第十二章-生命體征的評(píng)估及護(hù)理.ppt

,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ),福建省龍巖衛(wèi)生學(xué)校林艷紅,第十二章生命體征的評(píng)估及護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.具有較強(qiáng)的護(hù)患溝通能力和嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作態(tài)度，在護(hù)理操作過程中關(guān)心、尊重病人，數(shù)值準(zhǔn)確。2.掌握異常體溫、脈搏、呼吸、血壓的評(píng)估及護(hù)理。3.熟悉體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值及生理性變化。4.了解體溫的形成與調(diào)節(jié)。5.熟練掌握體溫、脈搏、呼吸、血壓的測量法。,工作情景與任務(wù),導(dǎo)入情景：今天呼吸內(nèi)科來了一位男性病人小黃，20歲，昨天晚上被大雨淋濕了，早晨起床后感覺頭暈、惡心、渾身乏力、咳嗽、流鼻涕、發(fā)熱，被家人送到醫(yī)院就診，以“急性肺炎”收住院。工作任務(wù)：1.正確測量該病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。2.該病人體溫過高時(shí)，采取正確的護(hù)理措施。,重點(diǎn)難點(diǎn),重點(diǎn):解釋稽留熱、弛張熱、間歇熱、間歇脈、脈搏短絀、呼吸困難、高血壓、低血壓的概念體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值、測量方法及注意事項(xiàng)高熱病人和呼吸困難病人的護(hù)理,難點(diǎn):體溫單的繪制脈搏短絀的正確測量及記錄,主要內(nèi)容,一、體溫的形成與調(diào)節(jié)二、正常體溫及生理性變化三、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理四、體溫測量法,第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理,一、體溫的形成與調(diào)節(jié),（一）體溫的形成（二）產(chǎn)熱與散熱（三）體溫的調(diào)節(jié),二、正常體溫及生理性變化,（一）正常體溫表12-1成人體溫正常范圍及平均溫度,（二）生理性變化,體溫在一些因素的影響下會(huì)出現(xiàn)生理性波動(dòng)，但其變化范圍很小，一般不超過0.51.0。1.晝夜2.年齡3.性別4.運(yùn)動(dòng)5.藥物6.其他,情緒激動(dòng)、緊張、進(jìn)食、環(huán)境溫度的變化,(一)體溫過高體溫過高又稱發(fā)熱，指機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。當(dāng)體溫上升超過正常值的0.5或一晝夜體溫波動(dòng)在1.0以上即可稱為發(fā)熱。1發(fā)熱程度（以口腔溫度為例）,低熱：37.338.0中度熱：38.139.0高熱：39.141.0超高熱：41以上,三、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理,2發(fā)熱過程及臨床表現(xiàn),3常見熱型,4護(hù)理措施（1）降低體溫（2）病情觀察（3）補(bǔ)充水分（4）補(bǔ)充營養(yǎng)（5）保證休息（6）預(yù)防并發(fā)癥（7）心理護(hù)理,如體溫超過39可用冰袋冷敷頭部；體溫超過39.5可用溫水（或乙醇）拭浴。實(shí)施降溫措施30分鐘后應(yīng)測量體溫,定時(shí)測量體溫，一般每日測量4次，高熱病人每4h測量體溫1次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日2次,應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，每日攝入量不能低于25003000ml，必要時(shí)按醫(yī)囑給予靜脈輸液以補(bǔ)充水分，促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。,口腔護(hù)理皮膚護(hù)理預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎等并發(fā)癥,高熱者應(yīng)絕對(duì)臥床休息防止墜床,給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,（二）體溫過低定義體溫低于正常范圍稱為體溫過低。若體溫低于35以下稱為體溫不升。常見于早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良及極度衰竭的病人。1原因,（1）散熱過多（2）產(chǎn)熱減少（3）體溫調(diào)節(jié)中樞受損,2程度劃分,輕度：3235中度：3032重度：30，瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：2325,3臨床表現(xiàn)體溫過低時(shí)病人常有體溫不升、皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、脈搏細(xì)弱、血壓下降，感覺和反應(yīng)遲鈍、嗜睡、甚至昏迷等。