重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂診治PPT課件

重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂診治,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心ICU周發(fā)春,-,2,目的要求,掌握重癥患者常見水、電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則掌握常見酸堿平衡紊亂的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療熟悉重癥患者血?dú)夥治霰O(jiān)測及臨床指導(dǎo)基礎(chǔ)篇、臨床篇、實(shí)戰(zhàn)篇,-,3,一、基礎(chǔ)篇,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)（homeostasis）:內(nèi)環(huán)境的各項(xiàng)物理、化學(xué)因素保持相對穩(wěn)定。細(xì)胞維持正常生理功能的必要條件機(jī)體維持正常生命活動(dòng)的必要條件改變-代償,恢復(fù),障礙,-,4,水,體液水+溶質(zhì)約占體重60%分為：細(xì)胞外液（ECF）-機(jī)體中細(xì)胞所處的內(nèi)環(huán)境（internalenvironment）細(xì)胞內(nèi)液（ICF）,-,5,電解質(zhì),電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有很大差別細(xì)胞外液：陽離子以Na+為主，其次為Ca2+，陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液：陽離子主要是K+，陰離子主要是H2PO4-和蛋白質(zhì)離子,-,6,滲透壓,滲透壓：當(dāng)溶液與水通過半透膜分隔時(shí)，溶液中的溶質(zhì)微粒對水產(chǎn)生一定的吸引力，水即通過透析膜進(jìn)入溶液（顆粒數(shù)正變；種類和大小無關(guān)）單位：毫滲摩爾/升（mOsm/L）指每升溶液中1mmol溶質(zhì)產(chǎn)生的對水的吸引力細(xì)胞外液的滲透壓主要靠電解質(zhì)含量決定mOsm/L=2Na+K+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖(mg/dl)/18正常值：血漿滲透壓約300mOsm/L（300mmol/L770kPa）,-,7,血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié),-,8,水生理代謝,-,9,二、臨床篇,重癥病人必然存在內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞維持內(nèi)環(huán)境的平衡是重癥病人成功救治的基礎(chǔ)和前提MVCRRT,-,10,脫水,脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過體重2%以上時(shí)稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水。,-,11,水鈉代謝障礙,低容量（脫水）,高容量,高鈉高容量（鈉中毒）,低鈉高容量（水中毒）,低滲性脫水（低鈉）,等滲性脫水（正鈉）,高滲性脫水（高鈉）,正鈉高容量（水腫）,-,12,口渴強(qiáng)烈,晚/重：循環(huán)衰竭,細(xì)胞外液,血漿,細(xì)胞內(nèi)液,體液量,滲透壓,血漿,細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液,早/輕：ADH,CNS功能障礙（腦出血）,脫水熱,晚/重：醛固酮,高滲性脫水細(xì)胞內(nèi)脫水,滲透壓：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)血容量：腎臟-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),-,13,體液量,滲透壓,血漿,細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液,血漿,細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液,腦細(xì)胞水腫,循環(huán)衰竭,脫水貌,尿少尿鈉低,低滲性脫水細(xì)胞外脫水,-,14,低鈉血癥,低鈉血癥：血清鈉135mmol/L與體內(nèi)總鈉量（可正常、增高或降低）無關(guān)缺鈉性低鈉血癥即低滲性失水稀釋性低鈉血癥即水過多（細(xì)胞外液增加）水中毒（細(xì)胞內(nèi)低滲、腫脹）特發(fā)性低鈉血癥,-,15,低滲性失水,病因：補(bǔ)充水過多大量Na+經(jīng)腎丟失（排鈉性利尿藥過量使用、急性腎功能衰竭多尿期）臨床表現(xiàn)：疲乏、無力、尿少、口渴、惡心、嘔吐、手足麻木、靜脈癟陷和直立性低血壓、肢涼、體溫低、脈細(xì)弱而快等休克表現(xiàn)，伴木僵等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者昏迷輔查：血鈉降低、血漿滲透壓280mOsm/L，病情晚期尿少，尿比重低，尿鈉減少,-,16,低滲性失水,治療1g氯化鈉含17mmol鈉補(bǔ)液總量：已丟失量、繼續(xù)丟失量；補(bǔ)液中含鈉液體約占2/3，以補(bǔ)充高滲液為主,一般先給補(bǔ)鈉量1/31/2。