重癥感染與機械通氣兒科呼吸支持策略PPT課件

1 兒科呼吸支持策略 遵義市第一人民醫(yī)院兒科黃波2015 11 14 2 Contents 一 呼吸功能不全 呼吸衰竭 急性呼吸窘迫綜合征概述二 缺氧 hypoxia 概述三 兒科呼吸支持策略 3 兒童呼吸功能不全 RespiratoryInsufficiency RIS 呼吸衰竭 RespiratoryFailure RF 急性呼吸窘迫綜合征 AcuteRespiratoryDistressSyndrome ARDS 是兒科呼吸專業(yè) 兒童ICU最常見 潛在危害極大的疾病 正確識別及有效的呼吸支持策略處理是阻止其發(fā)生心肺衰竭 心臟停博的關鍵 一 SummaryOfRIS RF ARDS 4 是指由于呼吸中樞和 或 呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)性病變 最后引起通氣和 或 換氣功能障礙 致使呼吸系統(tǒng)吸入O2和排除CO2功能不能滿足機體代謝的需要 出現(xiàn)缺氧和 或 CO2潴留 DefinitionOfRIS RF 5 5 泵衰竭 pumpfailure 由呼吸中樞和 或 周圍性呼吸肌功能障礙導致 表現(xiàn)PaCO2升高 繼之出現(xiàn)低O2血癥 具有氣管插管和機械通氣的指征 中樞性呼吸衰竭肺衰竭 lungfailure 由肺部實質(zhì)性病變所致 表現(xiàn)低O2血癥 PaCO2開始正?；蚪档?選擇不同的氧療可緩解 部分繼之因呼吸肌疲勞致PaCO2升高 此時需給予持續(xù)正壓通氣 CPAP 或氣管插管機械通氣 周圍性呼吸衰竭 5 ClassificationOfRF 6 周圍性呼吸衰竭 主要為呼吸困難 但呼吸節(jié)律整齊早期 呼吸淺速 后期 呼吸無力 中樞性呼吸衰竭 主要為呼吸節(jié)律不齊 早期 潮式呼吸 后期 抽泣樣 嘆氣樣 畢歐呼吸或者呼吸暫停 凡是呼吸減至8 10次 分提示呼吸衰竭嚴重 減至5 6次 分 則幾分鐘之內(nèi)呼吸可停止 Lungfailure Pumpfailure臨床表現(xiàn)區(qū)別 7 在海平面 大氣壓下 靜息狀態(tài)下吸入室內(nèi)空氣 新生兒和嬰幼PaO2 60mmHg SaO2 80 和 或 PaCO2新生兒 75mmHg 嬰幼兒和兒童 50mmHg 診斷為呼吸衰竭 發(fā)紺型先天性心臟病患兒PaO2 30mmHg SaO2 55 ClinicalDiagnosisOfRIS RF 8 ARDS由心源性以外的各種肺內(nèi) 肺外致病因素導致的急性 進行性缺氧性呼吸衰竭 肺內(nèi)直接損傷因素 嚴重肺感染 胃內(nèi)容物吸入 肺挫傷 吸入有毒氣體 淹溺 氧中毒等肺外間接肺損傷因素 全身炎癥反應綜合癥 Systemicinflammatoryresponsesyndrome SRIS 膿毒癥 sepsis 嚴重的非胸部創(chuàng)傷 重癥胰腺炎 中毒 大面積燒傷 大量輸血 DIC等 DefinitionOfARDS 9 頑固性低氧血癥 呼吸窘迫 胸部x線顯示雙肺彌漫性浸潤影 后期多并發(fā)多器官功能障礙綜合癥 MultipleOrganDysfunctionSyndrome MODS ClinicalManifestationOfARDS 10 DifferenceOfRIS RF ARDS 11 2012年ARDS柏林最新診斷標準 12 急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義 2012 13 Contents 一 呼吸功能不全 呼吸衰竭 急性呼吸窘迫綜合征概述二 缺氧 hypoxia 