病歷書寫基本規(guī)范最新版本

.,病歷書寫基本規(guī)范,山東省醫(yī)科院第三附院,.,我們?yōu)槭裁匆獙懖v醫(yī)學(xué)：醫(yī)療資料的收集和保存醫(yī)療信息的傳遞與共享醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成法律：醫(yī)患間糾紛的認(rèn)定依據(jù)第三者需要的證明文件,.,病歷評審標(biāo)準(zhǔn),總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級：90分為甲級病案；70分為乙級病案；69分為丙級病案。,.,病歷評審標(biāo)準(zhǔn),首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選(單項(xiàng)否決共計(jì)19條，單列附后)；病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷；存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。,.,乙級病歷標(biāo)準(zhǔn),病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者:1首頁醫(yī)療信息未填寫，首頁漏項(xiàng)3項(xiàng)未寫（自然缺項(xiàng)以外）；2傳染病漏報(bào)；3入院記錄、多次入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成;4.手術(shù)記錄未按規(guī)定24小時(shí)內(nèi)完成，會(huì)診病人無會(huì)診記錄（會(huì)診單），死亡記錄未在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成5首次病程記錄中病例特點(diǎn)與診斷依據(jù)完全相同，存在拷貝現(xiàn)象;6危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；,.,乙級病歷標(biāo)準(zhǔn),7死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；8缺出院記錄或死亡記錄；9.缺手術(shù)記錄；10.缺開展的新手術(shù)(技術(shù))與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認(rèn)；11缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)同意書或缺患者(委托人)簽字；12.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；13.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤,.,乙級病歷標(biāo)準(zhǔn),14缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；15缺手術(shù)同意書或缺患者(委托人)簽名；16.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；17.缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案(或手術(shù)方案)；18有明顯涂改；19在病歷中摹仿他人或代替他人簽名；,.,丙級病歷標(biāo)準(zhǔn),(二).丙級病歷：病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷者1終末病歷缺入院記錄(實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄)；2存在三項(xiàng)以上單項(xiàng)否決所列缺陷。,.,一、基本要求,.,病歷書寫基本要求1,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,.,病歷書寫基本要求2,病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。,.,病歷書寫基本要求3,病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,.,病歷書寫基本要求4,上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。,.,病歷書寫基本要求5,病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。,.,告知書、知情同意書,對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。醫(yī)務(wù)人員必須履行向患者告知病情的義務(wù)，讓患者自己選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等被告知者，并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書。對入院每個(gè)清醒患者都應(yīng)進(jìn)行病情告知，由患者本人或其所授權(quán)者簽署各種醫(yī)療文書。,.,授權(quán)書,患者文盲不會(huì)寫字，可由近親屬或醫(yī)務(wù)人員代簽名在授權(quán)書書上，并由患者按紅色手印方可生效。不能不寫名字，只有手印，代簽的要注明代簽，舉例：如為右手食指按的手印，要寫（代簽，右手食指）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署授權(quán)書后再簽署知情同意書，并在病程中及時(shí)記錄?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)或因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人或授權(quán)的人員簽字；對無完全民事行為能力的患者（18歲以下或精神患者）和具備完全民事行為能力的昏迷患者遵照自動(dòng)授權(quán)原則，可不需授權(quán)而由其法定監(jiān)護(hù)人或近親屬簽署知情同意書。,.,授權(quán)書,授權(quán)書上可授權(quán)多個(gè)被授權(quán)人。被授權(quán)人僅限于相關(guān)法規(guī)所規(guī)定的近親屬、代理人或關(guān)系人。選擇近親屬順序:患者無完全民事行為能力或精神病患者，依次為:配偶父母成年子女其他近親屬及關(guān)系密切的其他親屬,愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)負(fù)責(zé)的朋友.未成年人,父母是其法定代理人,父母死亡或沒監(jiān)護(hù)能力的依次為:祖父母外祖父母兄姐關(guān)系密切的其他親屬.患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,.,醫(yī)囑1,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。輸血醫(yī)囑記錄要規(guī)范：比如去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞A型RH+2U靜滴，不能單純寫懸紅2U靜滴血漿：病毒滅活冰凍血漿A型RH+200ml靜滴血小板：去除白細(xì)胞單采血小板醫(yī)囑的下達(dá)要規(guī)范合理，靜滴藥物要成組下達(dá)，不能超說明書劑量用藥，尤其是抗菌藥物應(yīng)用要注意基本使用原則，根據(jù)其濃度依賴性和時(shí)間依賴性的特點(diǎn)使用,尤其特別注意溶劑,.,醫(yī)囑2,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一頁不能超過三個(gè)取消。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,.,二、住院病歷書寫內(nèi)容及要求,.,住院病歷內(nèi)容,住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。,.,入院記錄的要求及內(nèi)容,入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。,.,入院記錄（主訴）,主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。為主要癥狀+部位+性質(zhì)+時(shí)間，記錄應(yīng)簡明扼要，字?jǐn)?shù)不超過20個(gè)字。原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；若有癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，須按發(fā)生時(shí)間的先后順序分別列出，一般不超過3個(gè)。避免用數(shù)天或數(shù)月，要具體到幾天或幾月、幾年，不能寫如1.5年等，可以寫多少月。如急性起病，主訴時(shí)限以小時(shí)、分鐘計(jì)算。如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。,.,入院記錄（一般情況）,患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。,.,入院記錄（現(xiàn)病史1）,現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。,.,入院記錄（現(xiàn)病史2）,2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。