補(bǔ)鈉量(g)=(140mmo1/L-實(shí)測血清鈉)體重(kg)0.217補(bǔ)液途徑：盡量口服或鼻飼，中、重度失水者經(jīng)靜脈補(bǔ)充,-,17,低滲性失水,補(bǔ)液速度：先快后慢重癥：開始48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充液體總量的1/31/2其余在2448小時(shí)補(bǔ)完補(bǔ)液不能過快，常以血鈉升高0.5mmol/L/h為宜。前幾小時(shí)5.5mmol/L（溶血可致假性高血鉀）,ABG:代酸、EEG,-,30,高鉀血癥,治療立即停止鉀鹽攝入積極防治心律失常和窒息盡快降低血清鉀（鈣劑、25%50%GSINS、5%NaHCO3、11.2%乳酸鈉，透析）及時(shí)處理原發(fā)病和恢復(fù)腎功能,-,31,鎂代謝紊亂,低鎂血癥：血Mg2+0.75mmol/L(1.82mg/dl)慢性營養(yǎng)不良注意低鉀伴隨，補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂高鎂血癥：血Mg2+1.25mmol/L(3.0mg/dl)病因:腎排鎂減少（急慢性腎功能衰竭，尤伴少尿）細(xì)胞內(nèi)鎂外流增多（糖尿病酮癥酸中毒、應(yīng)激）攝入過多（妊娠高血壓綜合癥）骨鎂釋放過多,-,32,鎂代謝紊亂,臨床表現(xiàn)：血清鎂含量超過3mmolL抑制中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)血清鎂含量超過6mmolL呼吸麻痹、心臟停搏治療：治療原發(fā)病，糾正失水改善腎功能靜脈注射10葡萄糖酸鈣1020ml嚴(yán)重病例透析,-,33,鈣代謝紊亂,低鈣血癥：血清蛋白濃度正常時(shí)，血鈣4.5mmol/L休克、腎衰處理：擴(kuò)容、利尿、激素、降鈣素、血透等,-,34,酸堿平衡的調(diào)節(jié),（一）pH緩沖系統(tǒng)機(jī)體運(yùn)用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來應(yīng)付pH突然改變。（二）肺的調(diào)節(jié)作用肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用H+-Na+交換HCO3-的重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化,血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）,紅細(xì)胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）,MVCRRT,-,35,符號(hào)名稱正常范圍pH酸堿度7.35-7.45PaO2動(dòng)脈血氧分壓98-100mmHgPaCO2動(dòng)脈血二氧化碳分壓35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氫根濃度22-27mmol/LSB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24mmol/LBB緩沖堿45-55mmol/LBE剩余堿3mmol/LCO2CP二氧化碳結(jié)合力22-29mmol/LSaO2氧飽和度（動(dòng)脈血）98%,臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱和正常值,-,36,酸堿失衡分類,AG混合型酸堿紊亂,預(yù)計(jì)代償公式,-,37,代謝性酸中毒,病因大量HCO3-由消化道中丟失（腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等）酸性代謝廢物產(chǎn)生過多（腹膜炎、休克、高熱等）酮體積累（糖尿病酮癥酸中毒、長期不能進(jìn)食等）排H+和再吸收HCO3-受阻（急性腎功能衰竭所致等）臨床表現(xiàn)（多因素決定）呼吸系統(tǒng)：呼吸深快、呼氣中帶有酮味循環(huán)系統(tǒng)：面部潮紅、心率加快，心律不齊、血管擴(kuò)張、血壓下降、休克神經(jīng)系統(tǒng)：神志不清，肌張力降低，腱反射減退和消失急性腎功能不全實(shí)驗(yàn)室檢查血液pH值、CO2CP、SB、BB、BE降低；血清Cl-、K+可升高尿液一般呈酸性反應(yīng),-,38,代謝性酸中毒,治療積極防治原發(fā)病恢復(fù)有效循環(huán)血量適時(shí)調(diào)整補(bǔ)堿量、注意糾正電解質(zhì)紊亂血液凈化治療注意血管活性藥物敏感性降低密切監(jiān)測pH、HCO3-、血糖、血鉀、乳酸等，同時(shí)監(jiān)測BP、PR、尿量、CVP等,-,39,其他酸堿失衡,呼酸COPD氣道梗阻呼吸泵衰竭呼堿過度換氣缺氧早期MV代堿術(shù)后病人（胃腸）、嚴(yán)重丟失，MV醫(yī)源性（快慢?）,-,40,臨床表現(xiàn)：癥狀、體征輔助檢查：ABG、生化分析、判斷處理、評估最基礎(chǔ)的治療_維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,三、實(shí)戰(zhàn)篇,-,41,代酸治療,程度：糾酸勿過HCO3-8-10mmol/LpH7.20-7.25pH7.20心肌收縮力對兒茶酚胺的反應(yīng)性多可恢復(fù)，心律失常減少。