腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在保膽取石術中的臨床應用.doc

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在保膽取石術中的臨床應用目的 膽囊結石在我國的發(fā)展率不斷增加，已經成為一種常見病，多發(fā)病，據統(tǒng)計在我國人群中膽囊結石的患病率約為8-11,嚴重影響著我國人民的身體健康及生活質量。對膽囊結石的治療一直倍受人們的關注，外科手術治療膽囊結石已經被公認為是治療膽囊結石的有效方法，隨著外科技術的發(fā)展，應用腹腔鏡行膽囊切除術現已成為了膽囊結石患者首選的治療方式。但隨著人們對膽囊結石疾病治療的研究深入，張寶善研究發(fā)現，在膽汁排泄中膽囊起著膽汁濃縮及調節(jié)膽道壓力的總要作用，膽囊切除術后，一部分患者會間斷出現腹脹、腹瀉等消化功能紊亂癥狀。同時還有研究發(fā)現，膽囊切除后，腸道內次級膽酸增加，最終可能導致腸道惡性腫瘤的發(fā)生。因此保膽取石越來越受人們的重視，特別是腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽取石術。大量的臨床研究發(fā)現，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽取石術術中可在直視下取凈結石，術后規(guī)律應用利膽藥物治療，這樣既保留了膽囊的正常功能，又使膽囊結石的復發(fā)率維持在2.7-4.1，明顯提高了膽囊結石患者術后的生活質量。方法：選取我院2008年10月-2009年6月負荷保膽取石條件的80例膽囊結石患者分為2組，在腹腔鏡輔助下經膽道鏡保膽取石術40例（A組），傳統(tǒng)膽道鏡取石術40例（B組），比較2組手術時間、術后至出院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：兩組手術時間、出院時間、并發(fā)癥比較差異具有顯著性意義（P0.05）。結論：在腹腔鏡輔助下經膽道鏡保膽取石術具有手術時間短、術后并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)良，具有臨床推廣價值。 材料與方法 1資料與方法： 1.1病例選擇 選擇我院2008年10月-2009年6月收治的超聲檢查核實為膽結石或合并膽囊息肉，符合保膽取石條件患者80例，其中單發(fā)結石44例，多發(fā)結石36例，結石直徑最大3.0cm，合并膽囊息肉10例，息肉直徑最大0.8cm,姜80例隨機分為 組，A組40例，在腹腔鏡輔助下經膽道精保膽取石術，其中男18例，女22例，年齡23-56歲，平均44.32歲：病史4周-9年：單發(fā)結石23例，多發(fā)結石17例。B組40例，傳統(tǒng)經膽道鏡取石術，其中男16例，女24例：年齡23-57歲，平均45.85歲，病史6周-年；單發(fā)結石21例，多發(fā)結石19例。兩兩組中合并高血壓病11例.II型糖尿病6例。 1.2手術適應癥1膽結石.膽囊息肉診斷明確息肉直徑 1.0cm; 2行腹部超聲脂餐試驗證實膽囊收縮功能良好； 3無嚴重心.肺.肝腎疾病及凝血功能障礙病史； 4行MRCP檢查除外合并肝內外膽管梗阻及畸形者； 5患者有保膽意愿。兩組均符合手術適應癥。 1.3手術禁忌證 1膽囊壁增厚0.4cm；膽囊萎縮、畸形；2.腹部CT示：膽囊病變合并肝門部淋巴結異常腫大者；3.3個月內曾患急性膽囊炎者；4.膽囊結石曾病發(fā)急性胰腺炎者；兩組均無上述禁忌證。 1、腹腔鏡內鏡保膽術式和術式選擇 目前腹腔鏡保膽取石（息肉）術式 有腹腔鏡輔助小切口保膽手術術式和完全腹腔鏡保膽術式中又有普通腹腔鏡保膽手術術式和經臍單孔腹腔鏡保膽手術術式 1.1腹腔鏡輔助小切口保膽取石 （息肉）術，手術時先在臍窩作10mm小切口作氣腹，置穿刺套管再入腹腔鏡。在腹腔鏡輔助下找膽囊，確定腹壁切口位置，再作15mm小切口。將膽囊底提到腹壁切口切開膽囊內鏡取石（息肉）。膽囊修復操作也在腹腔外進行。此術式手術切口小，操作方便快捷，膽汁不容易流入腹腔，鏡下一旦發(fā)現肝膽位置過高，膽囊底不能在肋緣下腹壁切口提出可即轉為完全腹腔鏡保膽術。膽囊的形態(tài)及其與周圍有無粘連都看的很清楚并可以即行粘連松解和防粘連處理 。此術式設計合理，操作容易，過程順暢，費時短，優(yōu)點較多，病人損傷也小，是越來越多醫(yī)生的第一選擇。但對那些膽囊底不游離或肝膽位置較高不能在肋緣下腹壁切口提出者不合適。另外將膽囊套拉到切口，持續(xù)牽拉，可能引起膽囊肌纖維的損傷斷裂，對膽囊功能有一定影響。 1.2完全腹腔鏡保膽取石 （息肉）術，本術式全部操作，包括粘連分離，膽囊切開，取石 ，修復，腹腔沖洗 ，鋪巾防粘連物等 都在腹腔鏡下進行，不需要將膽囊提到腹壁切口。所以 腹壁傷口微小，上腹部可傷口兩個，每 個只有5mm。如果用微型器械一個傷口為2mm另一個為3mm。臍窩切口隱蔽，長15mm。