,.,入院記錄（現(xiàn)病史3）,5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,.,入院記錄（既往史）,既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。對長期使用的藥物和可能成癮等藥物應(yīng)當(dāng)注明藥名和使用情況.,.,入院記錄（個(gè)人史）,個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。,.,入院記錄（婚育史、月經(jīng)史）,婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等?；橐鰻顩r（具體到幾歲結(jié)婚，不能只寫適齡）女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。生育史記錄方式如下：足月產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)在子女?dāng)?shù)月經(jīng)史記錄方式如下：初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）,經(jīng)期（天）,月經(jīng)周期（天）,.,入院記錄（家族史）,父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。家族遺傳傾向的疾病如：胃腸道腫瘤、高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。,.,入院記錄（體格檢查）,體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。,.,入院記錄（輔助檢查）,輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。檢查結(jié)果盡量要寫漢字，各種常規(guī)不能RT,如寫血常規(guī)、凝血常規(guī)，避免寫血Rt和凝血Rt；CT和B超要寫大寫字母，不能寫ct、b超,.,入院記錄（初步診斷1）,初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。初步診斷書寫于病歷頁面的左側(cè)。既往史中有器官切除史的，要寫為其他診斷，如有膽囊切除史的，要寫“膽囊切除術(shù)后”,.,入院記錄（初步診斷2）,疾病診斷填寫要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。,.,再次或多次入院記錄,再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個(gè)人史、家族史可省略?？蓪憛㈤喸涗洝?.,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,患者入院不足24小時(shí)出院的，本記錄可以書寫：（代入院記錄、出院記錄)。即未書寫入院記錄的：本記錄+首程，已書寫入院記錄的，應(yīng)按出院記錄格式要求書寫：首程+入院記錄+出院記錄，不寫本記錄。入院8小時(shí)內(nèi)無需書寫首次病程錄。出院情況中需注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因，自動(dòng)出院的要說明原因并要求患方簽字，可注明自動(dòng)出院后一切不良后果自負(fù)。出院醫(yī)囑中，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”,.,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。本記錄可代替入院記錄、死亡記錄，即病歷中無入院記錄的書寫：病程+本記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。,.,病程記錄,病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,.,首次病程記錄1,首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，必須在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不是把入院記錄抄一遍,簡單重復(fù)入院記錄內(nèi)容，而是在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,應(yīng)當(dāng)包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映經(jīng)治醫(yī)師臨床思維活動(dòng)的情況。,.,首次病程記錄2,根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。必要時(shí)對治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。請注意！病例特點(diǎn)和診斷依據(jù)不能完全拷貝，診斷依據(jù)在病例特點(diǎn)上有所刪減。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排，不能再像過去那樣寫出“完善相關(guān)檢查等”了。,.,日常病程記錄1,日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、出院前天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。,.,日常病程記錄2,日常病程記錄內(nèi)容病情的變化：主要癥狀和體征的變化，包括患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)，飲食、睡眠、大小便等情況。新的癥狀和體征，分析發(fā)生變化的原因?；颊邔χ委熜Ч头磻?yīng)的觀察。對重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析。有關(guān)病史的補(bǔ)充資料。診療操作等情況記錄。重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、更改等病程記錄，記錄應(yīng)注明理由、用法和劑量。更改醫(yī)囑的醫(yī)師姓名及職稱。,.,1、輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無輸血反應(yīng)等。2、醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見及執(zhí)行情況等。3、家屬及有關(guān)人員的反映和要求等。向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等，需要時(shí)可請患方簽字。4、病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)、診療計(jì)劃及效果。應(yīng)重點(diǎn)突出，簡明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見，診療有計(jì)劃。電子病歷避免復(fù)制粘貼，重復(fù)記錄相同內(nèi)容。,日常病程記錄3,.,上級醫(yī)師查房記錄1,上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。病?；颊呷朐寒?dāng)天和病重患者入院后第二天要有上級醫(yī)師查房記錄，主治醫(yī)師日常查房記錄一周三次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。,.,上級醫(yī)師查房記錄2,每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄。有三次主治醫(yī)師查房記錄?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。對疑難、危重?fù)尵炔±?，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)查房。,.,下級醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免書寫上級醫(yī)師“同意目前診斷、治療，繼觀病情”等無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的記錄。上級醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名。術(shù)前須有主刀醫(yī)師查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求）術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。,上級醫(yī)師查房記錄3,.,診療知情同意記錄1,診療知情同意記錄主要是指非手術(shù)病人自入院當(dāng)天后的72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面的形式記錄在病程錄中。記錄內(nèi)容包括：患者住院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。,.,診療知情同意記錄2,在實(shí)際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時(shí)，可根據(jù)醫(yī)療需要進(jìn)行知情同意談話、記錄。科室對轉(zhuǎn)入的患者（或患方），在轉(zhuǎn)入后72小時(shí)內(nèi)，應(yīng)再作一次診療知情同意談話記錄。,.,疑難病例討論記錄,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。