,4護(hù)理措施,四、體溫測量法（一）體溫計(jì)的種類與構(gòu)造1水銀體溫計(jì)又稱玻璃體溫計(jì)，為臨床最常用的體溫計(jì)。玻璃體溫計(jì)分口表、肛表和腋表三種（圖12-5）,圖12-5玻璃體溫計(jì)A口表B肛表C腋表,圖12-6筆式電子體溫計(jì),圖12-7奶嘴式電子體溫計(jì),2電子體溫計(jì),3可棄式體溫計(jì),（二）體溫計(jì)的消毒與檢測1體溫計(jì)消毒法常用的消毒溶液有70%乙醇、1%過氧乙酸、含氯消毒劑等。（1）口表、腋表消毒法：（2）肛表消毒法先用消毒紗布擦凈，再按上述方法單獨(dú)進(jìn)行消毒,使用后即浸泡于消毒液中，5分鐘后取出，清水沖凈，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30分鐘后取出，用冷開水沖洗干凈，擦干后用手或離心機(jī)將汞柱甩至35以下，存放于清潔盒內(nèi)備用。切忌用40以上的熱水浸泡、沖洗體溫計(jì)，防止汞過度膨脹，引起爆裂。,2體溫計(jì)檢測法先將全部體溫計(jì)的水銀柱甩至35以下，再同時(shí)放入已測好的40的水中，3分鐘后取出檢視。若誤差在0.2以上、玻璃管有裂痕、水銀柱自行下降，則不能再使用。合格體溫計(jì)用紗布擦干后，放入清潔容器內(nèi)備用。,（三）體溫測量方法,目的,1.判斷體溫有無異常。2.監(jiān)測體溫變化，分析熱型，觀察伴隨癥狀。3.為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。,評(píng)估,1.病人年齡、病情、意識(shí)、治療等情況，判斷采用何種測體溫方法。2.病人在30分鐘內(nèi)有無影響測量體溫準(zhǔn)確性的因素存在。3.病人的心理狀態(tài)、合作程度。,計(jì)劃,操作步驟,實(shí)施,核對(duì)解釋,繪制體溫,整理消毒,檢測記錄,選擇部位,測口溫：將口表水銀端斜放于舌下熱窩處（圖12-10），此處靠近舌動(dòng)脈，是口腔中溫度最高的部位囑病人閉唇含住口表，勿用牙咬體溫計(jì)，用鼻呼吸測量3分鐘，獲得準(zhǔn)確的測量結(jié)果,測腋溫：擦干汗液，將腋表水銀端放于腋窩處圖12-11指導(dǎo)病人夾緊體溫計(jì)，緊貼皮膚，屈臂過胸測量l0分鐘，獲得準(zhǔn)確的測量結(jié)果,測肛溫：病人取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，暴露測溫部位便于測量，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門34cm。嬰兒只需將貯汞槽輕插入肛門即可，護(hù)士注意扶持固定肛表（圖12-12）測量3分鐘，獲得準(zhǔn)確的測量結(jié)果,圖12-11腋溫測量的方法,圖12-12嬰兒仰臥肛溫測量的方法,評(píng)價(jià),（1）病人理解體溫測量的意義、目的，主動(dòng)配合，操作順利。（2）病人了解體溫的正常值及測量過程中的注意事項(xiàng)。（3）護(hù)士測量方法正確，測量結(jié)果準(zhǔn)確，測量過程中病人有安全感。（4）有效溝通，病人滿意。,1.測量體溫前，應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35以下。2.昏迷、精神異常、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者，不宜測口溫。進(jìn)食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30分鐘后方可測量口溫。3.腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計(jì)者不宜測腋溫。4.直腸或肛門手術(shù)、腹瀉者禁忌測肛溫；心肌梗死病人不宜測肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動(dòng)過緩；坐浴或灌腸者須間隔30分鐘后方可測量肛溫。,【注意事項(xiàng)】,5.如病人不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，首先立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，以促進(jìn)汞的排出。6.發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時(shí)，應(yīng)在床邊監(jiān)測，必要時(shí)測口溫和肛溫作對(duì)照。7.嚴(yán)格做好體溫計(jì)的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳染病人的體溫計(jì)應(yīng)固定使用。8.向病人及家屬講解監(jiān)測體溫的重要性及影響體溫的因素，學(xué)會(huì)體溫的正確測量方法和異常體溫的護(hù)理，增強(qiáng)自我護(hù)理能力。,【注意事項(xiàng)】,課后小結(jié),1.臨床常見的熱型有哪些？各種熱型有何特點(diǎn)？2.在急診的預(yù)檢臺(tái)來了三位病人：2歲的孩子、腹瀉的中年女子、哮喘的老年男子，請(qǐng)問護(hù)士該怎樣為他們正確測量體溫？