（醫(yī)學課件）冠狀動脈造影識圖 CCU

冠狀動脈造影識圖,1,冠狀動脈血管樹解剖示意圖,2,冠狀動脈解剖,左回旋支及右冠狀動脈都是在左右房室溝間走形。左前降支在前室間溝走形后降之在后室間溝走形左前降支的遠端：60%終止于后室間溝下1/330%終止于前室間溝心尖部10%終止于后室間溝中1/3非常巨大，一旦近端閉塞，導致后壁下壁心肌梗死。,3,4,冠狀動脈解剖,5,6,冠狀動脈解剖,1主要分支左冠狀動脈（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠狀動脈（RCA,RightCoronaryArtery）,7,AustenWG,EdwardsJE,FryeRL,etal.Areportingsystemonpatientsevaluatedforcoronaryarterydisease.Circulation1975,51(suppl):5-40.,15段法,8,冠狀動脈解剖,美國心臟病學會(AHA)分段標準,9,CAG-RCA（均衡型）,10,CAG-LCA（均衡型）,11,冠狀動脈分段（國內(nèi)）,2冠狀動脈分段左前降支動脈分段：近段（）：左主干末端到第一間隔支或第一對角支發(fā)出處中段（）：第一間隔支到左前降支轉(zhuǎn)角處遠段（）：左前降支轉(zhuǎn)角處以下部分回旋支動脈分段：近段（）：開口部到第一鈍緣支發(fā)出處遠段（XIII）：第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動脈終末,12,2冠狀動脈分段右冠狀動脈分段：近段（）：開口到右冠第一個較大的右室支動脈發(fā)出處或第一個彎曲部中段（）：第一個較大的右室支動脈發(fā)出處到銳緣支動脈發(fā)出處遠段（）：銳緣支動脈到后室間溝止,冠狀動脈分段（國內(nèi)）,13,冠狀動脈解剖,冠狀動脈分布優(yōu)勢類型表示由哪一側(cè)冠狀動脈供應室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1.該冠脈到達后十字交叉并發(fā)出后降支PDA定義2.該冠脈發(fā)出PDA并同時有大的左室后側(cè)支PLV比例：85%右優(yōu)勢,8%左優(yōu)勢,7%均衡型,14,左、右冠狀動脈分布類型,15,冠狀動脈造影,16,17,投照體位以圖象增強器的位置而定，即從圖象增強器位置來觀察心臟，而不是根據(jù)球管的位置。,18,冠狀動脈造影的常用投照體位,正位：圖象增強器直接對著胸骨左、右側(cè)位：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直左、右前斜位：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟,19,20,21,冠狀動脈造影,左前斜（LAO）45+頭位（Cra）20,22,觀察左主干開口、LAD中、遠段和對角支開口和全程,左前斜（LAO）+頭位（Cra）左肩,23,冠狀動脈造影,右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位）,觀察LAD中、遠段,24,觀察LAD中、遠段,右前斜（RAO）+頭位（Cra）（右肩位）,25,后前位（AP）+足位（Cau）,觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口,26,冠狀動脈造影,右前斜（RAO）30+足位（Cau）30-45（肝位）,27,觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM）全程,右前斜（RAO）30+足位（Cau）30-45（肝位）,28,冠狀動脈造影,左前斜（LAO）45+足位（Cau）45（蜘蛛位）,觀察LM、LAD、LCX開口，LCX體部、OM開口和體部,29,觀察LM、LAD、LCX開口病變（三分叉），LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