米非司酮在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應用

米非司酮在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應用,概述,通用名稱:米非司酮國內(nèi)商品名:息隱別名:后定諾含珠停Ru-486米非司酮研發(fā)于九十年代初,在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應用廣泛.它屬于炔諾酮的衍生物,是孕酮與受體（PR）結(jié)合的拮抗劑,與孕激素受體（PR）的結(jié)合力比孕激素強3-5倍。近年研究發(fā)現(xiàn),它還與下丘腦、垂體生殖調(diào)節(jié)區(qū)域神經(jīng)元孕激素受體（RP）結(jié)合，并以劑量依賴方式啟動下丘腦-垂體軸，大劑量時作用于下丘腦和垂體，較小劑量時僅作用于垂體。在雌激素存在的情況下，它作用于垂體，抑制促性腺激素釋放激素（GnRH）誘導黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）的分泌，進而抑制排卵。另外，它還可以通過促進卵巢抑制素分泌而抑制卵泡刺激素（FSH）的分泌，抑制卵泡發(fā)育及推遲排卵，降抵雌孕激素的表達。目前，米非司酮主要應用于終止早孕、緊急避孕、輔助終止中期妊娠及死胎引產(chǎn)（EACS），還應用于異位妊娠、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）、圍絕經(jīng)期功血、多囊卵巢綜合征（PCOS）、卵巢過度刺激征（OHSS）、子宮腺肌癥等。,一、產(chǎn)科應用,（一）終止早孕1、藥理作用拮抗孕酮對蛻膜的支持蛻膜組織損傷出血絨毛組織損傷HCG下降黃體萎縮子宮肌陣縮流產(chǎn)；拮抗孕酮對子宮肌的抑制子宮肌興奮子宮肌陣縮流產(chǎn)；拮抗孕酮對子宮頸膠原分泌的抑制子宮頸膠原分解張力下降子宮頸擴張流產(chǎn)。,一、產(chǎn)科應用,（一）終止早孕2、適應癥：停經(jīng)49天的妊娠，年齡在18-40歲，自愿要求藥物流產(chǎn)的健康婦女。3、禁忌癥：腎上腺疾病、糖尿病及內(nèi)分泌疾病、肝功能異常；心臟病、哮喘、青光眼、高血壓；帶器子宮、過敏體質(zhì)；妊娠劇吐；貧血（Hb低于95g/l）；患有與激素有關(guān)的腫瘤；居住地遠離醫(yī)療機構(gòu)者。,一、產(chǎn)科應用,（一）終止早孕4、用法用量：針對不同情況，采用頓服或分服法頓服：上午9h左右一次服米非司酮150mg間隔48h后一次服米索前列醇600ug，適用于低文化人群；分服：上午9h左右，首次服米非司50mg，12h后服25mg，第二天25mg服2次，第3天上午服25mg，服完最后一片藥48h后服米索前列醇200ug，間隔1加服一片，總量可用到600-1200ug。不論頓服或分服，必須是空腹或進食2h后服用，服藥后再禁食1h。,一、產(chǎn)科應用,（一）終止早孕5、觀察及處理：服藥后極少人可以出現(xiàn)少量陰道出血及惡心嘔吐、頭昏、皮疹，一般不需處理；對于惡心嘔吐特別嚴重，不能于第三天使用前列醇的對象，應行器械流產(chǎn)；陰道流血量大于正常經(jīng)量2倍者應行清宮；皮疹嚴重應予VitC及葡萄糖酸鈣靜注或靜滴；注意：服用米非司酮后無論有無妊娠物排出，均需使用前列醇，應用前列醇當日必須留觀6h。,一、產(chǎn)科應用,（一）終止早孕6、妊娠物排出可以出現(xiàn)的情況及處理胎囊嵌頓宮頸口，肌注20u縮宮素，后用卵圓鉗取出。