑量糖皮質(zhì)激素治療GVHDl 預(yù)計中性粒細(xì)胞減少大于10天 通常為高危,但存在顯著差異，與中性粒細(xì)胞減少癥持續(xù)時間,免疫抑制劑及基礎(chǔ)惡性腫瘤狀態(tài)有關(guān)l 細(xì)菌-考慮氟喹諾酮類藥物預(yù)防l 真菌-見 INF-3l 病毒-中性粒細(xì)胞減少以及HSCT后至少30天的時期l 考慮青霉素和TMP/SMX (GVHD)癌癥患者的總體感染風(fēng)險a疾病/治療實例抗真菌預(yù)防e,l期限ALLil 氟康唑m 或者l 兩性霉素B產(chǎn)品n(2B類)MDS（中性粒細(xì)胞減少）AMLi(中性粒細(xì)胞減少)l 泊沙康唑(1類)m 或者l 伏立康唑(2B類)m 或者l 兩性霉素B產(chǎn)品n(2B類)中性粒細(xì)胞減少癥得到治療中危到高危自體造血干細(xì)胞移植患有粘膜炎kl 氟康唑(1類)m 或者l 米卡芬凈(1類)沒有患粘膜炎考慮不預(yù)防(2B類)異基因造血干細(xì)胞移植（中性粒細(xì)胞減少）考慮下列之一：l 氟康唑（1類）ml 米卡芬凈（1類）l 伏立康唑（2B類）ml 泊沙康唑（2B類）ml 伊曲康唑（2B類）ml 兩性霉素B 產(chǎn)品n（2B類）在中性粒細(xì)胞減少和移植后至少75 天仍持續(xù)嚴(yán)重的GVHDj考慮下列之一：泊沙康唑（1類）m伏立康唑（2B類）MEchinocandin（2B類）兩性霉素B產(chǎn)品n（2B類）嚴(yán)重的GVHD得以治療癌癥患者總體感染風(fēng)險a疾病/治療實例病毒感染抗病毒預(yù)防抗病毒預(yù)防的持續(xù)時間f低危l 實體腫瘤標(biāo)準(zhǔn)化療方案HSV無，除非之前感染單純皰疹病毒在中性粒細(xì)胞減少時期中危l 自體HSCTl 淋巴瘤l 多發(fā)性骨髓瘤l 慢性淋巴細(xì)胞白血病l 嘌呤類似物治療(例如核苷類似物氟達(dá)拉濱)HSVVZV阿昔洛韋泛昔洛韋萬乃洛韋在中性粒細(xì)胞減少以及HSCT后至少30天的時期高危l 急性白血病 誘導(dǎo)治療 鞏固治療HSV阿昔洛韋泛昔洛韋萬乃洛韋在中性粒細(xì)胞減少時期硼替佐米VZV阿昔洛韋泛昔洛韋萬乃洛韋VZV 預(yù)防l 同種異體移植的受者, 第一年應(yīng)考慮使用阿昔洛韋預(yù)防。l 阿侖單抗治療l 同種異體HSCTHSVVZVCMV阿昔洛韋泛昔洛韋o或者萬乃洛韋 如單純皰疹病毒預(yù)防p（見INF-4） 用于CMVHSV預(yù)防nl 阿侖單抗后最少2 月 并且持續(xù)到 CD4細(xì)胞 200 cells/mcLl 中性粒細(xì)胞減少以及HSCT后至少30天的時期CMV的搶先治療方案（見INF-4）巨細(xì)胞病毒的疾病預(yù)防癌癥患者感染風(fēng)險a疾病/治療實例觀察期q搶先治療方案f,r同種異體干細(xì)胞移植受者l 移植后1至6個月l GVHD巨細(xì)胞病毒疾病高?；颊吒袈屙f(IV)或者膦甲酸鈉 (IV)或者纈更昔洛韋 (PO)阿侖單抗阿侖單抗使用后最低2 月 癌癥患者感染風(fēng)險a疾病/治療實例預(yù)防期限抗肺卡氏肺囊蟲病預(yù)防異基因干細(xì)胞者（1類）接受免疫抑制劑治療至少6個月 急性淋巴細(xì)胞性白血病（1類）整個抗白血病治療卡氏肺囊蟲高?