部,左前斜（LAO）45+足位（Cau）45（蜘蛛位）,30,冠狀動脈造影,左前斜（LAO）45,31,右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；,左前斜（LAO）45,32,右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況,后前位（AP）+頭位（Cra）20,33,冠狀動脈造影,冠狀動脈造影結(jié)果判定正常影像的判斷在多個必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠狀動脈主干，主要分支和分叉部位，顯示左右冠狀動脈及其分支沒有缺如，管徑從其開口至其末端逐漸變細，管壁光滑柔軟，無狹窄等，血流TIMIIII級。正常的影像差異：左主干長短不一，個別無左主干；相同名稱的冠狀動脈其管徑相差很大，主要分支血管如對角支、鈍緣支和銳緣支的長短及管徑也有很大差異，上述的主要分支血管數(shù)目也不相同；胖瘦會影響心臟的位置，相同投照角度下血管走行會有一定差異。,34,冠狀動脈造影,冠狀動脈狹窄的判斷方法目測直徑法通常使用，有經(jīng)驗的術者準確性很高計算機密度測定法相對耗時，治療前為獲得準確的病變情況方使用。冠狀動脈內(nèi)超聲面積測定法是判斷冠狀動脈狹窄程度最準確的方法，但技術條件要求高，耗費資金大而不作常規(guī)。,35,冠狀動脈造影,Proudilit冠狀動脈狹窄程度分級一級，正常，無冠狀動脈狹窄二級，輕度狹窄，狹窄小于30%三級，中度狹窄，狹窄介于30%50%間四級，重度狹窄，狹窄介于50%90%間五級，次全閉塞，狹窄程度大于90%六級，完全閉塞，管腔完全閉塞，無血流通過,36,冠狀動脈造影,冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征局限性病變：病變長度20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè)同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無造影劑顯影不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變25%,37,冠狀動脈造影,冠狀動脈造影其他異常所見“瘤樣”擴張潰瘍鈣化夾層血栓氣栓痙攣心肌橋壓迫現(xiàn)象側(cè)枝循環(huán),38,冠狀動脈血流分級TIMI血流分級法TIMI0級：無灌注，即阻塞遠端無血流TIMI1級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠端冠狀動脈充分顯影TIMI2級：經(jīng)過3-4個心動周期后，前向造影劑才使冠狀動脈完全顯影TIMI3級：完全灌注，前向造影劑在3個心動周期內(nèi)使冠狀動脈完全顯影,39,冠狀動脈造影識圖小竅門,一般常識o左前斜位(LAO)：脊柱位于圖像右側(cè)，心尖指向左側(cè)o右前斜位(RAO)：脊柱位于圖像左側(cè)，心尖指向右側(cè)o肋骨與脊柱相連，向前下方走行，如果在圖像中看不到脊柱，可根據(jù)肋骨的走行方向判斷脊柱的位置o主動脈沿脊柱自下而上走行，導引導管走在其中（股動脈入路），故導引導管在圖像的部位總與脊柱一致右冠狀動脈(RCA)o左前斜位：形狀似“C”o右前斜位：形狀似“L”,40,冠狀動脈造影,右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；,左前斜（LAO）45,41,后前位（AP）+頭位（Cra）20,右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況,42,冠狀動脈造影識圖小竅門,o回旋支(LCX)永遠最靠近脊柱o左前斜位(LAO)：前降支(LAD)位于圖像左側(cè)，間隔支(SP)從前降支左側(cè)發(fā)出向左下走行，對角支(DX)從前降支右側(cè)發(fā)出向右下走行o右前斜位(RAO)