腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在保膽取石術(shù)中的臨床應(yīng)用.doc

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在保膽取石術(shù)中的臨床應(yīng)用目的 膽囊結(jié)石在我國(guó)的發(fā)展率不斷增加，已經(jīng)成為一種常見(jiàn)病，多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)在我國(guó)人群中膽囊結(jié)石的患病率約為8-11,嚴(yán)重影響著我國(guó)人民的身體健康及生活質(zhì)量。對(duì)膽囊結(jié)石的治療一直倍受人們的關(guān)注，外科手術(shù)治療膽囊結(jié)石已經(jīng)被公認(rèn)為是治療膽囊結(jié)石的有效方法，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用腹腔鏡行膽囊切除術(shù)現(xiàn)已成為了膽囊結(jié)石患者首選的治療方式。但隨著人們對(duì)膽囊結(jié)石疾病治療的研究深入，張寶善研究發(fā)現(xiàn)，在膽汁排泄中膽囊起著膽汁濃縮及調(diào)節(jié)膽道壓力的總要作用，膽囊切除術(shù)后，一部分患者會(huì)間斷出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化功能紊亂癥狀。同時(shí)還有研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除后，腸道內(nèi)次級(jí)膽酸增加，最終可能導(dǎo)致腸道惡性腫瘤的發(fā)生。因此保膽取石越來(lái)越受人們的重視，特別是腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)術(shù)中可在直視下取凈結(jié)石，術(shù)后規(guī)律應(yīng)用利膽藥物治療，這樣既保留了膽囊的正常功能，又使膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率維持在2.7-4.1，明顯提高了膽囊結(jié)石患者術(shù)后的生活質(zhì)量。方法：選取我院2008年10月-2009年6月負(fù)荷保膽取石條件的80例膽囊結(jié)石患者分為2組，在腹腔鏡輔助下經(jīng)膽道鏡保膽取石術(shù)40例（A組），傳統(tǒng)膽道鏡取石術(shù)40例（B組），比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后至出院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間、并發(fā)癥比較差異具有顯著性意義（P0.05）。結(jié)論：在腹腔鏡輔助下經(jīng)膽道鏡保膽取石術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)良，具有臨床推廣價(jià)值。 材料與方法 1資料與方法： 1.1病例選擇 選擇我院2008年10月-2009年6月收治的超聲檢查核實(shí)為膽結(jié)石或合并膽囊息肉，符合保膽取石條件患者80例，其中單發(fā)結(jié)石44例，多發(fā)結(jié)石36例，結(jié)石直徑最大3.0cm，合并膽囊息肉10例，息肉直徑最大0.8cm,姜80例隨機(jī)分為 組，A組40例，在腹腔鏡輔助下經(jīng)膽道精保膽取石術(shù)，其中男18例，女22例，年齡23-56歲，平均44.32歲：病史4周-9年：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)石23例，多發(fā)結(jié)石17例。B組40例，傳統(tǒng)經(jīng)膽道鏡取石術(shù)，其中男16例，女24例：年齡23-57歲，平均45.85歲，病史6周-年；單發(fā)結(jié)石21例，多發(fā)結(jié)石19例。兩兩組中合并高血壓病11例.II型糖尿病6例。 1.2手術(shù)適應(yīng)癥1膽結(jié)石.膽囊息肉診斷明確息肉直徑 1.0cm; 2行腹部超聲脂餐試驗(yàn)證實(shí)膽囊收縮功能良好； 3無(wú)嚴(yán)重心.肺.肝腎疾病及凝血功能障礙病史； 4行MRCP檢查除外合并肝內(nèi)外膽管梗阻及畸形者； 5患者有保膽意愿。兩組均符合手術(shù)適應(yīng)癥。 1.3手術(shù)禁忌證 1膽囊壁增厚0.4cm；膽囊萎縮、畸形；2.腹部CT示：膽囊病變合并肝門(mén)部淋巴結(jié)異常腫大者；3.3個(gè)月內(nèi)曾患急性膽囊炎者；4.膽囊結(jié)石曾病發(fā)急性胰腺炎者；兩組均無(wú)上述禁忌證。 