中國高血壓防治指南修訂版解讀

2018中國高血壓防治指南修訂版解讀,我國人群高血壓患病率,我國六次高血壓患病率調(diào)查結(jié)果,我國四次高血壓知曉率、治療率和控制率調(diào)查結(jié)果,我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家,我國人群高血壓發(fā)病重要危險因素,高鈉、低鉀膳食超重和肥胖過量飲酒長期精神緊張其他危險因素：包括年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動，以及糖尿病、血脂異常等,每日平均鈉和鉀離子攝入量中國與日本或美國中年男性比較,鈉攝入量,鉀攝入量,中國,中國,日本,日本,美國,美國,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,中國K/Na=0.15,日本K/Na=0.23,美國K/Na=0.45,確立高血壓診斷，確定血壓水平分級,判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓,尋找心腦血管危險因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況評估,指導(dǎo)診斷與治療,高血壓的診斷性評估,血壓測量目前主要有三種方式。,血壓測量方法,是目前診斷高血壓、進行血壓水平分級以及觀察降壓療效的常用方法,可以測量夜間睡眠期間血壓，鑒別白大衣高血壓和檢測隱蔽性高血壓及血壓變異,高血壓患者的血壓監(jiān)測，以便鑒別白大衣高血壓、隱蔽性高血壓和難治性高血壓,增加：精神高度焦慮患者，不建議家庭自測血壓！,血壓水平的定義和分類,定義,在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。,家庭自測血壓。動態(tài)血壓：白天平均值13585，夜間120/70mmHg或平均值13080診斷為高血壓。,分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓12080正常高值1201398089高血壓140901級高血壓(輕度高血壓(中度)1601791001093級高血壓(重度）180110單純收縮期高血壓14090,血壓水平的定義和分類,注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。,高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層,與2010指南比較：增加130139/8589mmHg范圍,2018歐洲高血壓管理指南,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,高血壓的治療目標(biāo),高血壓治療的根本目標(biāo)是降低高血壓的心腦腎與血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總危險。降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的總體風(fēng)險水平?jīng)Q定給予降壓藥物，同時干預(yù)可糾正的危險因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。降壓目標(biāo)：一般高血壓患者應(yīng)降至140/90mmHg（，A）；能耐受者和部分高危及以上的患者可進一步降至130/80mmHg（I，A）,刪除：65歲及以上的老人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低。,初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序,*中危且血壓160/100mmHg應(yīng)立即啟動藥物治療,2018歐洲高血壓管理指南,根據(jù)初始診室血壓水平啟動降壓治療（生活方式干預(yù)及藥物治療）,何時開始藥物降壓治療？,*中危且血壓160/100mmHg應(yīng)立即啟動藥物治療,生活方式干預(yù),生活方式干預(yù)在任何時候?qū)θ魏胃哐獕夯颊撸òㄕ８咧嫡吆托枰幬镏委煹母哐獕夯颊撸┒际呛侠?、有效的治療，其目的是降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況。生活方式干預(yù)對降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括：減少鈉鹽攝入，食鹽攝入量逐步降至6g/d，增加鉀攝入（，B）合理膳食，平衡膳食（，A）控制體重，使BMI24；腰圍：男性90cm；女性85cm（，B）不吸煙，徹底戒煙，避免被動吸煙（，C）不飲或限制飲酒（，B）增加運動（，A）減輕精神壓力，保持心理平衡（a，C）,高血壓病治療策略,2014-J8降壓策略,起始治療使用何種降壓藥物？,A：ACEI或ARB；B：-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；：受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑；*：包括劑量遞增到足劑量,2018中國高血壓防治指南,A+D+,A+D+,起始治療使用何種降壓藥物？