是腹腔鏡和結石標本的出入通路。本術式手術傷口比上述術式更小，手術后數月幾乎看到手術疤痕，美容效果好，適合對美容要求價高的人群。另外，本術式保膽手術適應范圍更廣，無論肝膽位置高低，即使膽囊底在肋緣上方不能提到腹壁者也可選用。但本術式對醫(yī)生的腹腔鏡技術要求較高，需有一定的鏡下縫合和取石技術才能順利施行。腹腔鏡下切開膽囊取石過程，膽汁容易溢出污染腹腔，故切開膽囊前宜船廠，盡量將膽汁吸出并于取石前先將標本送入腹腔，取出標本后及時置入標本袋內，避免遺失腹腔。修復膽囊后需清洗腹腔吸凈積液，膽囊壁傷口敷貼防粘連膜，手術費時梢長。 1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS PASW Statics18軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，應用t檢驗進行兩組均數比較，P0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。 結果 1.手術及術后至出院時間 A組與B組術后至出院時間比較，差異顯著（P0.05）；A組與B組術后至出院時間比較，差異顯著（P0.05）。 2.術后并發(fā)癥 兩組均未出現膽瘺，A組并發(fā)切口感染2例，膽囊床損傷1例，術中應用膠原蛋白海綿填。B組并發(fā)切口感染4例，膽囊床損傷2例，經保守治療后順利康復。 討 論 膽囊結石在我國是一種多發(fā)病、常見病，嚴重影響著我國人民的身體健康及生活質量。膽囊結石形成后，首先將造成消化系統(tǒng)功能紊亂，同時結石還刺激并損傷膽囊炎癥急性發(fā)作，由于膽囊結石的發(fā)病機制復雜多樣，這就限制了人們從根源預防結石的發(fā)生，因此對膽囊結石的治療一直倍受人們的關注。對于膽囊結石的治療，大多數學者認為膽囊切除術是治療膽囊結石的最有效的辦法，最初的外科手術方法對病人的傷小，而且患者術后恢復，成為了膽囊結石切除術，臨床實踐證明這樣的手術方法對病人的同傷較大，術后恢復較慢，隨著外科技術的發(fā)展，腹腔鏡技術應用到臨床當中，腹腔鏡膽囊切除術，不僅創(chuàng)傷小，而且患者術后恢復快，成為了膽囊結石患者首先的治療方式，但隨著醫(yī)療技術的發(fā)展及膽囊生理機能研究的深入，膽囊切除術的弊端漸漸受到人們的關注。 首先膽囊作為膽道系統(tǒng)不可或缺的一部分，在膽汁的代謝過程中起到了重要的作用，另外膽囊還具有分泌及濃縮膽汁的功能，膽囊一旦被切除，獎有可能引起諸多不良并發(fā)癥，例如：膽囊切除術后患者出現腹瀉、腹賬等消化道不良癥狀；膽囊切除術后，由于膽道系統(tǒng)壓力改變，并發(fā)膽管結石的幾率明顯增高 膽囊切除術后，由于膽道系統(tǒng)壓力改變，膽汁易返流入胃，造成食管炎及胃炎；膽囊切除手術解剖膽囊三角區(qū)，術中損傷周圍組織風險增大；有臨床研究表明，膽囊切除的患者患結腸癌的幾率明顯高于正常人；術后一系列綜合癥狀的發(fā)生，如：腹痛、腹脹、大便次數增加等，使患者術后的生活質量明顯下降。 “內鏡微創(chuàng)保膽取石術”是由張寶善教授首創(chuàng)的一種在保留膽囊的前提下治療膽囊結石的新技術，該手術方法具有操作簡單、安全性高、術后并發(fā)癥少，受到廣大患者及臨床工作者的認可，但是也存在著一定的缺點，例如：對于腹部脂肪較厚及膽囊窩較深的患者，由于膽囊位置較深，手術視野相對狹窄，只能擴大手術切口，從而對患者的創(chuàng)作也相應得增大，患者術后恢復較慢；對于存在膽囊炎的患者，膽囊學與周圍組織粘連，從而使膽囊提出困難，強行提出容易造成膽囊床的撕裂，增大了患者手術的風險；取石無法全面細致觀察膽囊是否存在膽漏。 針對傳統(tǒng)保膽取石術的不足，我們嘗試應用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進行保膽取石，并且取得了良好的效果。其主要的優(yōu)勢表現在：膽囊定位準確，把患者的創(chuàng)作降至了最低，在本臨床對照研究中，結果顯示：采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進行保膽取石，由于手術創(chuàng)作小，從而使術后患者切口感染率明顯低于對照組。手術過程更加簡單、明了，在本臨床對照研究中，結果顯示：采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進行保膽取石，手術時間較對照組明顯縮短，且應用統(tǒng)計學方法進行分析顯示差異顯著（P0.05）。術中可通過腹腔鏡在取石前對腹腔內情況進行全面探查，綜合判斷，確定最佳的手術方案。避免了術后并發(fā)膽瘺及腹腔積液的可能?？s短了患者術后恢復的時間，在本臨床對照研究中，結果顯示：采用腹腔鏡進行保膽取石，患者住院時間明顯縮短，且應用統(tǒng)計學方法進行分析顯示差異顯著（P0.05）。 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術中