各類血液凈化模式血流量的選擇ppt課件

各類血液凈化模式血流量的選擇,腎病科:陳玲,1,血液凈化中血流量的影響,基本原理是通過彌散、對(duì)流及吸附清除血液中各種內(nèi)源性和外源性“毒素”。彌散清除的動(dòng)力來自于透析膜兩側(cè)溶質(zhì)的濃度梯度差，透析膜兩側(cè)的液體流速越快，則膜兩側(cè)的濃度梯度差越接近最大值。一般說來，若透析液流速保持不變，透析過程中的血流量越大，透析效果越好。但血流量的大小并不是可以隨意調(diào)節(jié)的，它受到很多因素制約，包括血管通路的種類、血管通路的質(zhì)量、患者的身體情況等?，F(xiàn)在為大家詳細(xì)講解一下血液透析的血流量：,2,各類血管通路血流量的區(qū)別,1.直接動(dòng)靜脈穿刺的患者由于肢體動(dòng)脈遠(yuǎn)端腔徑較細(xì)，穿刺難度大，且患者疼痛明顯，穿刺部位制動(dòng)不好，所以一般血流量在150250mlmin，難以達(dá)到較大血流量，而且對(duì)穿刺技術(shù)有較高要求。（一般禁止采用此方法）2.靜脈留置導(dǎo)管的患者血流量取決于血透導(dǎo)管的管腔大小與管腔通暢情況。一般的血液透析用導(dǎo)管的血流量上限在350mlmin，但由于導(dǎo)管置入位置的不同，以及使用時(shí)間的不同，導(dǎo)管在實(shí)際使用中能達(dá)到的血流量亦有差異。一般要求合格導(dǎo)管的血流量不小于200mlmin。,3,各類血管通路血流量的區(qū)別,3.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者透析中能達(dá)到的血流量與內(nèi)瘺的發(fā)育狀態(tài)密切相關(guān)，合格的內(nèi)瘺在透析中應(yīng)達(dá)到250mlmin以上的血流量。內(nèi)痿患者還應(yīng)特別注意不可強(qiáng)行要求過高的血流量，因?yàn)檠笝C(jī)由血泵控制血流量，一旦設(shè)定的血流量超過內(nèi)瘺所能提供的極限，內(nèi)瘺的血管壁會(huì)塌陷，容易造成穿刺針損傷血管壁，從而可能影響內(nèi)瘺長期功能。4.人造血管移植的患者人造血管是血流量最充沛的血管通路，由于其管腔較大，連接的一般是較大的動(dòng)靜脈(如肱動(dòng)脈與肘正中靜脈)，而穿刺點(diǎn)在人造血管上，管腔不易塌陷，所以血流量可設(shè)置到500mlmin。,4,血液凈化模式的分類,1、血液透析2、血液濾過（血液透析濾過）3、血液灌流（血液灌流+血液透析）4、單純超濾（緩慢超濾）5、血漿置換6、血脂分離7、連續(xù)性床旁血液凈化,5,以下講解內(nèi)容是我外出學(xué)習(xí)的一些內(nèi)容，結(jié)合了國外以及華西對(duì)各類血液凈化模式血流量的選擇，大家相互學(xué)習(xí)。我中心可以根據(jù)患者自身血管條件，自身心功能，透析充分性來選擇血流量，如果盲目的增大血流量有可能會(huì)導(dǎo)致患者透析后嚴(yán)重失衡。是否需要購買較大號(hào)的內(nèi)瘺穿刺針。,6,一、血液透析（HD）,針對(duì)人群：急、慢性腎衰患者清除毒素：小分子毒素（水分、肌酐、鉀等）原理：彌散、對(duì)流透析器：低、中、高通量透析器血流量：200-400ml/min（國外最高血流量已達(dá)400ml/min，華西最高已達(dá)320ml/min，普遍250ml/min以上，經(jīng)驗(yàn)證，透析充分性確實(shí)提高較明顯?？梢愿鶕?jù)我中心患者的實(shí)際情況來具體更改血流量）,7,二、血液濾過(HF)/血液透析濾過(HDF),針對(duì)人群：急、慢性腎衰患者清除毒素：中小分子毒素（水、肌酐、鉀、磷等）原理：彌散、對(duì)流模式分類：前稀釋、后稀釋透析器：高通量透析器血流量：250-400ml/min（請(qǐng)注意務(wù)必在250ml/min以上，下醫(yī)囑的醫(yī)生記得更改血流量，上班的護(hù)士也必須具備這個(gè)常識(shí)，注意提醒醫(yī)生）,8,三、血液灌流(HP),針對(duì)人群：1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者2、感染性休克等清除毒素:大分子毒素（有機(jī)磷、炎癥因子等）原理：吸附透析器：HA230HA330血流量：100-200ml/min研究表明，體外循環(huán)中血液流速與治療效果顯著相關(guān)，速度過快所需治療時(shí)間相對(duì)較長，而速度較慢則需要治療的時(shí)間相對(duì)較短，但速度過慢易于出現(xiàn)凝血。透析時(shí)間：常用活性炭吸附劑對(duì)大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在23小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和。因此，如果臨床需要，可每間隔2小時(shí)更換一個(gè)灌流器，但一次灌流治療的時(shí)間一般不超過6小時(shí)。,9,血液灌流+血液透析（串聯(lián)）(HP+HD),針對(duì)人群：慢性腎衰患者清除毒素：大、小分子毒素（磷、水分、肌酐、鉀）原理：吸附、彌散、對(duì)流透析器：HA130低通量透析器血流量：HP+HD時(shí)100-200ml/min，僅HD時(shí)200-400ml/min透析時(shí)間：HP+HD(2h),HD2h，共4h,10,四、單純超濾（緩慢超濾）,針對(duì)人群：急、慢性腎衰嚴(yán)重水腫，其余毒素不高的患者清除毒素：小分子毒素（水分）原理：彌散透析器：低通量透析器血流量：50-200ml/min單純超濾原則上每次超濾量以不超過體重的45為宜。SCUF的超濾率一般設(shè)定為25ml/min，可根據(jù)臨床實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，原則上一次SCUF的超濾液總量不宜超過4L。,11,五、血漿置換（PE）,針對(duì)人群：血漿內(nèi)存在異源性蛋白質(zhì)、過敏原、自身抗體，以及脂溶性（或水溶性）藥物、毒物等患者。清除毒素：大分子毒素（免疫復(fù)合物）、中小分子毒素原理：彌散透析器：血漿分離器血流量：80-150ml/min（通常采用100ml/min）透析時(shí)間：2h使用血漿：新鮮或冰凍血漿、生理鹽水+白蛋白均為2000ml/次2-3次為一個(gè)療程隔日一次,12,六：血脂分離（HELP）,針對(duì)人群：各類高血脂患者清除毒素：脂肪原理：彌散、吸附透析器：血漿分離器+血脂吸附器+肝素吸附器+酸中和透析器血流量：100ml/min（從50ml/min慢慢往上調(diào)，100ml/min最為合適）透析時(shí)間：2h通路區(qū)別：唯一一個(gè)無需插管或造瘺，直接穿刺靜脈進(jìn)行透析。,13,七、連續(xù)性床旁血液凈化（CRRT