絨毛或蛻膜嵌頓于子宮肌層剝離不全，應行清宮術(shù)。子宮內(nèi)膜炎癥，陰道不規(guī)則出血時間長（超過20天），可用雌孕激素序貫加生化湯。,一、產(chǎn)科應用,生化湯組成：當歸20克川芎12克桃仁15克生姜10克甘草15克蒲公英30克紅花6克天花粉30克益母草40克每日一劑、連服3劑。,一、產(chǎn)科應用,*應用米酮推測出血時間長短的方法1、孕囊直徑（AID）與出血時間的關(guān)系AID（mm）流血時間平均值完全流產(chǎn)率3-1011.724.897.411-1313.255.992.714-1620.0210.7795.617-1819.28.697.919-2521.7410.592.2,一、產(chǎn)科應用,（一）終止早孕2、HCG值:通過對藥流前后尿HCG半定量動態(tài)跟蹤可發(fā)現(xiàn)HCG值下降有三種模式:瀑布樣、階梯樣和平臺樣，分別特點：瀑布樣出血：中等偏多少點滴干凈階梯樣出血：先少后多，血色鮮紅，有可能出現(xiàn)大出血，應立即清宮平臺樣出血：流血量少于月經(jīng)量，點點滴滴，偶爾中斷幾天，一般在第三周或轉(zhuǎn)經(jīng)時大量出血。因此對這部分對象應及時清宮。,一、產(chǎn)科應用,（二）終止中期妊娠（8-24W）及死胎引產(chǎn)1、終止8-16周妊娠方法及劑量：分服米非50mgBid*2d，第3d頓服前列醇600ug或后穹窿置卡孕栓，每2h一枚，至妊娠物排出，最多可放5mg；頓服200mg36-48h后服米索前列醇800ug，必要時隔3h后重復給藥200-400ug，最高劑量1800ug.若引產(chǎn)失敗，則用乙烯雌酚5mgtid*5，在第2d用縮宮素5-20u+葡萄糖500ml靜滴，視宮縮調(diào)速。,二、婦科應用,（一）緊急避孕（事后避孕）方法及劑量：在性生活72h內(nèi)，服米非司酮25mg12h后重復1次，總量50mg，或者一次服米非司酮25mg+53號探親片7.5mg。（二）異位妊娠1、用藥指征：無藥物禁忌癥；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；輸卵管妊娠包塊直徑3cm;血B-HCG2000U/L無明顯內(nèi)出血者。米非司酮用于異位妊娠的原理：米非司酮主要作用于絨毛及蛻膜，抑制滋養(yǎng)細胞增殖，誘導絨毛及蛻膜組織細胞凋亡，使黃體生成素LH分泌減少，黃體溶解，胎囊壞死而流產(chǎn)。目前臨床運用米非司酮與甲氨蝶呤MTX聯(lián)合用藥可明顯提高有效率。,用法用量,MTX0.4mg/kg肌肉注射，5日一療程，當日口服米非50mg/次，每日2次，連服3天；用藥第4日和第7日測血清B-hcG，若治療后4-7日，B-hcG下降小于15，應重復劑量治療，然后每周重復直至B-hcG降至5u/L,一般需3-4周。米非150mg，每日1次，連服3天，第4天單次用MTX50mg/m2,分兩側(cè)肌肉注射。米非25mg,每日2次，MTX10mg,連用5天。單獨應用：血B-hcG2000U/L時，米非100-150mg,1日1次，連用3天；血B-hcG值為2001-5000U/L時，口服米非150-200mg，1日1次，連用3天。,二、婦科應用,（三）用于治療子宮肌瘤1、原理：孕激素是子宮肌瘤生長的重要因素，也是米非司酮治療子宮肌瘤的重要依據(jù)，米非司酮與孕激素受體PR結(jié)合，可使子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜的血管生成明顯減少，子宮血管阻力增加，從而使子宮血流減少。