醫(yī)囑簽名規(guī)范ppt課件

.,醫(yī)囑書寫簽字規(guī)范,楊曉梅,.,醫(yī)囑內(nèi)容,包括醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)理級別、隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量、用法、醫(yī)師和護(hù)士的簽名。,.,醫(yī)囑種類,1、長期醫(yī)囑指兩次以上的定期醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。2、臨時(shí)醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時(shí)用藥，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。3、備用醫(yī)囑又叫“預(yù)測醫(yī)囑”，依病情需要，分長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）。長期備用醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需由醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑，僅在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。,.,書寫要求,1、藥名用拉丁、英文、中文、不許用化學(xué)分子式。2、用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不可用自編藥名縮寫。3、液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度。4、藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型，但一般常用藥可以省略。5、液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克為單位時(shí)，單位克可以省略。,.,書寫要求,6、藥物名稱、劑量、單位、用法的字體要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合應(yīng)用。7、每項(xiàng)醫(yī)囑前填寫日期、時(shí)間，醫(yī)囑后簽名。8、靜脈給藥數(shù)藥并用時(shí)，先寫溶藥的溶劑名，后按主次順序排寫藥名。用法另起一行，并注明滴數(shù)。9、凡試敏藥物，應(yīng)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，醫(yī)生在藥物后畫以藍(lán)色括號，試敏后用紅色“”“”表示“過敏”“不過敏”例如：青霉素過敏則表示為：青霉素（）10、取消醫(yī)囑在醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間欄里以紅色標(biāo)記“取消”字樣。,.,書寫順序,長期醫(yī)囑：第一項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，如內(nèi)科護(hù)理，兒科護(hù)理第二項(xiàng)護(hù)理級別，如一級護(hù)理，二級護(hù)理第三項(xiàng)飲食，如普食，半流食第四項(xiàng)病重病危，如一般疾病不用寫第五項(xiàng)臥位，如半臥位，絕對臥床第六項(xiàng)特殊處理，如測Bp、R、P半小時(shí)一次，霧化吸入第七項(xiàng)各種藥物，按靜脈、肌肉、口服順序書寫。臨時(shí)醫(yī)囑：按處理的時(shí)間順序書寫,.,重整醫(yī)囑,凡屬更改過多或有效醫(yī)囑分散，為了一目了然，防止差錯(cuò)，應(yīng)整理醫(yī)囑。在原醫(yī)囑下，用一紅色橫線隔開，表示上面的醫(yī)囑作廢，并在紅線下標(biāo)注“重整醫(yī)囑”字樣，按順序整理未停止的醫(yī)囑。如系轉(zhuǎn)科或手術(shù)時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅線表示以上醫(yī)囑作廢，線下標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”“術(shù)后醫(yī)囑”及日期。,.,醫(yī)囑的處理原則,先急后緩，先臨時(shí)后長期，先執(zhí)行后抄寫。即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單上，執(zhí)行者簽全名。,.,處理方法,1）臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)生直接寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上。護(hù)士先將其轉(zhuǎn)抄到各種臨時(shí)治療單或治療卡上，需立即執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)安排護(hù)士馬上執(zhí)行，注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。2）長期醫(yī)囑：醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上。護(hù)士先將其分別抄至各種長期治療單或治療卡上，核對后簽全名。3）長期備用醫(yī)囑：醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上。需要時(shí)，護(hù)士每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄，注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。,.,處理方法,4）臨時(shí)備用醫(yī)囑：醫(yī)生直接寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，12小時(shí)內(nèi)有效。執(zhí)行后注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。過期未執(zhí)行自動(dòng)失效，由護(hù)士在該醫(yī)囑后用紅筆注明“未用”兩字。5）停止醫(yī)囑：醫(yī)生直接在長期醫(yī)囑單相應(yīng)醫(yī)囑的停止欄內(nèi)注明日期、時(shí)間、簽名。護(hù)士在各有關(guān)治療單或治療卡上注銷該醫(yī)囑，寫明停止日期、時(shí)間并簽名。6）重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)，以及病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩時(shí)，均需要重整醫(yī)囑。,.,護(hù)士簽名,1）長囑：跟醫(yī)生名字簽在同一位置，中間用豎線連接，處理和核對者必須是兩人，晚夜班互相核對，不可以自己雙簽。2）臨囑：藥品類雙簽名，檢查化驗(yàn)類單簽名即可，同一時(shí)間同一類型間可簽頭尾，中間用豎線連接，頭尾簽名護(hù)士名字必須相同，晚夜間可自己雙簽。PPD簽名時(shí)將名字簽在前面，后面留給感染科護(hù)士來做PPD時(shí)執(zhí)行簽名。ST！必須逐個(gè)雙簽名,.,簽名常見問題,1、不知道何處該雙簽，何處該單簽2、PPD項(xiàng)目未單獨(dú)簽名，并留出感染科護(hù)士簽名位置