；颊撸ㄊ戏文蚁x）阿侖單抗阿侖單抗治療后至少2月TMP / SMX（首選）或者氨苯砜，噴他脒霧化或者Tovaquoneu u 如果TMP / SMX不耐受考慮（2B類）：l 氟達(dá)拉濱和其他T細(xì)胞消耗劑的接受者直到CD4細(xì)胞計數(shù)大于200 cells/ MCLl 長期糖皮質(zhì)激素的接受者s或接受替莫唑胺+放射治療tl 自體外周血干細(xì)胞移植移植后的3-6月臨床表現(xiàn)發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少的初步評價微生物的評價發(fā)熱:l 單次口腔體溫38.3，或者38.0超過1小時中性粒細(xì)胞減少:l 500中性粒細(xì)胞/mcl 或者1000中性粒細(xì)胞/mcl，并且預(yù)計48小時之后下降至500 / mcl特殊H&P的位置包括:l 血管通路裝置l 皮膚l 肺和鼻竇l 消化道(口、咽、食管、腸、直腸)l 陰道周圍 /直腸周圍病史補(bǔ)充:l 主要并發(fā)癥l 距離上次化療的時間l 以前感染的病史l 近期使用的用于治療/預(yù)防的抗生素l 藥品l 艾滋病毒l 接觸史: 有類似癥狀的家人 寵物 旅行 與患有結(jié)核病病人接觸 近來應(yīng)用血液制品實驗室/放射科的評價:l 全血細(xì)胞分析包括白細(xì)胞分類、血小板, 血尿素氮、電解質(zhì)、血肌酐、LFTsl 胸部x光、尿常規(guī)檢查、脈搏血氧儀l 對所有呼吸道癥狀患者進(jìn)行胸部X光檢測血液培養(yǎng)液2份(一套由兩個瓶子組成)。其中包括: 一份來自外周血+ 一份來自導(dǎo)管a ，或者 兩份來自外周血，或者 兩份來自導(dǎo)管l 尿培養(yǎng)(如果有癥狀、尿管以及異常尿液分析) l 特殊位置培養(yǎng) 腹瀉(梭狀芽孢桿菌檢測、腸道病原體篩查)l 皮膚(穿刺/活檢所致皮損)l 血管通路附件皮膚炎癥(考慮常規(guī)/真菌/分枝桿菌)l 病毒培養(yǎng) 皮膚和粘膜上有水泡/潰瘍 咽喉或鼻咽部有呼吸道病毒癥狀,特別是在發(fā)病時參照初始的治療方法(見FEV-2)對于發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少的初始治療b,c最初的抗生素治療應(yīng)該基于以下條件:l 感染風(fēng)險評估(見FEV-3)l 潛在的感染包括耐萬古霉素腸球菌(VRE)和超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBL)l 定植或感染了耐甲氧西林金葡萄球菌(MRSA) l 感染的部位l 當(dāng)?shù)厮幟羟闆rl 器官功能異常/藥物過敏l 抗菌譜l 覆蓋假嗜單胞菌l 殺菌活性l 靜脈注射抗生素治療(選擇一): 亞胺培南/西司他汀(第1類) 美羅培南(第1類) 哌拉西林/ 它唑巴坦天 (第1類) 頭孢吡肟(第1類)e 頭孢他啶 (第2類B)l 靜脈注射抗生素聯(lián)合治療: 氨基糖苷類g + 抗假嗜單胞菌青霉素(第1類)-內(nèi)酰胺酶抑制劑(第1類) 氨基糖甙類抗生素+廣譜頭孢菌素類(頭孢他啶，頭孢吡肟) 環(huán)丙沙星+ 抗假嗜單胞菌青霉素(第1類) 不常規(guī)推薦h,i使用萬古霉素、利奈唑胺，daptomycin或quinupristin/dalfopristinl 口服抗生素用于低風(fēng)險病人的聯(lián)合治療: 環(huán)丙沙星+ 阿莫西林/ 克拉維酸(第1類) (青霉素過敏患者可以用鹽酸環(huán)丙沙星+克林) 如果使用喹諾酮類藥物預(yù)防，不推薦使用口服抗生素療法特殊部位的評估和治療:口、食管、鼻腔鼻竇 (FEV-4)腹痛、直腸周痛、腹瀉、血管通路 (FEV-5)肺部浸潤(FEV-6)蜂窩組織炎,傷口、小泡病變,彌散丘疹或其他病變,泌尿道癥狀,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(FEV-7)或者隨訪（FEV-8）發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥患者的最初風(fēng)險評估j醫(yī)療地點治療方案選擇高危（如下所列任何因素）：l 