常用抗瘧藥及抗瘧藥使用原則

抗瘧藥使用原則和用藥方案,廣東省疾病預(yù)防控制中心寄防所,一、抗瘧藥使用原則,1、抗瘧藥選擇原則在使用國(guó)注冊(cè)有使用國(guó)藥監(jiān)部門的生產(chǎn)或銷售許可證,瘧疾病例的抗瘧治療和其它服藥，必須掌握以下原則：1.及早治療和規(guī)范治療及早治療和規(guī)范治療不僅能迅速控制臨床癥狀，控制復(fù)燃率、復(fù)發(fā)率和病死率，而且能減少瘧疾傳播，降低瘧原蟲對(duì)抗瘧藥產(chǎn)生抗性危險(xiǎn)。因此，對(duì)瘧疾病例的及早治療和規(guī)范治療，是控制瘧疾的重要措施。,2.抗瘧藥使用原則,2.抗瘧藥使用原則,2.治療藥物的選擇與應(yīng)用為避免瘧原蟲對(duì)抗瘧藥產(chǎn)生抗性，要按照國(guó)家制訂的用藥原則和使用方案，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，正確選擇和使用抗瘧藥物。3.安全用藥要嚴(yán)格掌握治療劑量和療程，觀察可能發(fā)生的毒副反應(yīng)，對(duì)G6PD缺乏地區(qū)的人群，應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下服用伯氨喹；有溶血史者或家屬中有溶血者應(yīng)禁用伯氨喹。,2.抗瘧藥使用原則,4給藥途徑一般瘧疾患者宜采用口服給藥。重癥瘧疾可用非口服途徑給藥，病情緩解或清醒后，若仍需要繼續(xù)抗瘧治療時(shí),可改用口服給藥。,5、間日瘧治療藥物一線藥物：磷酸氯喹、磷酸哌喹、磷酸伯氨喹；二線藥物：蒿甲醚、青蒿琥酯、雙氫青蒿素、磷酸咯萘啶(僅用于一線藥物治療失敗的病例),6、惡性瘧及重癥瘧疾治療藥物一線藥物:蒿甲醚、青蒿琥酯、雙氫青蒿素、咯萘啶二線藥物:以青蒿素類為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥（雙氫青蒿素哌喹片、青蒿琥酯片加阿莫地喹片、復(fù)方磷酸萘酚喹片、復(fù)方青蒿素片）,2.抗瘧藥使用原則,二、瘧疾診斷和治療常用術(shù)語(yǔ),1、復(fù)發(fā)（Relaps）指由休眠子所引起的瘧疾臨床癥狀消失后間隔6個(gè)月以上的癥狀再現(xiàn)。2、復(fù)燃（Reculescence）指由殘存紅內(nèi)期瘧原蟲引起的瘧疾臨床癥狀消失后2個(gè)月內(nèi)的癥狀再現(xiàn)。3、臨床治愈（Clinicalcure）指瘧疾急性發(fā)作癥狀消除但無(wú)性期瘧原蟲可持繼存在于體內(nèi)。,4、根治（radicaltreatment）指臨床癥狀消失而且包括紅內(nèi)期和肝內(nèi)期所有瘧原蟲被消除使復(fù)燃和復(fù)發(fā)不能發(fā)生。5、假定性治療(Presumptiretreatment)指對(duì)疑似病人采用抗瘧藥物進(jìn)行試治的方法。6、抗復(fù)發(fā)治療(Antirelapsetreatment)：指采用抗瘧藥物清除肝內(nèi)期休眠體以防止復(fù)發(fā)的方法。,三、瘧疾診斷和治療常用術(shù)語(yǔ),三、常用抗瘧藥的種類和藥理,（一）殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的藥物這類藥物可有效地殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的滋養(yǎng)體和裂殖體，達(dá)到控制發(fā)作和消除臨床癥狀的目的。目前各種抗瘧藥除伯氨喹外均屬此類。,1、氯喹(chloroquine)：4-氨基喹啉類藥物，對(duì)各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無(wú)性期均有較強(qiáng)殺滅作用。（1）殺蟲機(jī)理:抑制瘧原蟲DNA復(fù)制和破壞血紅蛋白酶。（2）主要的副反應(yīng)：有頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、精神異常，可抑制心肌興奮性和房室傳導(dǎo)，故心臟病患者慎用。,（一）殺滅紅內(nèi)期無(wú)性體的藥物,（一）殺滅紅內(nèi)期無(wú)性體的藥物,（3）藥理:氯喹在胃腸道吸收迅速而完全，頓服06g后23h在血漿內(nèi)可達(dá)到或超過有效濃度，其在紅細(xì)胞內(nèi)濃度比血漿內(nèi)高1020倍。有瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞比無(wú)瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞又高2025倍，血漿濃度15ug/L時(shí)對(duì)間日瘧原蟲有殺滅作用，20ug/L對(duì)惡性瘧原蟲有殺滅作用。