概述三 兒科呼吸支持策略 14 缺氧 hypoxia 定義 指因組織細胞的氧氣供應不足或用氧障礙 從而導致組織的代謝 功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化的病理過程 15 人體各器官的功能活動需要獲得能量 能量的獲得需要營養(yǎng)物質(zhì)的氧化分解 氧化分解需要氧的不斷供應 氧是維持人類生命所必需的物質(zhì) 但人體內(nèi)氧的貯備極少 人體代謝所需的氧靠呼吸器官不斷地從空氣中攝取 并借助血液系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的功能運往全身供器官和組織利用 氧氣對人體的作用 16 氧氣攝入和二氧化碳排出示意圖 17 缺氧類型 根據(jù)病因和血氧變化的特點 分為四種類型 18 O2 O2 O2 Hb O2 O2 供氧過程 利用氧 1 低張性缺氧 血液性缺氧 循環(huán)性缺氧 組織性缺氧 19 低張性缺氧 hypotonichypoxia 原因 吸入氣氧分壓過低肺通氣 換氣功能障礙靜脈血分流入動脈 血氧指標的變化 PaO2動脈血氧含量SaO2血氧容量正?；蚱つw粘膜 發(fā)紺 定義 以動脈血氧分壓降低 血氧含量減少為基本特征 20 血液性缺氧 hemichypoxia 定義 血紅蛋白含量減少 或血紅蛋白性質(zhì)改變 使血液攜氧能力降低或與血紅蛋白結(jié)合的氧不易釋出所致的缺氧 原因 血紅蛋白含量減少 貧血一氧化碳中毒血紅蛋白性質(zhì)改變血紅蛋白與氧的親和力異常增高 PaO2及SaO2正常血氧容 含量皮膚粘膜 少發(fā)紺 櫻桃紅或鮮紅色 棕褐色 腸源性發(fā)紺 血氧指標的變化 21 循環(huán)性缺氧 circulatoryhypoxia 定義 由于組織血流量減少導致供氧量減少引起 又稱為低動力性缺氧 循環(huán)性缺氧還可分為缺血性缺氧 由于動脈供血不足所致 和淤血性缺氧 由于靜脈回流受阻所致 原因 全身性循環(huán)障礙 心衰 休克局部性血液循環(huán)障礙 動脈硬化 血栓形成 血氧指標的變化 PaO2SaO2 血氧容量及血氧含量均正常 動靜脈血氧含量差 紫紺 皮膚粘膜 22 組織性缺氧 histogenoushypoxia 定義 組織 細胞利用氧的能力減弱而引起的缺氧 原因 藥物對線粒體氧化磷酸化的抑制 損傷 維生素B1 B2 尼克酰胺是機體能量代謝中輔酶的輔助因子 這些維生素缺乏導致呼吸酶合成減少 組織細胞對氧利用和ATP生成發(fā)生障礙 血氧指標的變化 PaO2 SaO2 血氧容量及血氧含量均正常 動靜脈血氧含量差皮膚粘膜 紅色或玫瑰紅 23 Contents 一 呼吸功能不全 呼吸衰竭 急性呼吸窘迫綜合征概述二 缺氧 hypoxia 概述三 兒科呼吸支持策略 24 對大部分RIS RF ARDS患者實施階梯呼吸支持策略能成功的解決其對呼吸支持的要求 策略A 第一步 預防呼吸衰竭 采取不需呼吸機的呼吸支持 氧氣療法 策略B 第二步 需要呼吸機的呼吸支持機械通氣 常頻 高頻 體外膜肺氧合 Extracorporealmembraneoxygenation ECMO RespiratorysupportstrategiesOfRIS RF ARDS 25 RIS預防呼吸衰竭重要的步驟治療基礎疾病保持呼吸道通暢 正確體位 減少通氣負荷 減少呼吸功改善氧合 氧氣療法 階梯呼吸支持 策略A 26 氧氣療法 是指通過簡單的連接管道在常壓下向氣管內(nèi)增加氧濃度 FiO2 以提高動脈血氧分壓 PaO2 和血氧飽和度 SaO2 從而糾正缺氧的治療方法 簡稱氧療 27 氧療裝置 28 普通吸氧方法 鼻導管法面罩法頭罩給氧法特殊吸氧方法 