1、腹腔鏡內(nèi)鏡保膽術(shù)式和術(shù)式選擇 目前腹腔鏡保膽取石（息肉）術(shù)式 有腹腔鏡輔助小切口保膽手術(shù)術(shù)式和完全腹腔鏡保膽術(shù)式中又有普通腹腔鏡保膽手術(shù)術(shù)式和經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽手術(shù)術(shù)式 1.1腹腔鏡輔助小切口保膽取石 （息肉）術(shù)，手術(shù)時(shí)先在臍窩作10mm小切口作氣腹，置穿刺套管再入腹腔鏡。在腹腔鏡輔助下找膽囊，確定腹壁切口位置，再作15mm小切口。將膽囊底提到腹壁切口切開(kāi)膽囊內(nèi)鏡取石（息肉）。膽囊修復(fù)操作也在腹腔外進(jìn)行。此術(shù)式手術(shù)切口小，操作方便快捷，膽汁不容易流入腹腔，鏡下一旦發(fā)現(xiàn)肝膽位置過(guò)高，膽囊底不能在肋緣下腹壁切口提出可即轉(zhuǎn)為完全腹腔鏡保膽術(shù)。膽囊的形態(tài)及其與周?chē)袩o(wú)粘連都看的很清楚并可以即行粘連松解和防粘連處理 。此術(shù)式設(shè)計(jì)合理，操作容易，過(guò)程順暢，費(fèi)時(shí)短，優(yōu)點(diǎn)較多，病人損傷也小，是越來(lái)越多醫(yī)生的第一選擇。但對(duì)那些膽囊底不游離或肝膽位置較高不能在肋緣下腹壁切口提出者不合適。另外將膽囊套拉到切口，持續(xù)牽拉，可能引起膽囊肌纖維的損傷斷裂，對(duì)膽囊功能有一定影響。 1.2完全腹腔鏡保膽取石 （息肉）術(shù)，本術(shù)式全部操作，包括粘連分離，膽囊切開(kāi)，取石 ，修復(fù)，腹腔沖洗 ，鋪巾防粘連物等 都在腹腔鏡下進(jìn)行，不需要將膽囊提到腹壁切口。所以 腹壁傷口微小，上腹部可傷口兩個(gè)，每 個(gè)只有5mm。如果用微型器械一個(gè)傷口為2mm另一個(gè)為3mm。臍窩切口隱蔽，長(zhǎng)15mm。是腹腔鏡和結(jié)石標(biāo)本的出入通路。本術(shù)式手術(shù)傷口比上述術(shù)式更小，手術(shù)后數(shù)月幾乎看到手術(shù)疤痕，美容效果好，適合對(duì)美容要求價(jià)高的人群。另外，本術(shù)式保膽手術(shù)適應(yīng)范圍更廣，無(wú)論肝膽位置高低，即使膽囊底在肋緣上方不能提到腹壁者也可選用。但本術(shù)式對(duì)醫(yī)生的腹腔鏡技術(shù)要求較高，需有一定的鏡下縫合和取石技術(shù)才能順利施行。腹腔鏡下切開(kāi)膽囊取石過(guò)程，膽汁容易溢出污染腹腔，故切開(kāi)膽囊前宜船廠，盡量將膽汁吸出并于取石前先將標(biāo)本送入腹腔，取出標(biāo)本后及時(shí)置入標(biāo)本袋內(nèi)，避免遺失腹腔。修復(fù)膽囊后需清洗腹腔吸凈積液，膽囊壁傷口敷貼防粘連膜，手術(shù)費(fèi)時(shí)梢長(zhǎng)。 1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS PASW Statics18軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組均數(shù)比較，P0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 1.手術(shù)及術(shù)后至出院時(shí)間 A組與B組術(shù)后至出院時(shí)間比較，差異顯著（P0.05）；A組與B組術(shù)后至出院時(shí)間比較，差異顯著（P0.05）。 2.術(shù)后并發(fā)癥 兩組均未出現(xiàn)膽瘺，A組并發(fā)切口感染2例，膽囊床損傷1例，術(shù)中應(yīng)用膠原蛋白海綿填。B組并發(fā)切口感染4例，膽囊床損傷2例，經(jīng)保守治療后順利康復(fù)。 討 論 膽囊結(jié)石在我國(guó)是一種多發(fā)病、常見(jiàn)病，嚴(yán)重影響著我國(guó)人民的身體健康及生活質(zhì)量。膽囊結(jié)石形成后，首先將造成消化系統(tǒng)功能紊亂，同時(shí)結(jié)石還刺激并損傷膽囊炎癥急性發(fā)作，由于膽囊結(jié)石的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，這就限制了人們從根源預(yù)防結(jié)石的發(fā)生，因此對(duì)膽囊結(jié)石的治療一直倍受人們的關(guān)注。