3.測量體溫應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？對(duì)體溫過高病人應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？,三、脈搏測量法,二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理,第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理,一、正常脈搏及生理性變化,在每一個(gè)心動(dòng)周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏臨床簡稱脈搏。搏動(dòng)沿著動(dòng)脈管壁向小動(dòng)脈傳播，可以在人體的皮膚表面觸及淺表動(dòng)脈的搏動(dòng)。,（一）正常脈搏1脈率即每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60100次/分鐘，它可隨多種生理性因素變化而發(fā)生一定范圍的波動(dòng)。2脈律指脈搏的節(jié)律性。它一定程度上反映了心臟的功能，正常脈搏搏動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等。,一、正常脈搏與生理變化,3脈搏的強(qiáng)弱指血流沖擊血管壁的力量強(qiáng)度的大小。正常情況下每搏強(qiáng)弱相同。脈搏的強(qiáng)弱取決于動(dòng)脈的充盈程度、脈壓大小及動(dòng)脈壁的彈性。4動(dòng)脈壁的情況觸診時(shí)可感覺到的動(dòng)脈壁性質(zhì)。正常動(dòng)脈管壁光滑、柔軟，富有彈性。,（二）生理性變化,1年齡脈率隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加。一般新生兒、幼兒的脈率較快，成人逐漸減慢，老年人稍增快。各年齡組的平均脈率見表12-3。2性別女性的脈搏比男性稍快，通常每分鐘相差5次左右。,3活動(dòng)、情緒一般在運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)可使脈率增快，休息、睡眠時(shí)則脈率減慢。4飲食、藥物進(jìn)食、飲濃茶或咖啡及使用興奮劑可使脈率加快，禁食和使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物可使脈率減慢。,二、異常脈搏的評(píng)估與護(hù)理,（一）異常脈搏1脈率異常（1）速脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘超過100次，又稱心動(dòng)過速。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、大出血、疼痛、心力衰竭等病人，以增加心排量，滿足機(jī)體新陳代謝的需要。一般體溫每升高1，成人脈率每分鐘約增加10次，兒童則增加15次。,（2）緩脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘少于60次，又稱心動(dòng)過緩。常見于顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能減退、房室傳導(dǎo)阻滯或服用某些藥物如地高辛等。,2節(jié)律異常,在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇(代償性間歇)，稱間歇脈，亦稱過早搏動(dòng)。,二聯(lián)律,三聯(lián)律,一次正常脈搏后一次早搏,二次正常脈搏后一次早搏,常見于各種器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒等病人。正常人在過度疲勞、精神興奮時(shí)偶爾也出現(xiàn)間歇脈。,（1）間歇脈,（2）絀脈在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，稱絀脈或脈搏短絀。聽診時(shí)心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖維顫動(dòng)的病人，絀脈越多，心律失常越嚴(yán)重，病情好轉(zhuǎn)，絀脈可以消失。,3強(qiáng)弱異常,（1）洪脈,當(dāng)心輸出量增加，周圍動(dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏搏動(dòng)強(qiáng)大有力，稱洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等病人。,（2）絲脈,當(dāng)心輸出量減少，周圍動(dòng)脈阻力較大，動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，脈搏搏動(dòng)細(xì)弱無力，捫之如細(xì)絲，稱絲脈。一般常見于心功能不全、大出血、休克等病人。,（3）水沖脈,脈搏驟起驟落，急促而有力，如潮水漲落樣稱水沖脈。由于脈壓增大所致。常見于甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等病人。,（4）奇脈,當(dāng)平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。