同時能拮抗體內(nèi)孕激素刺激肌瘤組織中表皮生長基因的表達，還可減少肌瘤中孕激素和雌激素受體，血管中雌孕激素維持在卵泡期較低水平，從而使肌瘤組織中雌孕激素效應明顯降低，導致肌瘤體積縮小。,二、婦科應用,（三）用于治療子宮肌瘤1、用法用量：（1）常規(guī)治療和術(shù)后預防復發(fā)：日服25mg12.5mg5mg，3種劑量3個月為一個療程。臨床較為理想的劑量為12.5mg，qd，用3-6個月后同腹桂枝茯苓膠囊3片tid。術(shù)后服用25mgqd*3個月，復發(fā)率可明顯減低。術(shù)前大劑量運用可縮小肌瘤，但易發(fā)生閉經(jīng)且停藥后肌瘤會增大，多數(shù)在停藥3個月恢復用藥前大小，極個別生長會更快，陰道流血量增多，貧血加重，故對生育年齡婦女僅在準備手術(shù)前使用。,二、婦科應用,（四）子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)原理：子宮內(nèi)膜異位癥具有雌激素依賴性，米非司酮除了能拮抗孕激素外，還能抑制雌激素依賴的子宮內(nèi)膜增殖，減少子宮內(nèi)膜的厚度。因此，可引起月經(jīng)量減少，導致閉經(jīng)。并不會引起骨密度改變，有效控制痛經(jīng)。用法用量：小劑量長期使用，常用10-25mg，3-6個月為一療程，連用3個月對卵巢功能，月經(jīng)，生育無不良影響。,二、婦科應用,（五）治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血原理：圍絕經(jīng)期婦女由于卵巢功能衰退，只有卵泡發(fā)育而無排卵，子宮內(nèi)膜長期受雌激素影響，呈過度增生狀態(tài)，當體內(nèi)雌激素水平波動時，部分子宮內(nèi)膜即發(fā)生脫落出血，由于子宮內(nèi)膜未能同步脫落，導致出血量多且不易自止。米非司酮在卵泡早期可直接抑制卵泡發(fā)育，中期還可直接作用于卵巢顆粒細胞促進其死亡，導致卵巢殘存卵泡衰退，并抑制子宮內(nèi)膜發(fā)育，造成閉經(jīng)達到止血的目的。,二、婦科應用,（五）治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血用法用量：（1）米非司酮12.5mgqd，3-6個月有止血、閉經(jīng)的良好臨床效果。（2）米非司酮12.5mgqd+甲基睪酮10mg，連用20天停藥10天，再開始新療程，療效更佳。附：媽富隆治療圍絕期功血的使用方法,二、婦科應用,（六）多囊卵巢綜合征（PCOS）1、PCOS是生育期婦女常見內(nèi)分泌疾病，其主要表現(xiàn)為黃體激素和雄激素水平升高，導致患者持續(xù)無排卵。米非司酮對下丘腦和垂體系統(tǒng)有直接和間接抑制作用，可阻礙黃體生成激素及雄激素的釋放，隆低其水平。2、用法用量：米非司酮12.5mg-50mgqd用1-3個月，當LH和FSH比值接近恢復正常水平時，于月經(jīng)周期第5天開始服氯米芬50-100mgqd*5排卵率及受孕率明顯提高。,二、婦科應用,（七）卵巢過度刺激征（OHSS）臨床表現(xiàn)：卵巢腫大、腹水、心血管系統(tǒng)等一系列癥狀。OHSS是使用促排卵藥物過度的嚴重并發(fā)癥，主要的病理生理機制為血管通透性增高。近年有學者研究認為孕激素是提高血管通透性的一種因子，這種因子是引起OHSSS患者血管通透性增加的主要介質(zhì)，利用非米司酮拮抗激素作用，達到治療目的。,二、婦科應用,（七）卵巢過度刺激征OHSS用量：2.5mg/kg/d，分三次服，但用量有等進一步探討，目前臨