住院時發(fā)熱的狀態(tài)l 嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥或臨床不穩(wěn)定l 預(yù)計長期的嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少：100個cells/ MCL和7 天l 肝功能不全（5倍高于正常上限的轉(zhuǎn)氨酶）l 腎功能不全（肌酐清除率小于30 mL /分鐘）l 未控制/病情進(jìn)展癌kl 肺炎或其他臨床表現(xiàn)復(fù)雜的感染l 阿侖單抗l 粘膜炎3-4級 或者l MASCC風(fēng)險指數(shù)得分低于21j醫(yī)院IV 療法初步評估醫(yī)院或者IV 療法或者序貫IV /口服治療口服治療（1類）低危（無上述因素，符合下述大部分條件）：l 出院時發(fā)熱的狀態(tài)l 無相關(guān)急性合并癥，獨立住院治療或密切觀察l 重度中性粒細(xì)胞減少癥的預(yù)計持續(xù)時間縮短( 100 cells/mcL 7 天)l 良好的性能狀態(tài)（ECOG 0-1）l 無肝功能不全l 無腎功能不全 或l MASCC風(fēng)險指數(shù)得分大于或等于21j考慮日間診所或者回家治療，低風(fēng)險的患者在家里有足夠的門診基礎(chǔ)設(shè)施的情況下見低風(fēng)險的患者門診治療 （FEV - 12）最初的臨床表現(xiàn) （0天）發(fā)現(xiàn)評價初始經(jīng)驗性治療方案之外附加治療c,I,m所有發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少的患者應(yīng)接受廣譜抗生素（FEV - 2）口/黏膜壞死性潰瘍l 培養(yǎng)及革蘭氏細(xì)菌染色 病毒-單純皰疹病毒（HSV） 真菌 考慮白血病滲透l 活檢可疑病灶l 確保有足夠的厭氧活動l 考慮抗單純皰疹病毒治療l 考慮全身抗真菌治療見回訪（FEV-8）鵝口瘡l 抗真菌治療 氟康唑第一線治療 泊沙康唑，伏立康唑,或者如果氟康唑難治可使用echinocandin水泡病毒培養(yǎng)，或應(yīng)用PCR或其他診斷和直接熒光抗體試驗檢測單純皰疹病毒和水痘帶狀皰疹病毒（VZV）Anti-HSV療法(第1類)食道l 胸骨后燒灼l 吞咽困難/吞咽l 培養(yǎng)可疑的口腔病變 單純皰疹病毒 真菌l 如果對治療沒有反應(yīng)，考慮進(jìn)行胃鏡檢查l 考慮CMV疾病的高?；颊呋加芯藜?xì)胞病毒性食管炎l 臨床發(fā)現(xiàn)指導(dǎo)初期治療（如鵝口瘡或口周單純皰疹病毒）l 抗真菌治療鵝口瘡 氟康唑的第一線治療藥物 泊沙康唑，伏立康唑，或如果無效使用echinocandinl 考慮使用阿昔洛韋用于可能出現(xiàn)的單純皰疹病毒竇/鼻竇壓痛 眼眶蜂窩組織炎 鼻腔潰瘍 單側(cè)眼睛流淚l 高分辨率鼻竇CT /眼眶MRI檢查l 耳鼻喉科/眼科緊急評估l 培養(yǎng)和污漬/活檢l 如果患有眼眶蜂窩組織炎，加入萬古霉素l CT / MRIn檢查有可疑發(fā)現(xiàn)高危患者添加脂質(zhì)兩性霉素B準(zhǔn)備應(yīng)付可能發(fā)生的曲霉菌和毛霉菌病l 傳染病咨詢FEV-4最初的臨床表現(xiàn) （0天）發(fā)現(xiàn)評價p初始經(jīng)驗性治療方案之外附加治療c,I,m所有發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少的患者應(yīng)接受廣譜抗生素（FEV - 2）腹痛ol 腹部CT(推薦),或超聲波檢查l 