由于左心室排血量減少所致。常見于心包積液、縮窄性心包炎的病人。,3強(qiáng)弱異常,（5）交替脈,指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。交替脈主要由于左心室收縮強(qiáng)弱交替出現(xiàn)而引起，為心肌損害的一種表現(xiàn)。常見于冠心病、高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等病人。,3強(qiáng)弱異常,4動(dòng)脈壁異常,正常動(dòng)脈用手指壓迫時(shí)，其遠(yuǎn)端動(dòng)脈管不能觸及，若仍能觸到者，提示動(dòng)脈硬化。早期動(dòng)脈硬化表現(xiàn)為動(dòng)脈壁變硬，失去彈性，觸診呈條索狀如按琴弦上，嚴(yán)重者出現(xiàn)動(dòng)脈迂曲或結(jié)節(jié)。,（二）護(hù)理措施,三、脈膊的測量,目的,1.判斷脈搏有無異常。2.監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的功能狀態(tài)。3.為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。,評(píng)估,1.病人年齡、病情、治療等情況，有無偏癱及功能障礙。2.病人在30分鐘內(nèi)有無影響脈搏測量準(zhǔn)確性的因素存在。3.病人的心理狀態(tài)、合作程度。,計(jì)劃,操作步驟,實(shí)施,核對(duì)解釋,記錄整理,絀脈測量,正確測量,選擇部位,繪制脈搏,記錄方式：次/分鐘,淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈均可作為測量脈搏的部位（圖12-14）。臨床上最常用的診脈部位是橈動(dòng)脈,測量30秒，將所測得數(shù)值乘2，即為脈率。異常脈搏、危重病人應(yīng)測1分鐘。如觸摸不清可用聽診器測心率,應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測量。一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”與“?！钡目诹睿?jì)數(shù)1分鐘（圖12-13）,圖12-13絀脈測量方法,圖12-14常用診脈部位,評(píng)價(jià),1.病人理解脈搏測量的意義、目的，主動(dòng)配合，操作順利。2.病人了解脈搏的正常值及測量過程中的注意事項(xiàng)。3.護(hù)士測量方法正確，測量結(jié)果準(zhǔn)確，測量過程中病人有安全感。4.有效溝通，病人滿意。,1.選擇合適的測量部位淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈均可作為測量脈搏的部位，如橈動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛骨后動(dòng)脈和股動(dòng)脈等（圖12-14）。2.勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人的脈搏相混淆。,【注意事項(xiàng)】,3.為肢體有損傷或偏癱的病人測脈率應(yīng)選擇健側(cè)肢體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影響測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。4.測量脈率的同時(shí)，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)弱、動(dòng)脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并詳細(xì)記錄。,【注意事項(xiàng)】,課后小結(jié),1.何謂絀脈？若發(fā)現(xiàn)病人有絀脈，護(hù)士應(yīng)如何正確測量和記錄？2.哪些情況需要用測心率代替測脈率？,三、呼吸測量法,二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理,第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理,一、正常呼吸及生理性變化,機(jī)體在新陳代謝的過程中需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過程，稱為呼吸（respiration）。,（一）正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為1620次/分鐘，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻平穩(wěn)，無聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為1415。一般情況下，男性及兒童以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。,一、正常呼吸及生理性變化,（二）生理性變化,1.年齡年齡越小，呼吸頻率越快,如新生兒呼吸約44次/分鐘。2.性別同年齡的女性呼吸比男性稍快。,3.