持續(xù)氣道正壓 ContinuousPositiveAirwayPressure CPAP 無創(chuàng)氧療的方法 29 鼻導管法 優(yōu)點 使用方便耐受良好活動自如 方便吃飯及交談 缺點 吸入氧濃度在0 40以下 氧流量 6L pm時 FiO2不再增加不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起頭痛或粘膜干燥容易移位 鼻塞 簡單 方便 價廉 30 缺點 吸入氧濃度很難達到高0 50 FiO2也不恒定影響進食 咳痰可能導致皮膚刺激 簡單面罩 無儲氣囊 有氣孔 優(yōu)點 吸入氧濃度略高于鼻導管0 40 0 50 簡單面罩法 31 頭罩大多由有機玻璃制成 按年齡的不同選用大小合適的頭罩 給氧時 將小兒的頭部置于頭罩內(nèi) 頭罩上有兩個孔 一個用來連接氧氣 另一個為出氣孔 將氧氣流量調(diào)整到5 8L min 則吸入氧濃度可達50 60 頭罩給氧法 32 頭罩給氧法 注意點 頭罩內(nèi)應保持一定的空間 如果頭罩內(nèi)的容積太小 患兒容易感到憋悶而出現(xiàn)煩躁不安 優(yōu)點 不用在鼻腔內(nèi)插入導管 也不必在面部固定面罩 因此小兒容易接受 33 普通吸氧方式 鼻導管法面罩法頭罩給氧法特殊吸氧方法 持續(xù)氣道正壓 ContinuousPositiveAirwayPressure CPAP 無創(chuàng)氧療的方法 34 34 是指在病人有自主呼吸條件下 整個呼吸周期內(nèi)均人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓力 無創(chuàng) 有創(chuàng) 呼吸機不給病人打氣 此方法可使呼吸道保持正壓 避免肺泡閉合 使一部分失去通氣的肺泡擴張 增加氧氣的交換面積 提高血氧濃度 持續(xù)氣道正壓給氧 35 持續(xù)氣道正壓氧療示意圖 36 對大部分RIS RF ARDS患者實施階梯呼吸支持策略能成功的解決其對呼吸支持的要求 策略A 第一步 預防呼吸衰竭 采取不需呼吸機的呼吸支持 氧氣療法 策略B 第二步 需要呼吸機的呼吸支持機械通氣 常頻 高頻 體外膜肺氧合 Extracorporealmembraneoxygenation ECMO RespiratorysupportstrategiesOfRIS RF ARDS 37 37 指用機械通氣裝置 呼吸機 代替 控制 或者輔助病人呼吸 以達到增加通氣量 改善氣體交換 減輕呼吸功消耗等為目的的治療措施 機械通氣 MechanicalVentilation 38 38 39 39 1 確定是否有機械通氣指征2 確定機械通氣方式3 設定機械通氣模式及功能4 機械通氣參數(shù)設置5 機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)6 機械通氣的撤離 小兒機械通氣的策略 步驟 上機六大步 40 40 呼吸停止或呼吸暫停 20秒或呼吸次數(shù)減至正常一半以下 當吸入氧 FiO2 60 或FiO2 100 Pao260mmHg 8kpa 上升速度 10mmHg h或Paco2 70mmHg 9 3kpa 氧分數(shù) 250 Pao2 FiO2 1 確定是否有機械通氣指征 快速判斷方法 41 41 控制 輔助 同步 非同步 高頻 常頻 2 確定機械通氣方式 42 42 1 控制 輔助通氣 呼吸停止或呼吸微弱 用呼吸機控制病人呼吸 稱控制通氣 ControlVentilation CV 有自發(fā)呼吸需通氣支持者 稱輔助通氣 AssistantVentilation AV 43 43 控制通氣方式 CMV 壓力控制通氣 PCV 容量控制通氣 VCV 44 吸氣時預設潮氣量 達標后即切換為呼氣 容量有保證 壓力不保證 其對阻力高的肺泡可能充氣不足甚至萎陷 而對阻力低的肺泡則充氣過度甚至發(fā)生高容積傷 應用于大兒童 肺損傷輕者 容量控制通氣 VCV 45 壓力控制機械通氣 PCV 吸氣時預設吸氣峰壓和吸氣時間 達到吸氣峰壓后壓力不再升高 吸氣繼續(xù) 即形成吸氣平臺 直到預定的吸氣時間達到后切換為呼氣 壓力有保證使高低阻力的肺泡均能得到適當?shù)某錃?