骨質(zhì)疏松癥防治的新進(jìn)展.doc

骨質(zhì)疏松癥防治的新進(jìn)展骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis,OP)是一種骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度減低、骨脆性增加而易骨折的全身性疾病。該癥所致的骨痛、骨病及嚴(yán)重骨折降低了中老年人的生活質(zhì)量,給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),目前全世界患OP的總?cè)藬?shù)超過(guò)2億,是位居第六的常見(jiàn)病、多發(fā)病。近年來(lái), OP的防治取得了矚目的進(jìn)步,新的療法、藥物不斷問(wèn)世?，F(xiàn)就此作一簡(jiǎn)述。1生活方式改變性防治1. 1堅(jiān)持戶外運(yùn)動(dòng)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能保持肌力和肌張力,不斷的肌肉收縮引起的應(yīng)力作用能刺激骨生長(zhǎng),抑制骨吸收,增加骨量和骨強(qiáng)度。1. 2培養(yǎng)良好的習(xí)慣過(guò)量飲用咖啡、酒、茶等可抑制成骨細(xì)胞的活性和刺激破骨細(xì)胞的活性,導(dǎo)致骨丟失,因此,應(yīng)保持良好的生活習(xí)慣,尤其是婦女,應(yīng)堅(jiān)持晚育、少育,縮短哺乳期,以保存體內(nèi)骨庫(kù)的鈣含量。1. 3合理搭配膳食結(jié)構(gòu)膳食結(jié)構(gòu)搭配合理是早期預(yù)防OP的關(guān)鍵,應(yīng)從兒童時(shí)期做起。在骨生長(zhǎng)發(fā)育階段,合理的膳食結(jié)構(gòu)可保證足夠的鈣及VitD的攝入,以利骨鹽沉積,提高骨峰值。因此,飲食中應(yīng)多食含鈣量多的食物,如乳制品、貝殼和堅(jiān)果等。1. 4預(yù)防骨折OP的最嚴(yán)重后果是骨折,而最易發(fā)生骨折的部位是髖關(guān)節(jié)、脊椎及橈骨遠(yuǎn)端3。因此,在生活細(xì)節(jié)上應(yīng)加以注意,以減少骨折的發(fā)生。如上下樓梯要手扶欄桿、地面應(yīng)保持干燥等。2藥物治療2. 1促進(jìn)骨形成的藥物2. 1. 1VitD及其活性代謝物VitD是促進(jìn)人體鈣吸收的主要元素,分為VitD2和VitD3兩種。臨床常用的制劑有VitD、1, 25-(OH)2D3、骨化三醇及雙氫速變固醇(DHT)等。這類藥物對(duì)OP的作用有:增加鈣在胃腸道的吸收,刺激骨骼中成骨、破骨細(xì)胞的活性;同時(shí)VitD作用于骨骼中膠原基質(zhì)4,大幅度降低OP病人的骨折發(fā)生率。2. 1. 2鈣制劑補(bǔ)充鈣劑可改善骨吸收的平衡,促進(jìn)骨形成。鈣制劑按其結(jié)構(gòu)分為無(wú)機(jī)鈣、有機(jī)酸鈣和有機(jī)鈣。常用的為有機(jī)鈣,如L-蘇糖酸鈣、樂(lè)力氨基酸螯合鈣等,這種鈣制劑呈中性,只在堿性腸液中溶解,故對(duì)胃腸無(wú)刺激,且吸收過(guò)程不需鈣結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)運(yùn),故不必加用VitD3。2. 1. 3他汀類藥物近年發(fā)現(xiàn)他汀類藥物有刺激骨形成、恢復(fù)骨骼細(xì)微結(jié)構(gòu)、增加骨強(qiáng)度及減少骨折發(fā)生率的作用,其中洛伐他汀較有效,新產(chǎn)品西立伐他汀因其劑量?jī)H為洛伐他汀的1%,故更適宜OP的治療。一項(xiàng)回顧性研究顯示,老年婦女服用他汀類藥物在降低膽固醇的同時(shí),髖骨骨密度明顯增加,且髖骨骨折的危險(xiǎn)性降低。2. 1. 4胰島素樣生長(zhǎng)因子( IGF)其為3個(gè)二硫鍵交聯(lián)的單鍵多肽具有胰島素樣生物活性,能促進(jìn)細(xì)胞分化和增殖。主要有IGF-和IGF-兩種,都能促進(jìn)骨細(xì)胞增殖、膠原合成和骨礦化的速度,并能抑制內(nèi)生膠原酶的產(chǎn)生而保護(hù)骨基質(zhì)。2. 1. 5雄激素及同化激素雄激素具有促進(jìn)骨細(xì)胞增生、加速蛋白合成和骨礦化、增加骨小梁的體積和骨量的作用,適用于因衰老、臥床及激素導(dǎo)致的OP,目前常用的有睪酮、諾龍及康力龍等。另外,癸酸諾龍還可用于絕經(jīng)后OP。2. 1. 