,D-CCB+噻嗪類利尿劑,D-CCB+ACEI,ARB+噻嗪類利尿劑,D-CCB+ARB,ACEI+噻嗪類利尿劑,D-CCB+阻滯劑,2018中國高血壓防治指南,D-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑,優(yōu)選聯(lián)合用藥,我國臨床主要推薦應(yīng)用以CCB為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案,起始治療使用何種降壓藥物？,不推薦的降壓藥聯(lián)合,ACEI+ARBACEI+阻滯劑ARB+阻滯劑CCB(非二氫吡啶類)+阻滯劑中樞降壓藥+阻滯劑,允許CCB三者聯(lián)合,在慢性心衰治療中-“黃金搭檔”,再加入醛固酮受體拮抗劑-“黃金三角”,適應(yīng)癥CCBACEIARB利尿劑受體阻滯劑左心室肥厚穩(wěn)定性冠心病+a+a-心肌梗死后-b+c心力衰竭-e心房顫動預(yù)防-腦血管病頸動脈內(nèi)中膜增厚-蛋白尿/微量白蛋白尿-腎功能不全+d-老年糖尿病-血脂異常-,常用降壓藥的強適應(yīng)證,+：適用；：證據(jù)不足或不適用；：可能適用；a：冠心病二級預(yù)防；b：對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓；c：螺內(nèi)酯；d：eGFR30ml/min時應(yīng)選用襻利尿劑；e：氨氯地平和非洛地平可用,多種藥物的合用：三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。四種藥聯(lián)合的方案：主要適用于難治性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第4種藥物如受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、氨苯蝶啶、可樂定或受體阻滯劑等。,相關(guān)危險因素的處理,高血壓伴血脂異常的患者，應(yīng)在治療性生活方式改變的基礎(chǔ)上，積極降壓治療以及適度降脂治療。對ASCVD風(fēng)險低中?；颊?，當(dāng)嚴(yán)格實施生活方式干預(yù)6個月后，血脂水平不能達到目標(biāo)值者，則考慮藥物降脂治療。對ASCVD風(fēng)險中危以上的高血壓患者，應(yīng)立即啟動他汀治療。采用中等強度他汀類治療（，A），必要時采用聯(lián)合降膽固醇藥物治療在下列情況下，高血壓患者應(yīng)考慮應(yīng)用他汀類藥物：高血壓合并1種代謝性危險因素，或伴靶器官損害；高血壓合并臨床疾?。òㄐ?、腦、腎、血管等）應(yīng)使用他汀類作為二級預(yù)防合并多重危險因素（3個）或靶器官損害較嚴(yán)重，可采用中等強度他汀,調(diào)脂治療,2016中國成人血脂異常防治指南,對ASCVD10年發(fā)病危險為中危且年齡55歲的人群，本指南增加了進行ASCVD余生危險的評估的建議，以便識別出中青年ASCVD余生危險為高危的個體，對包括血脂在內(nèi)的危險因素進行早期干預(yù)。,注：*：包括吸煙、低HDL-C及男性45歲或女性55歲,ASCVD：（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┌ˋCS，急性心肌梗塞，穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛，冠狀動脈或其他血管重建術(shù)后（PCI術(shù)后），動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA，動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾病六大類,相關(guān)危險因素的處理,抗血小板治療,二級預(yù)防：高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者，推薦進行抗血小板治療（，A）合并血栓癥急性發(fā)作，如ACS、缺血性腦卒中或TIA、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時，應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用ASA合用1種P2Y12受體抑制劑。一級預(yù)防：高血壓伴糖尿病、高血壓伴慢性腎病、50-69歲心血管高風(fēng)險者（10年心血管總風(fēng)險10%或高血壓合并3項及以上其他危險因素），可用小劑量ASA進行一級預(yù)防，ASA不能耐受者可應(yīng)用氯吡格雷代替。,相關(guān)危險因素的處理,血糖控制,血糖控制目標(biāo)：HbA1c7%；空腹血糖4.4-7.0mmol/L；餐后2小時血糖或高峰值血糖10.0mmol/L。容易發(fā)生低血糖、病程長、老年人、合并癥或并發(fā)癥多的患者，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬,房顫治療,易發(fā)生房顫的高血壓患者（