堿性磷酸酶，轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素，淀粉酶，脂肪l 如果懷疑是難辨梭狀芽胞桿菌，使用甲硝唑l 確保有足夠的厭氧治療見回訪（FEV-8）直腸疼痛l 直腸檢查 l 考慮腹部/盆腔CTl 確保有足夠的厭氧治療l 考慮腸球菌覆蓋l 考慮局部的護(hù)理（坐浴，大便軟化劑）腹瀉l 難辨梭狀芽孢桿菌檢測l 考慮在冬天病情的爆發(fā)時作輪狀病毒和諾如病毒測試l 如果旅行/日常生活有病史或社區(qū)病情爆發(fā)，考慮大便細(xì)菌培養(yǎng)和/或寄生蟲測試如果懷疑是難辨梭狀芽胞桿菌，考慮添加口服甲硝唑，以待化驗結(jié)果：對于不能服用口服劑的患者應(yīng)該應(yīng)用靜脈甲硝唑血管通路裝置（VAD）出口入口部位炎癥l 擦洗出口部位滲出液體用于培養(yǎng) (如果存在)l 每個端口的VAD進(jìn)行血培養(yǎng)最初或如果抗菌素治療48小時后感染位置沒有療效，將添加萬古霉素i隧道感染/左口袋靜脈炎的感染,膿毒癥每個端口的VAD進(jìn)行血培養(yǎng)移除導(dǎo)管和培養(yǎng)術(shù)后傷口加入萬古霉素iFEV-5風(fēng)險類別評價r,s初始經(jīng)驗性治療方案之外附加治療c,I,m所有發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少的患者應(yīng)接受廣譜抗生素（FEV - 2）肺部浸潤低風(fēng)險l 血液和痰培養(yǎng)l 洗鼻，呼吸道病毒快速檢測方法t l 軍團(tuán)菌尿抗原實驗l 特別是如果初始治療無反應(yīng)或如果目前彌漫浸潤,考慮肺泡灌洗l 加用阿奇霉素或氟喹諾酮類藥物以覆蓋非典型細(xì)菌l 考慮添加： 流感爆發(fā)時的抗病毒治療u 如果疑似MRSA，使用萬古霉素或利奈唑胺見回訪（FEV-8）中危到高風(fēng)險l 血液和痰培養(yǎng)l 洗鼻，呼吸道病毒快速檢測方法t l 軍團(tuán)菌尿抗原實驗l 對有霉菌感染風(fēng)險的患者行血清半乳甘露聚糖，葡聚糖實驗l 特別是如果初始治療無反應(yīng)或如果出席彌漫浸潤,考慮肺泡灌洗l 作胸部CT以更好地明確浸潤l 加用阿奇霉素或氟喹諾酮類藥物以覆蓋非典型細(xì)菌l 考慮添加： 具有抗霉菌活性抗真菌劑 流感爆發(fā)時抗病毒治療u 如果卡氏肺囊蟲是可能的病因，使用TMP-SMX 如果懷疑是MRSA，使用萬古霉素或利奈唑胺l 輔助療法可考慮在特定患者人群v中使用FEV-6最初的臨床表現(xiàn) （0天）評價初始經(jīng)驗性治療方案之外附加治療c,I,m所有發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少的患者應(yīng)接受廣譜抗生素（FEV - 2）蜂窩織炎考慮抽吸或活檢培養(yǎng)考慮萬古霉素i傷口培養(yǎng)考慮萬古霉素i水泡呼氣或刮，行水痘病毒或單純皰疹病毒直接熒光抗體（DFA）檢測/皰疹病毒培養(yǎng)考慮阿昔洛韋，泛昔洛韋，或萬古霉素見回訪（FEV-8）彌漫性丘疹或其他病變細(xì)菌，真菌，分枝桿菌培養(yǎng)和病理組織學(xué)穿刺或活檢l 考慮萬古霉素il 考慮對高?；颊哌M(jìn)行具抗霉菌活性的抗真菌治療尿路癥狀l 尿液細(xì)菌培養(yǎng)l 尿液分析除特定病原鑒定沒有額外的治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀l 傳染病（ID）的咨詢l CT 和/或 MRIl 腰椎穿刺（如果可能的話）l 咨詢神經(jīng)內(nèi)科l 經(jīng)驗性治療可能的腦膜炎應(yīng)包括易進(jìn)入腦脊液的抗銅綠假單胞制劑，(例如，頭孢他啶，頭孢吡肟，美羅培南）加萬古霉素，加氨芐青霉素（包括李斯特菌病）。