糖尿病患者麻醉.ppt

糖尿病患者手術(shù)麻醉,病例概況,女性，62歲，腹痛3日，擬診上消化道穿孔行剖腹探查術(shù)身高158cm，體重85kg，神志淡漠，T39.5高血壓病史16年，口服伊諾普利、尼群地平控制血壓，平素140/80，入院95/55糖尿病病史8年，口服二甲雙胍，血糖控制在6-8mmol/L，入院時(shí)血糖26.3，尿酮體+高血脂，他汀類(lèi)控制，效果佳ECG竇性心動(dòng)過(guò)速（135bpm），ST-T改變,糖尿?。―M）診斷和分型,Thespectrumfromnormalglucosetolerancetodiabetesintype1DM,type2DM,otherspecifictypesofdiabetes,andgestationalDMisshownfromlefttoright.InmosttypesofDM,theindividualtraversesfromnormalglucosetolerancetoimpairedglucosetolerancetoovertdiabetes.Arrowsindicatethatchangesinglucosetolerancemaybebi-directionalinsometypesofdiabetes.Forexample,individualswithtype2DMmayreturntotheimpairedglucosetolerancecategorywithweightloss;ingestationalDMdiabetesmayreverttoimpairedglucosetoleranceorevennormalglucosetoleranceafterdelivery.Thefastingplasmaglucose(FPG)and2-hplasmaglucose(PG),afteraglucosechallengeforthedifferentcategoriesofglucosetolerance,areshownatthelowerpartofthefigure.ThesevaluesdonotapplytothediagnosisofgestationalDM.SometypesofDMmayormaynotrequireinsulinforsurvival,hencethedottedline.,分型主要根據(jù)病因，而非根據(jù)發(fā)病年齡和治療方法。1型病因是胰島細(xì)胞衰竭和胰島素缺乏；2型病因包括胰島素缺乏、胰島素抵抗和糖異生增加,糖尿?。―M）流行病學(xué),糖尿?。―M）流行病學(xué),DM發(fā)病率大幅增高老齡化、肥胖、不運(yùn)動(dòng)慢性炎癥，導(dǎo)致葡萄糖耐量異常的治療，遺傳背景,糖尿病（DM）流行病學(xué),糖尿病影響圍手術(shù)期的并發(fā)癥和死亡率2779名DM患者行CABG手術(shù)，與正常人群相比，DM患者ICU和住院時(shí)間延長(zhǎng)正性肌力藥、輸血、透析腎衰、中風(fēng)、縱隔炎、傷口感染30日死亡率2.6%1.6%5年累積生存率84.4%91.3%,糖尿?。―M）流行病學(xué),許多2型DM直至手術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)DM7310名，CABG,何時(shí)發(fā)現(xiàn)并開(kāi)始治療DM非常重要,DM相關(guān)并發(fā)癥強(qiáng)直性關(guān)節(jié)綜合征,多見(jiàn)于青少年起病的DM患者關(guān)節(jié)僵硬，身材矮小，皮膚呈蠟樣緊張膠原組織糖基化是可能原因開(kāi)始于第5指掌指關(guān)節(jié)和近指關(guān)節(jié)，可以侵犯包括頸椎和胸椎在內(nèi)的大關(guān)節(jié)對(duì)于肥胖患者糖尿病是其困難插管的預(yù)測(cè)因子,DM相關(guān)并發(fā)癥心血管疾病,DM患者圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥和死亡率增高2-3倍心血管病變占DM患者死亡原因的80%高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、收縮性或舒張性心功能異常、心衰大多數(shù)65歲的DM患者存在有/無(wú)癥狀冠狀動(dòng)脈疾病，更多發(fā)生無(wú)癥狀心肌缺血，有自主神經(jīng)病變者應(yīng)提高警惕DM性心肌病使心室舒張受限，左室充盈壓增高，導(dǎo)致心衰,DM相關(guān)并發(fā)癥心血管疾病,DM患者高血壓發(fā)生率高于非DM患者，且隨DM時(shí)間延長(zhǎng)而增加，與DM腎病的進(jìn)展緊密相關(guān)。2型DM患者血壓控制可能比長(zhǎng)期的血糖控制更重要，推薦的血壓130/80。ACEI或-blocker可降低DM大血管病變相關(guān)的死亡率。,DM相關(guān)并發(fā)癥微血管病變,糖尿病視網(wǎng)膜病變,DM相關(guān)并發(fā)癥微血管病變,糖尿病視網(wǎng)膜病變,Diabeticretinopathyresultsinscatteredhemorrhages,yellowexudates,andneovascularization.Thispatienthasneovascularvesselsproliferatingfromtheopticdisc,requiringurgentpanretinallaserphotocoagulation.,DM相關(guān)并發(fā)癥微血管病變,糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜循環(huán)是腦循環(huán)的預(yù)測(cè)因子術(shù)前存在視網(wǎng)膜微血管病變嚴(yán)重提示手術(shù)后腦功能障礙和死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加,DM相關(guān)并發(fā)癥微血管病變,糖尿病腎病,Timecourseofdevelopmentofdiabeticnephropathy.Therelationshipoftimefromonsetofdiabetes,theglomerularfiltrationrate(GFR),andtheserumcreatinineareshown.