無創(chuàng)通氣應用基礎(chǔ)newPPT課件

1,雙水平無創(chuàng)呼吸機基礎(chǔ),一、基本工作方式吸氣升壓到吸氣壓力（高壓力）呼氣降壓到呼氣壓力（低壓力）呼氣吸氣二、設(shè)計目標1、針對睡眠病人（OSAS）以打開患者上氣道為目的，提供吸呼兩個壓力。,2,雙水平無創(chuàng)呼吸機基礎(chǔ),特點：患者呼吸系統(tǒng)正常（1）不考慮幫助患者提高潮氣量；（2）呼吸觸發(fā)簡單；（3）實際應用中最大壓力不高、壓差不大（4-6cmH2O）；（使用中面罩漏氣問題較?。┬枨蟊举|(zhì)：壓力保障。通過合適的壓力避免氣道塌陷，保證氣道通暢。,3,雙水平無創(chuàng)呼吸機基礎(chǔ),需求人群：OSAS患者中滴定壓力高于12cmH2O的患者。效果：便于患者呼出CO2，增加依從性。由于OSAS患者呼吸機治療的本質(zhì)是通過合適的壓力將氣道打開以保證患者呼吸暢通，因此這類雙水平機器的技術(shù)難度小。,4,2、呼吸衰竭患者使用典型群體是COPD患者，此外還有肺纖維化、胸廓畸形、重癥肌無力等。以下重點介紹用于呼衰患者的雙水平無創(chuàng)呼吸機,5,雙水平無創(chuàng)呼吸機（呼吸衰竭患者使用）,6,雙水平無創(chuàng)呼吸機,一、呼吸機使用的目的1、幫助患者呼吸，減少患者呼吸做功；2、改善患者的通氣量，即潮氣量。改善氧合及CO2排出。,7,二、存在的技術(shù)困難1、與OSAS患者相比，各種呼衰病人的呼吸情況要復雜很多，如：（1）呼吸無力；（2）呼吸淺快；（3）由于肺部損傷和痰液等原因，呼吸的穩(wěn)定性很差;患者間肺部的氣道阻力區(qū)別很大；（4）由于肺部存在不同程度損傷，不同患者間，肺部彈性區(qū)別很大,雙水平無創(chuàng)呼吸機,8,存在的技術(shù)困難,2、患者往往需要較大的壓差以保證潮氣量、降低呼吸做功。如吸氣壓力常在20cmH2O以上，少的也常在16cmH2O左右；加上患者以老年人居多，因牙齒脫落、肌肉萎縮等原因，面部很不規(guī)則。以上因素導致呼吸機使用時很普遍的現(xiàn)象是：面罩不能保證密閉，以及隨著呼吸壓力的變化，面罩常有不斷變化的漏氣存在。,9,呼吸機要解決的技術(shù)要點,一、四個關(guān)鍵點1、吸氣觸發(fā)要保證準確、及時發(fā)現(xiàn)患者的吸氣啟動點，并迅速切換到高吸氣壓力；2、吸氣的初始壓力提升速度要足夠快，盡可能減少患者的吸氣做功。因為這時患者的吸氣做功最大，最需要壓力支持。,10,呼吸機要解決的技術(shù)要點,3、患者在吸氣階段，呼吸機能維持壓力穩(wěn)定，以保證足夠的吸氣量。4、準確找到患者的呼氣點，并及時切換到呼氣壓力。,11,呼吸機面臨的技術(shù)困難,一、吸氣觸發(fā)找準吸氣點，及時升壓，幫助患者吸氣。主要技術(shù)理想狀態(tài)：人在自然呼吸狀態(tài)下，吸入與呼出潮氣量相當，找到呼吸流量波形的基線，吸氣點應在基線與呼吸流量波形交叉點上。,12,實際問題：患者呼吸時伴有不穩(wěn)定漏氣，流量波形的基線是不斷漂移的。因此，準確計算實時漏氣量是無創(chuàng)呼吸機的核心技術(shù)難題。由于（1）無創(chuàng)機器的面罩漏氣是開放的；（2）要求機器實時響應患者，滯后計算的結(jié)果基本沒有意義。,呼吸機面臨的技術(shù)困難,13,正常漏氣(intentionalairleak),非允許漏氣(unintentionalairleak),總漏氣(totalairleak),呼氣孔,14,15,因此無創(chuàng)呼吸機的漏氣計算技術(shù)有非常高的難度，并無法做到精確。