如果使用美羅培南，是沒必要加氨芐青霉素的，因為美羅培南對李斯特菌有積極療效。l 對于腦炎，加用大劑量無環(huán)尿苷（10mg/kg3劑/天）,同時水化并監(jiān)測腎功能FEV-7每日隨訪的原則l 每日的特殊H&P位置l 每日回顧化驗和培養(yǎng)：菌血癥，真菌血癥的重復(fù)血培養(yǎng)的文件整理l 評估療法和藥物毒性反應(yīng)： 發(fā)熱趨勢 感染的癥狀和體征l 藥物毒性的評價，包括終末器官的毒性（LFTs和腎功能測試至少2次/周）反應(yīng)：l 降低發(fā)熱趨勢l 穩(wěn)定或改善感染的癥狀和體征l 病人血流動力穩(wěn)定參見后續(xù)跟進(jìn)治療（FEV-9）評估3-5天v經(jīng)驗性治療的整體反應(yīng) （72-120 h）無反應(yīng)：l 持續(xù)或間歇性發(fā)熱l 感染的癥狀和體征沒有改善l 患者可能血流動力不穩(wěn)定l 持續(xù)血培養(yǎng)陽性參見后續(xù)跟進(jìn)治療（FEV-11）FEV-8為有治療效果病人的后續(xù)治療 建議對發(fā)熱待查的持續(xù)治療l 不改變初始經(jīng)驗性治療方案l 如果患者開始“適應(yīng)”初始萬古霉素i，就繼續(xù)治療l 至少初始抗生素治療方案應(yīng)持續(xù)直到中性粒細(xì)胞數(shù)500cells/ MCL， 并不斷增加記錄感染情況l 菌血癥 簡單（無組織位置） 復(fù)雜（組織感染，菌血癥）l 肺炎l 皮膚/軟組織l 竇 l 真菌 l 病毒參見建議持續(xù)治療的感染案例（FEV - 10）朗讀顯示對應(yīng)的拉丁字符的拼音中性粒細(xì)胞500cells/ MCL停止治療發(fā)熱待查中性粒細(xì)胞500cells/ MCL繼續(xù)目前的解決方案，直到中性粒細(xì)胞減少緩解FEV-9為有治療效果病人的后續(xù)治療一般準(zhǔn)則建議持續(xù)治療的感染案例c,I,M這只是一般性指導(dǎo)方針，個別的患者可能需要修訂。感染記錄l 初始抗生素治療方案應(yīng)持續(xù)實施，直到中性粒細(xì)胞500個cells/ MCL并不斷增加l 抗菌藥物治療的持續(xù)時間因以下情況變化： 中性粒細(xì)胞恢復(fù) 快速退熱 特殊部位感染 感染病原體 患者的基礎(chǔ)疾病l 皮膚/軟組織：7-14天l 血液感染（無并發(fā)癥） 革蘭氏陰性菌：10-14天 革蘭氏陽性：7-14 天 金黃色葡萄球菌：至少2周后首次出現(xiàn)血培養(yǎng)陰性和正常食管超聲心動圖（TEE）w 酵母：出現(xiàn)首次陰性血培養(yǎng)2周后 考慮導(dǎo)管清除血液感染念珠菌，金黃色葡萄球菌，綠膿桿菌棒狀桿菌jeikeium，不動桿菌，芽孢桿菌生物，非典型分枝桿菌，酵母菌，霉菌，耐萬古霉素腸球菌，嗜麥芽窄食單胞菌l 鼻竇炎: 10-21 天l 拔除尿管，隧道感染化膿性靜脈炎，或端口口袋感染l 細(xì)菌性肺炎: 10-21 天l 真菌（霉菌和酵母菌）： 念珠菌：出現(xiàn)首次陰性血培養(yǎng)至少2周后 霉菌（例如，黑曲霉）：最低12周l 病毒： HSV / VZV治療：7-10天（第1類），阿昔洛韋，萬乃洛韋，泛昔洛韋（簡單的，局部的皮膚疾?。?