(AdaptedfromRADeFranzo,inTherapyforDiabetesMellitusandRelatedDisorders,3ded.AmericanDiabetesAssociation,Alexandria,VA,1998.),DM相關(guān)并發(fā)癥神經(jīng)病變,周?chē)窠?jīng)痛靜息痛、夜間痛、下肢多見(jiàn)感覺(jué)異常自主神經(jīng)包括膽堿能、去甲腎上腺素能、肽能（如胰多肽、P物質(zhì)等）心血管系統(tǒng)：靜息性心動(dòng)過(guò)速，體位性低血壓，甚至猝死胃輕癱、膀胱排空異常上肢多汗，下肢無(wú)汗（下肢皮膚干裂，潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增加）激素釋放的反調(diào)控機(jī)制減弱，導(dǎo)致不能感知低血糖,DM急性并發(fā)癥酮癥酸中毒,DM急性并發(fā)癥酮癥酸中毒,Confirmdiagnosis(plasmaglucose,positiveserumketones,metabolicacidosis).Admittohospital;intensive-caresettingmaybenecessaryforfrequentmonitoringorifpH3.3mmol/L.Assesspatient:Whatprecipitatedtheepisode(noncompliance,infection,trauma,infarction,cocaine)?Initiateappropriateworkupforprecipitatingevent(cultures,CXR,ECG).Measurecapillaryglucoseevery12h;measureelectrolytes(especiallyK+,bicarbonate,phosphate)andaniongapevery4hforfirst24h.Monitorbloodpressure,pulse,respirations,mentalstatus,fluidintakeandoutputevery14h.ReplaceK+:10meq/hwhenplasmaK+5.5meq/L,ECGnormal,urineflowandnormalcreatininedocumented;administer4080meq/hwhenplasmaK+3.5meq/Lorifbicarbonateisgiven.Continueaboveuntilpatientisstable,glucosegoalis150250mg/dL,andacidosisisresolved.Insulininfusionmaybedecreasedto0.050.1units/kgperhour.Administerintermediateorlong-actinginsulinassoonaspatientiseating.Allowforoverlapininsulininfusionandsubcutaneousinsulininjection.,治療,DM急性并發(fā)癥高血糖性高滲性昏迷,多見(jiàn)于成年2型糖尿病多尿、體重下降、進(jìn)食減少數(shù)周精神錯(cuò)亂、嗜睡或昏迷嚴(yán)重的脫水、高滲、低血壓和心動(dòng)過(guò)速無(wú)DKA特有的惡心、嘔吐、腹痛及Kussmaul呼吸多由嚴(yán)重的合并癥誘發(fā)，如心梗、腦梗、膿毒癥、肺炎或其他嚴(yán)重感染,臨床特點(diǎn),DM急性并發(fā)癥高血糖性高滲性昏迷,DM的治療,DM的治療,aAsrecommendedbytheADA;Goalsshouldbedevelopedforeachpatient.Goalsmaybedifferentforcertainpatientpopulations.bA1Cisprimarygoal.cWhiletheADArecommendsanA1C7.0%ingeneral,intheindividualpatientitrecommendsan.A1Casclosetonormal(6.0%)aspossiblewithoutsignificanthypoglycemia.NormalrangeforA1C4.06.0(DCCT-basedassay).dOne-twohoursafterbeginningofameal.eInpatientswithreducedGFRandmacroalbuminuria,thegoalis125/75.fIndecreasingorderofpriority.gForwomen,somesuggestagoalthatis0.25mmol/L(10mg/dL)higher.Source:AdaptedfromAmericanDiabetesAssociation,2007.,DM的治療,胰島素分泌刺激劑如磺脲類(lèi)，通過(guò)作用于細(xì)胞的ATP敏感性鉀通道促進(jìn)胰島素釋放雙胍類(lèi)如二甲雙胍，抑制肝糖異生并增加外周組織糖利用，但可導(dǎo)致乳酸酸中毒糖苷酶抑制劑如米格列醇，延緩葡萄糖吸收而降低餐后高血糖噻唑烷二酮類(lèi)如匹格列酮，與脂肪細(xì)胞細(xì)胞核內(nèi)受體結(jié)合來(lái)降低胰島素抵抗,本例患者如何評(píng)估,女性，62歲，腹痛3日，擬診上消化道穿孔行剖腹探查術(shù)身高158cm，體重85kg，神志淡漠，T39.5高血壓病史16年，口服伊諾普利、尼群地平控制血壓，平素140/80，入院95/55糖尿病病史8年，口服二甲雙胍，血糖控制在6-8mmol/L，入院時(shí)血糖26.3，尿酮體+高血脂，他汀類(lèi)控制，效果佳ECG竇性心動(dòng)過(guò)速（135bpm），ST-T改變,術(shù)前評(píng)估,是否確診？