在此基礎(chǔ)上，要準確及時找到患者吸氣點，還要做到：檢測識別流速/流量變化檢測識別面罩端的壓力變化尋找患者啟動吸氣時特有的流速波形特點,呼吸機面臨的技術(shù)困難,16,1、檢測識別流速/流量變化現(xiàn)象：患者啟動吸氣會使流速提升問題：漏氣同樣會造成流速提升,呼吸機面臨的技術(shù)困難,17,2、檢測識別面罩端的壓力變化現(xiàn)象：患者啟動吸氣會造成面罩端壓力的瞬時微小下降；問題：漏氣、患者氣道的肌肉顫動、呼吸管路的抖動等也可能造成面罩壓力波動,呼吸機面臨的技術(shù)困難,18,3、尋找患者啟動吸氣時特有的流速波形特點現(xiàn)象：患者啟動吸氣，基于生理特點，其流速變化會與很多干擾有區(qū)別問題：由于肺部病患的不同及其他生理差異，患者間的差異千差萬別,呼吸機面臨的技術(shù)困難,19,呼吸機吸氣觸發(fā)技術(shù)不過關(guān)的臨床現(xiàn)象,多數(shù)在面罩密閉不好時出現(xiàn)問題，表現(xiàn)為：1、患者吸氣時而費力，時而正常吸氣費力，導致患者吸氣做功大，不利于治療，患者接受治療的程度變差2、吸氣誤觸發(fā)在患者呼氣階段，常因面罩漏氣，導致機器誤判而升壓。造成人機不同步、患者呼吸加快，潮氣量減少,20,呼吸機面臨的技術(shù)困難,二、吸氣起始時刻，呼吸機壓力的提升速度如同汽車的啟動，急性COPD患者啟動吸氣時做功最大，這時呼吸機的幫助最為關(guān)鍵。目前有兩種壓力切換技術(shù)：1、電機轉(zhuǎn)速變化靠電機轉(zhuǎn)速變化改變壓力輸出。問題：由于慣性原因，電機轉(zhuǎn)速的提升也是開始慢，逐漸快。這種技術(shù)顯然與患者的要求不符。同時對電機要求高，電機損耗大。,21,呼吸機面臨的技術(shù)困難,另外一個矛盾是：由低壓切換到高壓，無法做到時間恒定。往往越重的患者要求壓差越大，以保證足夠潮氣量。由于壓差大，壓力上升的行程長，壓力升到位的時間就越長，不利于潮氣量的提升。,22,呼吸機面臨的技術(shù)困難,2、電磁閥與電機結(jié)合原理：電機始終按高壓力輸出運轉(zhuǎn),低壓力時輸往面罩的通路被閥門大部分阻擋，大量氣體排到管路之外；高壓力時，閥門打開，氣體全部輸向面罩的管路。由于閥門的開關(guān)速度快、速度恒定，可以做到由低壓到高壓的切換時間恒定（與壓差大小無關(guān)）顯著優(yōu)于技術(shù)1,23,吸氣壓力提升速度不足的臨床表現(xiàn),1、嚴重時患者主訴“吸氣費力”2、一般患者主訴“機器沒勁”3、患者潮氣量得不到保障，CO2下降緩慢甚至下降不到位。,24,吸氣壓力提升速度不足的臨床表現(xiàn),4、對呼吸淺快的患者，可能由于響應速度不夠，導致呼吸無法同步。,25,三、吸氣相的壓力維持1、問題：患者吸氣（由面罩“漏”入肺部）、面罩漏氣（由面罩漏出大氣）都會造成面罩壓力下降。壓力下降將導致患者吸入的潮氣量下降。2、解決方法：通過提升輸出壓力，彌補面罩內(nèi)的壓力下降。,呼吸機面臨的技術(shù)困難,26,3、常見問題：當患者需要的吸氣壓力較高時，電機已接近滿負荷工作，當“漏氣”（尤其是患者吸氣）量較大時，電機的最大輸出也不能彌補“泄漏”的壓力，導致面罩壓力及流速快速下降。4、評判電機“能力”的指標（1）最大峰流速。通俗講就是電機輸出風量的能力。一般無創(chuàng)呼吸機應具備最低180L/分鐘的能力。