流感：奧司他韋治療5天,這是由美國FDA批準(zhǔn)的，數(shù)據(jù)源于急診免疫系統(tǒng)完整的健康個體x;對于具有高度免疫缺陷個體,考慮長療程(例如,至少10天)直到癥狀消失FEV-10無療效患者的隨訪治療建議的治療時間l 經(jīng)驗性抗生素治療后持續(xù)發(fā)熱4天，考慮應(yīng)用具抗霉菌活性的抗真菌藥物治療l 治療的持續(xù)時間取決于臨床過程中中性粒細(xì)胞恢復(fù)，毒性，和傳染病專家的意見發(fā)熱待查穩(wěn)定繼續(xù)目前的抗菌治療不穩(wěn)定l 根據(jù)臨床指征，擴(kuò)大覆蓋范圍包括厭氧菌，抗革蘭陰性桿菌和耐藥的革蘭氏陽性細(xì)菌l 考慮加入G - CSF或GM - CSF（2B類）l 確保覆蓋念珠菌l 傳染病會診記錄感染l 評估抗生素的適宜病原菌（藥敏試驗，計量）l 考慮加入G - CSF或GM CSF（2B類）l 對于危及生命的難治性細(xì)菌或真菌感染，考慮粒細(xì)胞輸注（2B類）FEV-11低風(fēng)險患者的門診治療適應(yīng)癥評估處理根據(jù)發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少的表現(xiàn)將患者劃為低風(fēng)險類門診時發(fā)熱的狀態(tài)l 無相關(guān)急性合并癥，獨立住院治療或密切觀察l 重度中性粒細(xì)胞減少癥的預(yù)計持續(xù)時間縮短( 0.25 mcg/mLl 對念珠菌、曲霉菌和一些罕見的霉菌有積極療效l 對二態(tài)真菌和隱球菌有積極療效l 伊曲康唑具有負(fù)性肌力屬性，具有顯著心臟收縮功能障礙患者禁忌應(yīng)用伏立康唑6 mg/kg靜脈注射，q12 h x 2劑量,，之后每12 h劑量為 4 mg/kg;口服200 mg BID（侵襲性曲霉病）；1對于無中性粒細(xì)胞減少念珠菌患者2，每12 h x 2劑量為靜脈 6 mg/kg,之后每12 h劑量為 3 mg/kgl 對念珠菌、曲霉菌和一些罕見的霉菌有積極療效l 對二態(tài)真菌和新型隱球菌有積極療效l 侵襲性曲霉病的首選標(biāo)準(zhǔn)治療（1類）1,3l 對無中性粒細(xì)胞減少癥念珠菌患者2有效l 對接合菌的效果差l 因患有顯著腎功能不全而有潛在惡化氮質(zhì)血癥的患者，靜脈劑型應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用泊沙康唑l 預(yù)防：對高?；颊呤褂脛┝繛?00mg，PO TID（見INF-3）l 搶救治療：一旦感染趨于穩(wěn)定，劑量就由400mg PO BID轉(zhuǎn)為200mg PO QIDl 骨髓增生異常綜合征,急性髓系白血病4，以及具有明顯的移植物抗宿主病的造血干細(xì)胞移植接受者5在中性粒細(xì)胞減少時應(yīng)用，可有效預(yù)防真菌感染l 對念珠菌、曲霉菌、接合菌和一些罕見的霉菌有積極療效l 對二態(tài)真菌和隱球菌有積極療效l 被評估作為幾個侵襲性真菌疾病的搶救治療（未獲FDA批準(zhǔn)）l 泊沙康唑作為侵襲性真菌感染的首選治療，數(shù)據(jù)是有限的l 應(yīng)給予全面的飲食或液態(tài)營養(yǎng)補(bǔ)充。對于不能吃全餐或無法耐受口服營養(yǎng)補(bǔ)充的患者，應(yīng)考慮替代性抗真菌治療FEV-B(Page 1 of 4)ANTIFUNGAL AGENTS（參考第4頁）兩性霉素B 配方b劑量抗菌譜評論/注意事項兩性霉素B 去氧膽酸鹽（AMB - 天）因適應(yīng)癥而異，一般為0.5 to 1.5 mg/kg/天廣譜抗真菌活性，包括念珠菌，曲霉（不包括土曲霉）接合菌，罕見的霉菌，隱球菌，二形性真菌l 大量靜脈滴注和腎毒性，包括電解質(zhì)消耗l 給予鹽水水化可能減少腎毒性l 靜脈滴注毒性可以由抗解熱鎮(zhèn)痛劑、抗組織胺和度冷丁控制（控制寒戰(zhàn)）脂質(zhì)體兩性霉素 B（L - AMB）作為侵襲性霉菌感染的初始治療6， c，與10 mg/kg/天相比，3 mg/kg/天 