6甲狀旁腺激素(PTH)PTH對(duì)骨骼有合成作用,通過(guò)與腎、骨PTH/PTH相關(guān)肽受體作用,增加成骨細(xì)胞數(shù)量,減少其程序性死亡,促進(jìn)骨形成,并顯著減少松質(zhì)骨的丟失及骨小梁厚度。PTH可增加中軸骨、骨小梁骨量,但不增加皮質(zhì)骨骨量。臨床常用PTH(1-34)400IU/d,皮下注射。2. 1. 7氟化物氟是人體骨生成和維持所必需的元素之一,可促進(jìn)骨形成,氟離子直接剌激成骨細(xì)胞,增加松質(zhì)骨骨量,是一種療效明顯的骨形成促進(jìn)劑。臨床常用的有氟化鈉(NaF)、單氟磷酸鹽(氟鈣定)、腸衣片氟化鈉(BC-NaF)、緩釋氟化鈉(SR-NaF)等。體內(nèi)氟主要經(jīng)腎臟排泄,腎功能不全者應(yīng)嚴(yán)格限制氟的攝入。2. 2抑制骨吸收的藥物2. 2. 1半胱氨酸組織蛋白酶抑制劑組織蛋白酶K、L是破骨細(xì)胞中高度表達(dá)的酶,能促進(jìn)骨纖維膠質(zhì)的分解代謝,對(duì)骨吸收起重要作用,與OP等骨質(zhì)減少性疾病有關(guān)。體外實(shí)驗(yàn)證明,合成的肽類、肽模擬物類等組織蛋白酶K、L抑制劑能有效地抑制骨吸收,從而達(dá)到治療OP的目的。2. 2. 2護(hù)骨素(OPG)OPG具有抑制破骨細(xì)胞分化及增加骨密度的生物學(xué)作用,為一種誘餌受體,其作用是結(jié)合或中和破骨細(xì)胞分化因子,減少前體破骨細(xì)胞的分化及成熟破骨細(xì)胞的活性,抑制骨吸收。此外,OPG還可拮抗各種促骨吸收因子引起的骨吸收。實(shí)驗(yàn)證明,OPG對(duì)骨質(zhì)疏松既有預(yù)防作用,又有治療作用。2. 2. 3雙膦酸鹽類雙膦酸鹽類是重要的骨吸收抑制劑,能夠抑制骨吸收,降低骨轉(zhuǎn)換率,從而增加骨密度,降低骨折發(fā)生率,特別適用于骨轉(zhuǎn)換增加的絕經(jīng)后OP。目前已有第三代產(chǎn)品,包括阿倫膦酸鈉(福善美)、英卡膦酸鈉及伊班膦酸鈉等,其抑制骨吸收的作用是第一代的100010000倍,且治療量不引起骨礦化障礙,是目前最強(qiáng)的骨吸收抑制劑。該類藥品為目前開(kāi)發(fā)的熱點(diǎn)。2. 2. 4雌激素類雌激素類是防治絕經(jīng)后OP的首選藥物,對(duì)減少絕經(jīng)后的快速骨丟失、緩解OP造成的骨痛、降低骨折發(fā)生率有肯定療效。但由于其對(duì)乳腺及子宮內(nèi)膜等癌變的顧慮,所以使用量逐年減少。目前一類新的預(yù)防和治療OP的藥物選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 (如他莫昔芬、屈洛昔芬等),因其具有類似雌激素提高骨密度的作用,且不會(huì)對(duì)乳腺和子宮內(nèi)膜造成威脅,在OP的防治中將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用,有望成為治療絕經(jīng)后OP的主體。2. 2. 5降鈣素(CT)是人體內(nèi)正常分泌的調(diào)節(jié)鈣代謝的主要三大激素之一,是具有32個(gè)氨基酸的多肽,由甲狀腺C細(xì)胞分泌,現(xiàn)已能人工合成。CT能直接作用于破骨細(xì)胞受體,抑制破骨細(xì)胞功能,促進(jìn)成骨細(xì)胞增生,增加骨密度,具有抗炎、抗應(yīng)激的功能,可發(fā)揮外周性止痛作用,且具有中樞性鎮(zhèn)痛作用。目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)應(yīng)用的主要是合成的降鈣素及其衍生物。常用的有瑞士生產(chǎn)的密鈣息和日本生產(chǎn)的益鈣寧,其副作用少,但長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)受體低調(diào),表現(xiàn)為療效降低甚至無(wú)效。2. 3中藥根據(jù)中醫(yī)理論,“腎主骨”,OP屬“痹癥”和腎虛所致腰背痛之范疇。近年來(lái)大量臨床應(yīng)用補(bǔ)腎壯骨中藥治療OP取得了滿意的效果,能明顯減輕病人的自覺(jué)病癥?，F(xiàn)有證據(jù)表明,一些中藥制劑可明顯減緩骨丟失,如骨疏康、先靈骨寶膠囊、強(qiáng)骨膠囊等。因此,利用我國(guó)豐富的中藥資源,開(kāi)發(fā)治療OP的藥物制劑,也是國(guó)內(nèi)企業(yè)的一個(gè)發(fā)展方向。3序貫療法根據(jù)骨重建的程序過(guò)程, Frost發(fā)明了序貫療法,即骨活化(A)、骨吸收抑制(D)、停藥(F)及重復(fù)上述過(guò)程(R)療法,簡(jiǎn)稱ADFR法。該療