：前降支(LAD)位于圖像上部，間隔支(SP)垂直于前降支發(fā)出向下走行o左側(cè)位：前降支(LAD)與回旋支(LCX)勾勒出心臟的輪廓,43,右肩位,左肩位,44,45,冠狀動脈造影提供的信息,冠心病診斷：了解冠狀動脈有無固定狹窄，確診CAD冠狀動脈畸形：開口與走行無變異、肌橋、血管瘤、血管瘺冠狀動脈血流：TIMI血流分級心肌灌注情況：TMPG組織灌注分級決定能否血運重建：狹窄部位、范圍、程度評價血運重建風險：病變評分等血運重建隨訪：有無再狹窄等,判斷有無病變、病變特點；二是根據(jù)造影結(jié)果決定下一步治療策略,46,47,冠狀動脈解剖,1.1左冠狀動脈及其分支左主干（LM）：發(fā)自左冠狀竇，橫行向左走行繞過肺動脈后，走行于左心耳下到達前室間溝；長度0.24cm，多數(shù)0.61.0cm，LM分支LAD,LCX,中間支。,48,冠狀動脈解剖,1.1左冠狀動脈及其分支左前降支：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過心尖（78%），止于心臟的膈面；供應部分（4555%）左室，室間隔前2/3，心尖，右室前壁；分支：對角支（3-5），間隔支（S1化學消融目標動脈），左圓錐支，右）。室前支（第一支又稱左圓錐支,49,冠狀動脈解剖,1.1左冠狀動脈及其分支左回旋支：走行于左房室溝內(nèi)，由前向后終止于心臟的膈面；主要供應左心房、左室外側(cè)壁、左室前后壁的一部分；主要分支：鈍緣支、左室前支、左室后支（房室結(jié)動脈起于此支）、左房支（分前中后三支，前支稱竇房結(jié)支）Kugel動脈（房間隔前支或心耳大吻合動脈）,50,冠狀動脈解剖,1.2右冠狀動脈及其分支右冠主干走行于右房室溝內(nèi)，在后十字之前分為后降支動脈和左室后支；供應右房、右室前壁與心臟膈面大部分心肌。主要分支：右圓錐動脈（為RCA第一分支）、右房動脈（分前中后三只，前支又稱竇房結(jié)支）、銳緣支、后降支、左室后支（判斷優(yōu)勢型主要依據(jù)）、右室前支,51,冠狀動脈解剖,美國心臟病學會(AHA)分段標準,52,冠狀動脈分段（國內(nèi)）,右冠狀動脈分段：近段（）：起始于右冠狀動脈開口部到第一個較大的右室支動脈發(fā)出處或有冠狀動脈的第一個彎曲部。中段（）：始于第一個較大的右室支動脈發(fā)出處，到銳角緣支動脈發(fā)出處（恰好位于右冠狀動脈的第二個彎曲部，有心室的銳角緣上）。遠段（）：起于銳角緣支動脈，到后室間溝止（向后延續(xù)為右房室動脈）。冠狀動脈造影時，可通過右房室支動脈形成的倒u字形來確定后室間溝的位置，后降支動脈也起源在附近。,53,左前降支動脈分段：近段（）：左主干末端到第一間隔支動脈或第一對角支動脈發(fā)出處。中段（）：第一間隔支動脈到左前降支動脈轉(zhuǎn)角處（走行方向由向前轉(zhuǎn)為向下），此處常有第二對角支動脈發(fā)出。遠段（）：左前降支動脈轉(zhuǎn)角處以下部分，包括返動脈。,54,左回旋支動脈分段：近段（）：從開口部到第一鈍角緣支動脈發(fā)出處，如有高側(cè)緣支動脈發(fā)出應排除在外。遠段（XIII）：從第一鈍角緣支動脈發(fā)出處起，到回旋支動脈終未。當右冠狀動脈優(yōu)勢時，這一段非常細?。欢斪蠊跔顒用}優(yōu)勢時或平衡型時，它可以延伸跨過心后十字形成左房室動脈。,55,冠狀動脈造影,冠狀動脈血流當冠狀動脈內(nèi)徑狹窄大于或等于40%50%時，冠狀動脈對血管擴張劑的反應下降，即冠狀動脈血流儲備能力降低當儲備能力由正常時的45倍下降至22.5倍時，便會出現(xiàn)臨床心絞痛癥狀測定冠脈血流速度方法：電磁血流計法、冠脈內(nèi)多普勒導管法，常用冠狀動脈造影法,56,冠狀動脈造影,右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；,左前斜（LAO）45,57,后前位（AP）+頭位（Cra）20,右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況,