是否可爭(zhēng)取時(shí)間內(nèi)科治療？膈下游離氣體、急腹癥腹痛3日，未禁食，估計(jì)腹腔感染嚴(yán)重,爭(zhēng)取時(shí)間，盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)盡早開(kāi)始內(nèi)科治療，處理酮癥,術(shù)前評(píng)估,術(shù)前還需哪些檢查？,動(dòng)脈血?dú)怆娊赓|(zhì)肝腎功能,K+3.2，Na+136，Cl-99，HCO39，pH7.05，CO233，肌酐、尿素氮稍升高，白蛋白28,術(shù)前評(píng)估,術(shù)前內(nèi)科治療水化胰島素糾酸電解質(zhì),術(shù)中管理,麻醉和手術(shù)對(duì)葡萄糖代謝的影響七氟烷和異氟烷對(duì)葡萄糖耐量的損害程度相同，與手術(shù)刺激無(wú)關(guān)手術(shù)可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體處于分解代謝狀態(tài)，改變程度與手術(shù)大小有關(guān)硬膜外麻醉可減少應(yīng)激反應(yīng)激素的釋放而對(duì)血糖影響小,術(shù)中管理,麻醉方法的選擇全麻插管保護(hù)氣道椎管內(nèi)阻滯、神經(jīng)阻滯對(duì)機(jī)體代謝影響小,術(shù)中管理,擇期手術(shù)手術(shù)當(dāng)日胰島素的用法反復(fù)測(cè)量血糖是關(guān)鍵未使用胰島素的2型DM患者，術(shù)晨不給降糖藥，二甲雙胍術(shù)前24h停藥，一般手術(shù)無(wú)需輸注含糖液體，大手術(shù)及術(shù)后幾天不能進(jìn)食者應(yīng)靜脈給予含糖液，并使用胰島素,術(shù)中管理,擇期手術(shù)手術(shù)當(dāng)日胰島素的用法使用胰島素的患者接受大于2h的手術(shù)，同時(shí)輸注葡萄糖和胰島素可能對(duì)患者有益。5%的葡萄糖125ml/h或2ml/kg.h，胰島素5U負(fù)荷量，維持的速度為最近測(cè)得的血糖（mg/dl）/150（嚴(yán)重感染或應(yīng)激大的手術(shù)100），或者1U/h重要的是密切監(jiān)測(cè)血糖和電解質(zhì),術(shù)中管理,本例患者如何監(jiān)測(cè)？,術(shù)中管理,如何處理術(shù)中高血糖？血糖超過(guò)14mmol/l需靜脈給予胰島素單次劑量胰島素5-10u，成人胰島素一般1u降低血糖0.6mmol/l，或者降低1mmol/l血糖需胰島素1.7u持續(xù)輸注胰島素,術(shù)中管理,如何識(shí)別和處理術(shù)中低血糖？全身麻醉下表現(xiàn)為難以解釋的休克和,Neuroglycopenicsymptomsofhypoglycemiaarethedirectresultofcentralnervoussystem(CNS)glucosedeprivation.Theyincludebehavioralchanges,confusion,fatigue,seizure,lossofconsciousness,and,ifhypoglycemiaissevereandprolonged,death.Neurogenic(orautonomic)symptomsofhypoglycemiaaretheresultoftheperceptionofphysiologicchangescausedbytheCNS-mediatedsympathoadrenaldischargetriggeredbyhypoglycemia.Theyincludeadrenergicsymptoms(mediatedlargelybynorepinephrinereleasedfromsympatheticpostganglionicneuronsbutperhapsalsobyepinephrinereleasedfromtheadrenalmedullae)suchaspalpitations,tremor,andanxiety.Theyalsoincludecholinergicsymptoms(mediatedbyacetylcholinereleasedfromsympatheticpostganglionicneurons)suchassweating,hunger,andparesthesias.Clearly,thesearenonspecificsymptoms.Theirattributiontohypoglycemiarequiresacorrespondinglowplasmaglucoseconcentrationandtheirresolutionaftertheglucoselevelisraised(Whipplestriad).Commonsignsofhypoglycemiaincludediaphoresisandpallor.Heartrateandsystolicbloodpressurearetypicallyraised,butthesefindingsmaynotbeprominent.Neuroglycopenicmanifestationsareoftenobservable.Transientfocalneurologicdeficitsoccuroccasionally.Permanentneurologicdeficitsarerare.,術(shù)中管理,如何識(shí)別和處理術(shù)中低血糖？全身麻醉下臨床表現(xiàn)被掩蓋，常出現(xiàn)難以解釋的大汗、低血壓、心動(dòng)過(guò)速確診依靠血糖監(jiān)測(cè)Oraltreatmentwithglucosetabletsorglucose-containingfluids,candy,orfoodisappropriateifthepatientisableandwillingtotakethese.Areasonableinitialdoseis20gofg