運(yùn)動(dòng)由于劇烈的運(yùn)動(dòng)機(jī)體代謝增加可引起呼吸加快，而休息、睡眠時(shí)呼吸則減慢。,（二）生理性變化,4.情緒強(qiáng)烈的情緒變化，如恐懼、憤怒、害怕、悲傷或興奮等可刺激呼吸中樞引起呼吸加快或屏氣。5.氣壓氣壓的變化也會(huì)影響呼吸。人處在高山或飛機(jī)上的高空低氧環(huán)境時(shí)，吸入的氧氣不足以維持機(jī)體的耗氧量，呼吸便代償性地加深加快。,6.其他環(huán)境溫度升高可使呼吸加深加快。,（一）異常呼吸1頻率異常,（1）呼吸過速：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過24次/分鐘，稱為呼吸過速。常見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等病人。一般體溫每升高1，呼吸頻率每分鐘增加大約34次。,二、異常呼吸及生理性變化,（2）呼吸過緩：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率低于10次/分鐘，稱為呼吸過緩。常見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。,2深度異常（1）深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，可伴有鼾音。常見于糖尿病、尿毒癥等引起的代謝性酸中毒的病人。（2）淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。可見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、肋骨骨折、嚴(yán)重腹脹、腹水者，也可見于瀕死的病人。,3節(jié)律異常（1）潮式呼吸：,又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常，其表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，經(jīng)一段時(shí)間的呼吸暫停(約530秒)后，又開始重復(fù)以上的周期性變化。潮式呼吸是呼吸中樞興奮性減弱或高度缺氧的表現(xiàn)。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等病人。,潮式呼吸發(fā)生機(jī)制：,當(dāng)呼吸中樞興奮性減弱和高度缺氧時(shí)，呼吸減弱至?xí)和＃卸趸荚龈叩揭欢ǔ潭葧r(shí)，通過頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器反射性地刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)，隨著呼吸由弱到強(qiáng)，二氧化碳不斷排出，使其分壓降低，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸再次減弱至?xí)和＃瑥亩纬闪酥芷谛院粑?（2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止，間隔一段時(shí)間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。間斷呼吸是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)。多見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人，預(yù)后嚴(yán)重，常在呼吸完全停止前發(fā)生。,4聲音異常（1）蟬鳴樣呼吸：即吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的音響，似蟬鳴樣。多因聲帶附近受壓、空氣吸入困難所致。常見于喉頭水腫、喉頭異物等。（2）鼾聲呼吸：即呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲。由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致，多見于昏迷病人，也可見于睡眠呼吸暫停綜合征病人。,5.呼吸困難是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常,（二）護(hù)理措施,工作情景與任務(wù),臨床應(yīng)用有效咳嗽咳嗽是一種防御性呼吸反射，可排出呼吸道內(nèi)異物、分泌物，具有清潔、保護(hù)和維持呼吸道通暢的作用。有效咳嗽實(shí)施要點(diǎn)為:病人取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋之間置一枕頭用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒（有傷口者，護(hù)理人員應(yīng)將雙手壓在切口的兩側(cè)，以減輕傷口張力），然后病人腹肌用力，雙手抓緊支持物（枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。,三、呼吸測量法,目的,1.判斷呼吸有無異常。2.監(jiān)測呼吸變化，間接了解呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。3.為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。