對入院5日內(nèi)未確診或診斷明確但持續(xù)治療2周未能控制病情的視為疑難病例，應(yīng)在科內(nèi)或組織全院相關(guān)科室進(jìn)行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。應(yīng)有主持人/記錄者雙簽名。,.,交(接)班記錄,交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。夜班如有處置應(yīng)寫病程記錄。在橫格居中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。,.,轉(zhuǎn)科記錄1,轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。,.,轉(zhuǎn)科記錄2,轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入科如修正原診斷或增加新診斷，無須在住院病歷或入院記錄上修改，只在轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄、病案首頁上書寫即可。,.,階段小結(jié),階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。需在住院第30天或31天書寫，主要對住院時(shí)間超長原因、診斷修改、治療方案更新等說明理由。轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。剛滿30天或超過1天即出院者，可不寫階段小結(jié)。,.,搶救記錄,搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。搶救病員時(shí)要求科主任、護(hù)士長參加，特殊情況通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部到場。凡病員呼吸、心跳停止后，應(yīng)繼續(xù)搶救30分鐘以上。且要作好記錄。開具的搶救醫(yī)囑要與搶救記錄內(nèi)容相一致。,.,有創(chuàng)診療操作記錄,有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作，包括介入治療、臨床常用診療技術(shù)（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺）等的記錄。應(yīng)當(dāng)由操作醫(yī)師在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。該款為病程記錄中新增加的內(nèi)容：對有創(chuàng)診療操作記錄書寫的時(shí)限、內(nèi)容、醫(yī)患溝通及醫(yī)師簽名都有具體的規(guī)范要求，特別強(qiáng)調(diào)病程記錄中必須有操作醫(yī)師簽名！,.,會(huì)診記錄1,會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指緩者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會(huì)診的理由和目的，申請會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄.。,.,會(huì)診記錄2,申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見情況。急、?；颊叩臅?huì)診應(yīng)在會(huì)診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）?；螂娫捳埣睍?huì)診但必須補(bǔ)寫會(huì)診申請單。注意事項(xiàng)：醫(yī)囑中有會(huì)診記錄。病程記錄中有會(huì)診結(jié)果意見的記錄。外院會(huì)診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。本院醫(yī)師到外院會(huì)診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則一切后果自負(fù)。,.,醫(yī)患溝通記錄,首次溝通記錄：新病人入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對患者全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，以制定出合理、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案，并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后判斷告知患者或者其授權(quán)委托人。對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析?；颊呷朐汉蟮脑\療計(jì)劃、應(yīng)用特殊診療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其風(fēng)險(xiǎn)、使用貴重藥械治療以及出院后的注意事項(xiàng)等情況應(yīng)及時(shí)與患者溝通，及時(shí)記錄并須有患方簽字。,.,術(shù)前小結(jié),術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。記錄者：經(jīng)治醫(yī)師內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征（指進(jìn)行手術(shù)治療的理由，不能簡單地把診斷名作為手術(shù)指征）、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。在病程橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。增加：記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況，意味手術(shù)者必須術(shù)前查看患者,.,術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄比較,.,術(shù)前討論記錄,術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。,.,麻醉術(shù)前訪視記錄,麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術(shù)前訪視記錄暫時(shí)由麻醉會(huì)診意見代替。,.,麻醉記錄,麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。,.,手術(shù)記錄,手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師書寫；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。什么是特殊情況？沒有規(guī)定規(guī)定：對三級、四級手術(shù)記錄的書寫，必須由主刀者（術(shù)者）完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,.,手術(shù)安全核查記錄,手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。,.,手術(shù)清點(diǎn)記錄,手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。,.,術(shù)后首次病程記錄,術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。術(shù)后首次病程記錄由手術(shù)者即時(shí)書寫，若由第一助手書寫，則須手術(shù)者簽字。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。術(shù)后必須有連續(xù)三天的病程記錄，每日至少一次。,.,麻醉術(shù)后訪視記錄,麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,.,出院記錄,出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、住院期間主要用藥情況記錄、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院醫(yī)囑至少包括帶藥醫(yī)囑、復(fù)查醫(yī)囑、生活醫(yī)囑三類。,.,出院記錄,帶藥醫(yī)囑：記錄出院患者是否需要帶藥，帶藥信息及用法用量，如：繼續(xù)服藥：奧美拉唑腸溶膠囊20mgbid；復(fù)診醫(yī)囑：具體記錄醫(yī)師給患者的復(fù)診時(shí)間、復(fù)查項(xiàng)目及建議復(fù)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，如：甲狀腺結(jié)節(jié)寫3月復(fù)查甲狀腺B超；生活醫(yī)囑：具體記載患者出院后的飲食注意事項(xiàng)、生活習(xí)慣注意事項(xiàng)等。,.,死亡記錄,死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。與患者近親屬商談尸檢的情況。病人死亡后要有死亡心電圖。,.,死亡病例討論記錄,死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。,.,手術(shù)同意書,手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過