當“漏氣”時機器能產(chǎn)生足夠的“風量”去彌補。,呼吸機面臨的技術(shù)困難,27,由于患者的吸氣流速有限，且面罩漏氣到一定程度后患者會無法忍受高流速的沖擊。因此峰值流速達到一定水平后，再高也沒有實際意義了。一般峰值流速達到200L/分，就可完全滿足臨床需要。（2）電機能輸出的最大壓力，一般機器的電機輸出能力會高出機器最大設(shè)置壓力15-20cmH2O，以保證在高壓力下“漏氣”時電機有足夠的能力彌補損失的壓力。,呼吸機面臨的技術(shù)困難,28,5、機器在患者吸氣相，壓力維持能力不足時的臨床表現(xiàn)（1）無法滿足患者需要的潮氣量；（2）可能導致呼氣觸發(fā)顯著提前由于壓力下降引發(fā)流速下降，造成假呼氣觸發(fā)。由此還可能進一步引發(fā)患者呼吸頻率加快。,呼吸機面臨的技術(shù)困難,29,四、呼氣觸發(fā)傳統(tǒng)的有創(chuàng)呼吸機，一般采用在吸氣流速下降一定幅度時做呼氣切換。無論是峰值的30%、20%，這些點一般不會剛好是患者的呼氣點，但由于患者呼氣會使流速迅速下降，因此簡單的采取這個辦法，尚不會給患者帶來顯著不適。,呼吸機面臨的技術(shù)困難,30,當用在普遍存在面罩漏氣問題的無創(chuàng)呼吸機時，就發(fā)生了截然不同的現(xiàn)象：吸氣時的壓力高更容易導致面罩漏氣，且漏氣速度常常不穩(wěn)定。漏氣會直接導致流速的提高。這樣，常常會導致呼氣觸發(fā)不穩(wěn)定并常常被滯后。,呼吸機面臨的技術(shù)困難,31,典型的臨床現(xiàn)象：患者主訴“呼不動”。簡單提高呼氣敏感度，又會造成有時過早觸發(fā)，有時滯后觸發(fā)。,呼吸機面臨的技術(shù)困難,32,技術(shù)不過關(guān)的無創(chuàng)呼吸機,小結(jié)：一、技術(shù)不過關(guān)的無創(chuàng)呼吸機臨床表現(xiàn)：1、與患者呼吸不能長期維持同步；2、患者的潮氣量上不去，CO2長時間下不來或下降很有限；3、呼吸淺快的患者，常出現(xiàn)呼吸機對抗，患者潮氣量上不去，呼吸頻率得不到有效降低；4、常有患者在高吸氣壓時呼不動，或呼氣困難。,33,鑒別無創(chuàng)呼吸機,二、如何簡單鑒別無創(chuàng)呼吸機性能的好壞1、患者使用時，機器顯示的潮氣量是否合理、是否穩(wěn)定。機器的輸出氣量是容易計算的。要得到較準確的患者潮氣量，就必須能比較準確的計算漏氣量。如果潮氣量明顯不對，就說明漏氣量計算錯誤嚴重，其呼吸基線就不會準確，在面罩漏氣時，呼吸觸發(fā)就不能同步。,34,2、戴上呼吸機，穩(wěn)定呼吸1-2分鐘后讓面罩的測壓口開放（模擬面罩漏氣），感受呼吸機是否能夠保證同步。3、壓力上升速度指標醫(yī)院使用的機器，低壓到高壓的最快切換時間應在50ms以內(nèi)。家庭用機器，最快應達到100150ms，否則當患者病情漸重后，無法有效降低患者吸氣做功，甚至不能滿足潮氣量要求。,鑒別無創(chuàng)呼吸機,35,36,性能良好的無創(chuàng)呼吸機基本特征,一、潮氣量準確在容許的面罩漏氣狀態(tài)下（如60L/分以內(nèi)），顯示的潮氣量比較準確；在漏氣量發(fā)生波動時，顯示的潮氣量相對穩(wěn)定。這說明機器對漏氣的計算比較準確，其準確度越高對患者的呼吸切換點就能找得越準，臨床中機器的同步性能就越好。,37,38,二、壓力上升快（不慢于50ms)，且能與壓差大小基本無關(guān)；三、能夠識別患者呼氣點，而不是簡單按峰流速下降百分比做呼氣切換。只有