IV療效相似，而毒性更小與兩性霉素B - D相比，減少了靜脈滴注和腎毒性兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物（ABLC）5 mg/kg/天 IV治療侵襲性霉菌感染與兩性霉素B - D相比，減少了靜脈滴注和腎毒性兩性霉素B 膠體分散 （ABC天）5 mg/kg/天 IV治療侵襲性霉菌感染大量的靜脈滴注毒性; 一般首選其他兩性霉素B脂質(zhì)體配方FEV-B(Page 2 of 4)ANTIFUNGAL AGENTS（參考第4頁）芬凈類天劑量頻譜評論/注意事項卡泊芬凈70 mg IV x 1 劑量, 之后每日50 mg IV; 一些研究者每日使用70 mg IV用以治療曲菌70 mg IV x 1 劑量, 其后每日35 mg IV 治療伴中度肝臟疾病的患者對念珠菌和曲霉菌有積極療效.，對其他真菌病原體不可靠或無效l 念珠菌和侵襲性念珠菌病的主要治療（1類）l 曲菌搶救治療。作為念珠菌和侵襲性念珠菌病的首選治療，與兩性霉素B D相比，療效相似，但毒性顯著降低l 侵襲性曲霉菌搶救治療的成功率45，l 作為持久性中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱經(jīng)驗性治療，與L AMB相比，療效類似，毒性較低l 卓越的安全性米卡芬凈100 mg/天 IV 用于念珠菌治療，并且50 mg/天 IV作為預(yù)防l 念珠菌和侵襲性念珠菌病的首選治療（1類）l 與卡泊芬凈比較有類似的療效；與L - AMB相比，均可作為念珠菌和侵襲性念珠菌病的首選治療l 造血干細(xì)胞移植接受者在中性粒細(xì)胞減少時，預(yù)防真菌感染療效優(yōu)于氟康唑l 卓越的安全性阿尼芬凈200 mg IV x 1 劑量, 然后100 mg/天 IVl 念珠菌和侵襲性念珠菌病的首選治療（1類）l 作為念珠菌和侵襲性念珠菌病的首選治療，療效優(yōu)于氟康唑l 卓越的安全性FEV-B(Page 3 of 4)ANTIFUNGAL AGENTS（參考第4頁）a代理覆蓋范圍評論/注意事項阿昔洛韋預(yù)防 : HSV (800-1600 mg PO BID 每天分成兩到四次; 異體造血干細(xì)胞移植受者預(yù)防VZV (800 mg PO BID) ;異體造血干細(xì)胞移植受者預(yù)防CMV (800 mg PO QID)治療: 顯著的皮膚HSV (5 mg/kg IV q8H 持續(xù)7-10 天); 單純皮膚VZV (每天800 mg PO 5次或5 mg/kg IV q8H 持續(xù)7-10 天); 播散型HSV或VZV( 10 mg/kg IV q8H)3 HSV, VZV水化，以避免大劑量所致的晶體腎病萬乃洛韋預(yù)防b：HSV or VZV (500 mg PO BID 或者 TID) ,異體造血干細(xì)胞移植受者預(yù)防巨細(xì)胞病毒 (2gm PO QID) c,4治療: HSV or VZV (萬乃洛韋 1 gm PO TID) 3HSV, VZV泛昔洛韋預(yù)防b：HSV or VZV (250 mg PO BID)治療: HSV (250 mg PO TID) 或者 VZV (500 mg PO TID)5,6HSV, VZV沒有腫瘤學(xué)相關(guān)的預(yù)防措施數(shù)據(jù)更昔洛韋預(yù)防CMV: 從植入直至移植后100天, 5 天/周,每天5-6 mg/kg IV搶先治療巨細(xì)胞病毒: 2周內(nèi)q12H 5 mg/kg ; 如果巨細(xì)胞病毒仍然可檢測，增加2周治療，每周5天每日使用更昔洛韋6 mg/kg。 