選藥NaHCO3靜脈速度注意CO2血腦屏障(血液堿化快，矛盾性CNS酸中毒),-,42,補(bǔ)堿量（mmol）,5%NaHCO31ml0.6mmol(1.66ml=1.0mmol)按CO2-CP計(jì)算：所需堿=（正常CO2CP-實(shí)測CO2CP）0.3kg按BE值計(jì)算：所需堿=（正常BE實(shí)測BE）0.25kg按HCO3-計(jì)算：所需堿=（正常HCO3實(shí)測HCO3-）0.25kg首次注射僅用計(jì)算量的1/3或1/2，以血?dú)庵笇?dǎo)病情緊急時(shí)可給予5%NaHCO33ml/kg靜滴,-,43,病例1,17歲、女性，因“腹痛2小時(shí)”急診。2h前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈非噴射性，無畏寒、發(fā)熱，無腹瀉，腹痛呈彌漫性。查體：T36、PR120bpm、RR25bpm、BP96/62mmHg，急性痛苦面容，神清、呼吸較促，雙肺(-)，心律齊，HR120bpm，未聞及雜音；腹平軟，臍周有輕度壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音稍活躍；雙腎區(qū)無痛，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。既往體健，否認(rèn)糖尿病史。血常規(guī)、腹部B超等無見異常?？紤]腹痛原因待查，予以對癥處理。,-,44,病例1,3小時(shí)后，患者出現(xiàn)神志不清，煩躁；指血糖：30.3mmol/L尿酮體（+）尿糖(+)ABG：pH7.145PCO228.4mmHgPO289mmHgHCO3-15.3mmol/LBE-10mmol/LSpO290%K+3.8mmmol/L考慮？處理,糖尿病酮癥酸中毒？,-,45,DKA合理治療,重點(diǎn)評估生命體征和失液量1、先給等滲鹽液（2h1000-2000ml；若BP低,血糖33.5mmol/L又無尿，增加入量，30min內(nèi)1000ml，常缺3-5L）2、補(bǔ)液1000ml后補(bǔ)鉀，1h補(bǔ)20-40mmol3、治療1h后給胰島素4、嚴(yán)重酸血癥HCO3-5mmol/L,可補(bǔ)堿,使HCO3-達(dá)5-6mmol/L；糾酸勿過,-,46,補(bǔ)充順序,補(bǔ)液-鉀/胰島素？-堿入院時(shí)K+高于正常-在補(bǔ)液給胰島素后約1h補(bǔ)鉀入院時(shí)K+低于正常-應(yīng)補(bǔ)液-補(bǔ)鉀-胰島素DKA根本治療補(bǔ)充血容量、補(bǔ)鉀、應(yīng)用胰島素；不能以pH正?；癁槟繕?biāo)，若經(jīng)積極治療后pH6.9則應(yīng)考慮其他代酸（乳酸）,-,47,病例2,男性，28歲，消瘦1年，肢體無力10+天，來院就診時(shí)剛到醫(yī)院門口突發(fā)呼之不應(yīng)，呼吸心跳驟停約5min。緊急CPR、電極除顫等搶救，15min后呼吸心跳恢復(fù)，1h后意識(shí)逐漸恢復(fù)?；颊呓?年來出現(xiàn)體重下降約12kg，煩躁易怒，近10天出現(xiàn)四肢無力，行走困難，癥狀漸加重。電解質(zhì)：K+1.2mmol/LNa135mmol/L,指血糖10mmol/L甲功：FT312.3ummol/LFT420ummol/LuTSH0.002診斷？,甲亢、低鉀周期性麻痹、心臟驟停靜脈補(bǔ)鉀,-,48,病例3,17y、男性，地震后埋壓13h成功獲救，右側(cè)軀體腫脹青紫，平素體健。6天后病情加重轉(zhuǎn)來院，查體：神清痛苦貌，PR127bpm、HR30bpm、BP156/90mmHg腎功：Bun24.4mmol/LCre523molL電解質(zhì)：Na+128mmol/LK+6.2mmmol/LCl-98.7mmmol/LABG:pH7.30PO276mmHg考慮？處理？,擠壓綜合癥、急性腎功能衰竭、高鉀血癥血液凈化等,-,49,病例4,孕婦，30歲，妊娠34周，頭痛、眼花伴惡心、嘔吐1天，無腹痛、陰道流血、流液。BP172/98mmHg，尿蛋白（+），腎功能正常;胎心140bpm，胎動(dòng)正常。診斷妊高癥，給予硫酸鎂、舒喘靈抑制宮縮，地塞米松促胎肺成熟。在治療過程中出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐；RR11bpm，膝跳反射消失；急查血鎂2.9mmol/L診斷？處理？,鎂中毒葡萄糖酸鈣緩IV,-,50,病例5,47y,男性，高處墜落致頸背部傷、四肢癱，在ICU對癥輔助通氣治療；傷后10天，出現(xiàn)表情淡漠、尿量增加、口渴、四肢發(fā)涼。無糖尿病史。神清、一般情況尚可，HR53bpm、BP92/67mmHg（入院時(shí)1