而使肺內(nèi)分流獲得改善 應用于嬰幼兒 肺損傷較重 46 容量控制與壓力控制比較 47 47 2 高頻 常頻 高頻通氣是機械通氣的一種形式 既應用60次 分 實現(xiàn)有效通氣交換的機械通氣方式 48 49 49 高頻與常規(guī)機械通氣 CMV 比較高頻通氣具有小潮氣量 低氣道壓 低胸內(nèi)壓和呼氣末加壓呼吸效應 不使肺泡反復啟閉 不產(chǎn)生減壓力 使肺泡在持續(xù)擴張下保持有效通氣和換氣 50 高頻通氣兒科臨床應用指征 氣漏綜合征 肺間質(zhì)氣腫 需胸腔閉式引流或常頻通氣無效的氣漏 NRDS或ARDS腹內(nèi)壓持續(xù)增高的疾病 如 NEC有ECMO治療的指征CMV治療失敗后的替代治療 肺泡彌散功能障礙性疾病 DAD 和細支氣管疾病 SAD 危重患兒呼吸支持的另一種選擇 51 51 四 機械通氣參數(shù)設置 機械通氣參數(shù)的選擇在呼吸機上進行 呼吸機版面包括控制部分 監(jiān)視部分和報警部分 機械通氣參數(shù)的設置原則按照3N2L原則 即正常頻率 正常潮氣量 VT 正常吸呼比 I E 低壓力 低氧濃度 52 2020 4 25 52 A 時間參數(shù)1 通氣頻率 f 單位次 min 設定呼吸機的機械通氣頻率應考慮通氣模式 VT的大小 死腔率 代謝率 PaCO2目標水平和患者自主呼吸能力等因素 機械通氣頻率的設置不應過快 以避免肺內(nèi)氣體閉陷 產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP 兒童應選擇接近小兒正常呼吸頻率 新生兒30 40次 分 嬰幼兒20 30次 分 年長兒16 20次 分 53 2020 4 25 53 2 Ti 單位s Te 單位s I E 呼吸機一般只調(diào)節(jié)Ti 新生兒0 5 0 6s 嬰幼兒0 7 0 8s 年長兒1 0 1 2s 成人0 5 1 5s I E是指一次自主呼吸或機械通氣時的Ti與Te比 通常為1 1 5 1 2 50 67 I E調(diào)節(jié)要考慮呼吸和循環(huán)兩方面因素 既要使吸氣在肺內(nèi)分布均勻 肺泡氣能充分排出 又不增加心臟循環(huán)的負擔 54 2020 4 25 54 B 容量參數(shù)1 潮氣量 Tidalvolume VT VT的設置是機械通氣時首先要考慮的問題 容量控制通氣時 VT的目標是保證足夠的通氣 并使患者保持較為舒適 呼出氣VT較呼吸機設置的VT更為精確 VT6 8ml kg是兒童最常用的范圍 呼吸機使用年份較長 加之小嬰兒一般使用不帶囊的氣道插管 此時漏氣再所難免 考慮到機械死腔或漏氣因素 可將VT提高到10 15ml kg 55 2020 4 25 55 C 壓力參數(shù)1 吸氣峰壓 Peakinspiratorypressure PIP 單位cmH2o 該參數(shù)應根據(jù)氣道阻力和肺順應性而定 新生兒肺內(nèi)輕度病變15 18cmH2o 重度病變20 25cmH2o兒童肺內(nèi)輕度病變20 25cmH2o 中度病變25 30cmH2o 重度病變 30cmH2o 