治療：巨細(xì)胞病毒病(2周內(nèi)q12H 服用5 mg/kg ，隨后每天5到6 mg/kg 至少延長 2 4周，直到所有癥狀緩解). CMV肺炎加用靜脈免疫球蛋白。在不同系列不同配方和劑量IVIG; 合理方案是第一個星期的每一天服用400-500 mg/kgCMV, HSV, VZV可能引起骨髓抑制纈更昔洛韋預(yù)防：巨細(xì)胞病毒（每天900mg） 搶先治療巨細(xì)胞病毒：2周900 mg PO BID；病毒轉(zhuǎn)陰后，每天900 mg PO 至少7天CMV,可能引起骨髓抑制FEV-C(Page 1 of 4)ANTIFUNGAL AGENTS（參考第4頁）a覆蓋范圍評論/注意事項膦甲酸鈉預(yù)防CMV: 60 mg/kg TID 或者 60 mg/kg IV q12H 持續(xù)7 天，隨后每天90-120 mg/kg IV 一直到HSCT 天,7,8后100天搶先治療巨細(xì)胞病毒: 60 mg/kg q12H持續(xù)兩周；如果巨細(xì)胞病毒仍然檢測到，繼續(xù)治療2 - 4周, 每周中的五天每天90 mg/kg。治療：阿昔洛韋耐藥的單純皰疹病毒 (40 mg/kg q8H應(yīng)用7-10 天); CMV 病(90 mg/kg q12H應(yīng)用兩周,之后至少2-4周每天應(yīng)用120 mg/kg ，直到所有癥狀緩解）。CMV肺炎加用靜脈免疫球蛋白。 HSV, VZV, CMV阿昔洛韋耐藥單純皰疹病毒和水痘病毒，和更昔洛韋耐藥巨細(xì)胞病毒的首選藥物; 腎毒性;監(jiān)測電解質(zhì)西多福韋預(yù)防巨細(xì)胞病毒：西多福韋5mg/kg IV隔周應(yīng)用；給藥前3h，應(yīng)用丙磺舒2mg PO；給藥后2h ,1 mg PO；給藥后8h，應(yīng)用 1 gm PO ；并且進(jìn)行水化治療：每星期應(yīng)用西多福韋5mg/kgIV持續(xù)2周，其后每兩周應(yīng)用西多福韋5mg/kg。給藥前3h，應(yīng)用丙磺舒2mg PO；給藥后2h ,1 mg PO；給藥后8h，應(yīng)用 1 gm PO；并且進(jìn)行水化CMV,HZV, VZV腎毒性，眼毒性，骨髓毒性，水化 和給予丙磺舒以減少腎毒性奧司他韋預(yù)防：每天75mg PO治療: 75mg BIDInfluenzaA & B可引起惡心（與食物一起服用可改善）扎那米韋預(yù)防：每天2份口服吸入（5mg/吸入）治療: 2份口服吸入（5mg/吸入）BIDInfluenzaA & B接觸的性質(zhì)持續(xù)時間（持續(xù)或 時間有限）;可能會引起支氣管痙攣金剛烷胺Influenza A目前不推薦繼發(fā)耐藥性金剛乙胺Influenza A目前不推薦繼發(fā)耐藥性FEV-C(Page 2 of 4)ANTIFUNGAL AGENTS（參考第4頁）a頻譜評論/注意事項聚乙二醇Interferonalpha（或聚乙二醇干擾素- 2a）治療丙型肝炎病毒：聚乙二醇干擾素-1.5mcg/kg（或聚乙二醇干擾素alfa- 2a干擾素180mcg）SC每周加利巴韋林口服（劑量 ：體重小于75kg，早晨400 mg，晚上600 mg，體重大于75kg，每日兩次600 mg）HCV靜脈注射免疫球蛋白（免疫球蛋白)不同的研究和不同的病毒性疾病，免疫球蛋白的劑量不同。常見的劑量為序貫5天，每天400 - 500 mg/kg，治療微小病毒B19相關(guān)的疾病。巨細(xì)胞病毒和呼吸道合胞病毒病，輔助免疫球蛋白（400mg/kg）隔天一次，3至5劑是常用 劑量RSV, ParvovirusB19, CMVPalivizumab預(yù)防：在呼吸道合胞病毒流行季節(jié)時，每月15 mg/kg IM RSV主要數(shù)據(jù)來源于兒科人口利巴韋林呼吸道合胞病毒病的治