,評(píng)估,1.病人年齡、病情、治療等情況。2.病人在30分鐘內(nèi)有無影響測量呼吸準(zhǔn)確性的因素存在。,計(jì)劃,操作步驟,實(shí)施,核對(duì)解釋,記錄整理,正確測量,選擇體位,繪制呼吸,記錄方式：次/分鐘,護(hù)士仍保持診脈手勢，分散病人注意力，使病人處于自然呼吸的狀態(tài)，觀察病人胸部或腹部的起伏(一起一伏為一次呼吸)測量30秒，將所測得的數(shù)值乘2，即為呼吸頻率，如病人呼吸不規(guī)則或嬰兒應(yīng)測1分鐘危重病人呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù)1分鐘,評(píng)價(jià),（1）病人理解測量呼吸的意義、目的，主動(dòng)配合，操作順利。（2）病人了解呼吸的正常值及測量過程中的注意事項(xiàng)。（3）護(hù)士測量方法正確，測量結(jié)果準(zhǔn)確，測量過程中病人有安全感。（4）有效溝通，病人滿意。,1.呼吸受意識(shí)控制，測呼吸時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)移病人的注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)，以保持測量的準(zhǔn)確性。2.幼兒宜先測量呼吸后再測量體溫，接續(xù)測其他生命體征。因測量體溫幼兒易哭鬧不配合而影響呼吸測量。3.測量呼吸的同時(shí)應(yīng)觀察呼吸的深淺度、節(jié)律及有無異常聲音等。,【注意事項(xiàng)】,課后小結(jié),1.何謂潮式呼吸?其如何發(fā)生？常見于哪些病人？2.測量呼吸應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？,三、血壓測量法,二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理,第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理,一、正常血壓及生理性變化,血壓（bloodpressure）是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力。當(dāng)心臟收縮時(shí)，血液射入主動(dòng)脈，此時(shí)動(dòng)脈管壁所受到的壓力的最高值稱為收縮壓（systolicpressure）。當(dāng)心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮，此時(shí)動(dòng)脈管壁所受到的壓力的最低值稱為舒張壓(diastolicpressure)。收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。,（一）正常血壓以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)，正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90139mmHg（12.018.5kPa），舒張壓6089mmHg（8.011.8kPa），脈壓3040mmHg（4.05.3kPa），平均動(dòng)脈壓100mmHg（13.3kPa）左右。1mmHg=0.133kPa1kPa=7.5mmHg,一、正常血壓及生理性變化,（二）生理性變化,1年齡與性別血壓隨年齡增長而逐漸增高，但以收縮壓升高更為顯著。2晝夜和睡眠一般清晨血壓最低，然后逐漸升高，至傍晚血壓最高，過度勞累或睡眠不佳時(shí)血壓稍增高。3.情緒與疼痛緊張、恐懼、興奮、焦慮、發(fā)怒等情形下收縮壓可增高，舒張壓一般無變化；疼痛可使血壓上升。,4.體位改變立位血壓高于坐位，坐位血壓高于臥位，此種情況與重力引起的代償機(jī)制有關(guān)。5.測量部位一般右上肢血壓約高于左上肢1020mmHg，下肢收縮壓比上肢高2040mmHg。6.環(huán)境溫度在寒冷環(huán)境中由于末梢血管收縮血壓可上升，高溫環(huán)境下由于皮膚血管擴(kuò)張血壓可略下降。此外，劇烈運(yùn)動(dòng)、吸煙可使收縮壓升高，舒張壓一般無變化。,二、異常血壓的評(píng)估與護(hù)理,表12-7中國高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)（1版）,護(hù)理措施,（一）血壓計(jì)的種類,三、血壓測量法,汞柱式血壓計(jì)（水銀血壓計(jì)）,壓力表式血壓計(jì)（無液血壓計(jì)）,電子血壓計(jì),1.輸氣球及壓力閥門2.袖帶3.測壓計(jì)（1）汞柱式血壓計(jì)（2）壓力表式血壓計(jì)（3）電子血壓計(jì),（二）血壓計(jì)的構(gòu)造,血壓計(jì)主要由三部分組成,（三）血壓測量的方法,目的,1.判斷血壓有無異常。2.監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。3.為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。,評(píng)估,1.病人年齡、病情、治療等情況，有無偏癱及功能障礙。2.病人在30分鐘內(nèi)有無影響測量血壓準(zhǔn)確性的因素存在。3.病人的心理狀態(tài)、合作程度。,計(jì)劃,操作步