56 2020 4 25 56 D 吸入氧濃度 Fractionofinspiredoxygen FiO2 機械通氣開始時 FiO2可選為100 以防止任何可能出現(xiàn)的低氧血癥 機械通氣過程中 應根據(jù)PaO2測定結(jié)果來調(diào)節(jié)吸氧濃度 長期吸入高濃度氧對肺有毒性反應 因此 通氣治療時的FIO2進可能的低 應設置使PaO2為新生兒60 90mmHg 而嬰幼兒98mmHg PaO2 98mmHg在早產(chǎn)兒會引起眼晶體后增生 57 2020 4 25 57 通常FiO2為100 時 吸入時間不應超過30分鐘 為80 時 吸入時間不應超過12小時 低于55 時可以長期吸入 58 2020 4 25 58 五 機械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié) 機械通氣30min后 應根據(jù)PaO2 PaCO2和pH值 進一步調(diào)整機械通氣參數(shù) 后根據(jù)病情每4 8小時監(jiān)測血氣 59 60 ARDS患兒呼吸支持策略 ARDS患兒往往表現(xiàn)為頑固的低氧血癥 常規(guī)的機械通氣策略常常難以奏效 需要采取特殊的機械通氣策略 61 小潮氣量通氣 LowTidalVolume 最佳PEEP選擇允許性高碳酸血癥 PHC 高頻通氣肺復張手法 RM 俯臥位通氣 PV 液體通氣 肺保護性通氣策略 62 ARDS患兒廣泛存在肺不張和肺水腫 使肺臟的有效充氣容積明顯減少 肺內(nèi)的各不同區(qū)域之間存在順應性差別常規(guī)潮氣量 10 12ml Kg 通氣治療時 大部分氣體進入順應性好的肺區(qū) 必然使萎陷重的肺區(qū)域通氣量少 而損傷較輕的肺區(qū)域產(chǎn)生過度擴張 導致或加重肺損傷低潮氣量通氣策略 潮氣量設定6 8ml Kg 以避免VALI的發(fā)生 小潮氣量通氣 LowTidalVolume 63 NEnglJMed2000 342 1301 1308 ARDSnet 小潮氣量通氣 64 NEnglJMed2000 342 1301 1308 P 0 007 39 8 31 ARDSnet 小潮氣量通氣病死率的比較 65 ARDS患者存在廣泛的肺萎陷及肺水腫等病理改變 同時正壓通氣的機械牽拉作用所產(chǎn)生的 剪切力 在機械通氣的容積損傷中具有重要作用 因而有效地降低剪切力便成為防止呼吸機性肺損傷的重要措施 PEEP可保持肺在呼氣末的開放 使肺泡在較高的功能殘氣位開始擴張 從而避免損傷的肺在吸氣與呼氣間大幅度地張縮 極大地減小因剪切力造成的肺損傷 最佳PEEP選擇 66 AmatoM etal NEnglJMed 1998 PEEP ARDS患者預后 67 BarbasV CarmenSilviaC Lungrecruitmentmaneuversinacuterespiratorydistresssyndromeandfacilitatingresolution CritCareMed2003 31 4 Supplement S265 S271 PEEP ARDS患者預后 68 如何選擇最佳PEEP 過低 肺泡再度塌陷過高 肺泡過度膨脹 肺損傷 69 PEEP一般設定方法 ARDSnet發(fā)布的關于利用PEEP FiO2表格選擇 有低PEEP高FiO2選擇和高PEEP低FiO2選擇兩種方式 70 根據(jù)靜態(tài)P V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力 2cmH2O來確定PEEP 靜態(tài)肺順應性曲線法準確可靠 曲線低位轉(zhuǎn)折點不易獲得