對(duì)于膽囊結(jié)石的治療，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的最有效的辦法，最初的外科手術(shù)方法對(duì)病人的傷小，而且患者術(shù)后恢復(fù)，成為了膽囊結(jié)石切除術(shù)，臨床實(shí)踐證明這樣的手術(shù)方法對(duì)病人的同傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到臨床當(dāng)中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)，不僅創(chuàng)傷小，而且患者術(shù)后恢復(fù)快，成為了膽囊結(jié)石患者首先的治療方式，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及膽囊生理機(jī)能研究的深入，膽囊切除術(shù)的弊端漸漸受到人們的關(guān)注。 首先膽囊作為膽道系統(tǒng)不可或缺的一部分，在膽汁的代謝過(guò)程中起到了重要的作用，另外膽囊還具有分泌及濃縮膽汁的功能，膽囊一旦被切除，獎(jiǎng)有可能引起諸多不良并發(fā)癥，例如：膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)腹瀉、腹賬等消化道不良癥狀；膽囊切除術(shù)后，由于膽道系統(tǒng)壓力改變，并發(fā)膽管結(jié)石的幾率明顯增高 膽囊切除術(shù)后，由于膽道系統(tǒng)壓力改變，膽汁易返流入胃，造成食管炎及胃炎；膽囊切除手術(shù)解剖膽囊三角區(qū)，術(shù)中損傷周?chē)M織風(fēng)險(xiǎn)增大；有臨床研究表明，膽囊切除的患者患結(jié)腸癌的幾率明顯高于正常人；術(shù)后一系列綜合癥狀的發(fā)生，如：腹痛、腹脹、大便次數(shù)增加等，使患者術(shù)后的生活質(zhì)量明顯下降。 “內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”是由張寶善教授首創(chuàng)的一種在保留膽囊的前提下治療膽囊結(jié)石的新技術(shù)，該手術(shù)方法具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少，受到廣大患者及臨床工作者的認(rèn)可，但是也存在著一定的缺點(diǎn)，例如：對(duì)于腹部脂肪較厚及膽囊窩較深的患者，由于膽囊位置較深，手術(shù)視野相對(duì)狹窄，只能擴(kuò)大手術(shù)切口，從而對(duì)患者的創(chuàng)作也相應(yīng)得增大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢；對(duì)于存在膽囊炎的患者，膽囊學(xué)與周?chē)M織粘連，從而使膽囊提出困難，強(qiáng)行提出容易造成膽囊床的撕裂，增大了患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；取石無(wú)法全面細(xì)致觀察膽囊是否存在膽漏。 針對(duì)傳統(tǒng)保膽取石術(shù)的不足，我們嘗試應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行保膽取石，并且取得了良好的效果。其主要的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在：膽囊定位準(zhǔn)確，把患者的創(chuàng)作降至了最低，在本臨床對(duì)照研究中，結(jié)果顯示：采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行保膽取石，由于手術(shù)創(chuàng)作小，從而使術(shù)后患者切口感染率明顯低于對(duì)照組。手術(shù)過(guò)程更加簡(jiǎn)單、明了，在本臨床對(duì)照研究中，結(jié)果顯示：采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行保膽取石，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，且應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析顯示差異顯著（P0.05）。術(shù)中可通過(guò)腹腔鏡在取石前對(duì)腹腔內(nèi)情況進(jìn)行全面探查，綜合判斷，確定最佳的手術(shù)方案。避免了術(shù)后并發(fā)膽瘺及腹腔積液的可能。縮短了患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，在本臨床對(duì)照研究中，結(jié)果顯示：采用腹腔鏡進(jìn)行保膽取石，患者住院時(shí)間明顯縮短，且應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析顯示差異顯著（P0.05）。 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)中