氯喹代謝緩慢，主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄，血漿半衰期較長(zhǎng)（約1028天）。,2、喹哌（piperaquine）,4氨基喹啉類藥物，對(duì)各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無(wú)性期均有較強(qiáng)殺滅作用。（1）殺蟲機(jī)理:與氯喹相似，但無(wú)交叉耐藥性。（2）藥理:口服后吸收良好，先儲(chǔ)積于肝臟，然后逐漸釋放入血，主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄。儲(chǔ)積于肝臟，代謝緩慢，血漿半衰期較長(zhǎng)，約為2128天。（3）主要的副反應(yīng)：為頭昏、頭痛、乏力、惡心、嘔吐等，可使血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高，肝病患者及孕婦慎用。,3、咯萘啶（pyronaridin）,苯駢萘啶類藥，是一種新型的抗瘧藥。常用于治療抗氯喹或喹哌的惡性瘧。（1）殺蟲機(jī)理:主要通過破壞瘧原蟲復(fù)合膜的結(jié)構(gòu)和功能，以及食物泡的代謝活力而發(fā)揮殺蟲作用。（2）藥理:肌注后0.75小時(shí)血漿濃度達(dá)高峰,吸收后肝內(nèi)含量最高，血漿半衰期約為23天。與氯喹無(wú)交叉耐藥性，（3）主要的副反應(yīng)：食欲下降、腹痛、惡心、嘔吐等，對(duì)心臟無(wú)毒副作用。,4、青蒿素類衍生物,倍幫萜內(nèi)酯類新型抗瘧藥，較易通過血腦屏障，常用于治療抗性惡性瘧。其口服后吸收良好，1-1.5小時(shí)即達(dá)血高峰濃度，作用迅速，但代謝也快，血漿半衰期僅為2小時(shí)，具有吸收快，分布廣，代謝和排泄迅速的特點(diǎn)。但治療后復(fù)燃率較高。主要產(chǎn)品有蒿甲醚，青蒿琥酯和雙氫青蒿素等。,4、青蒿素類衍生物,（1）蒿甲醚（artemether）口服型注射型:脂溶性，用于肌肉注射。（2）青蒿琥酯（artesunate）口服型注射型:水溶性，用于靜脈注射。（3）雙氫青蒿素（cotecxin）口服型，,（二）殺滅肝內(nèi)期和配子體的藥物,1、伯氨喹(primaquine)：8-氨基喹啉類藥物，對(duì)肝內(nèi)期瘧原蟲有明顯殺滅作用，是目前唯一的間日瘧根治藥物。（1）殺蟲機(jī)理：抑制線粒體氧化和消耗還原性輔酶而破壞紅外期的糖代謝和氧化作用。對(duì)瘧原蟲配子體也有殺滅作用，可阻止瘧疾傳播，對(duì)紅內(nèi)無(wú)性期作用很弱，需與其它抗瘧藥聯(lián)合使用。,（二）殺滅肝內(nèi)期和配子體的藥物,（2）藥理:口服后腸道吸收迅速而完全，1h血漿濃度可達(dá)高峰，肝臟濃度高于血液濃度，但排泄也快，血漿半衰期僅68h，故需多次服藥才能有效。伯喹根治間日瘧的效果主要與劑量、療程、和人體免疫水平有關(guān)。（3）主要副反應(yīng)：頭昏、惡心和腹痛等。對(duì)紅細(xì)胞中6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6-PD）缺陷者，可致嚴(yán)重急性血管內(nèi)溶血。,四、用藥方案,（一）間日瘧的治療(任選一種療法)1氯喹加伯氨喹八日療法氯喹：口服總劑量1.2g。第1天0.6g，頓服或分2次服(每次0.3g)；第2、3天各服1次,每次0.3g。伯氨喹：口服總劑量180mg。從服用氯喹的第1天起，同時(shí)服用伯氨喹，每天1次,每次22.5mg,連服8天。,四、用藥方案,氯喹/伯氨喹14d療法（WHO方案）氯喹：成人口服總劑量1.5g，第1天0.6g，頓服或分2次服，每次0.3g；第2、3天各0.45g。伯氨喹：成人口服總劑量210mg，在服用氯喹的第1天起，每天頓服15mg，連服14d。,2磷酸哌喹加伯氨喹八日療法磷酸哌喹：口服總劑量1.2g。第1天0.6g，頓服或分2次服(每次0.3g)；第2、3天各服1次,每次0.3g。伯氨喹：口服總劑量180mg。從服用哌喹的第1天起，同時(shí)服用伯氨喹，每天1次,每次22.5mg,連服8天。(以上2種療法可用于卵形瘧和三日瘧治療)。,四、用藥方案,（二）惡性瘧的治療(選用以下一種療法)1蒿甲醚:口服總劑量640mg。分7天服,每天1次,每次80mg，首劑加倍。2青蒿琥酯:口服總劑量800mg。分7天服,每天1次,每次100mg，首劑加倍。3雙氫青蒿素:口服總劑量480mg。分7天服，每天1次，每次60mg,首劑加倍。,四、用藥方案,四、用藥方案,4咯萘啶:口服總劑量1.6g。分3天服，第1天服2次,每次0.4g,間隔8小時(shí)；第2、3天各服1次,每次0.4g。以上4種藥物需加服伯氨喹，口服總劑量45mg，分2天服，每次22.5mg。,5.青蒿琥酯片加阿莫地喹片：口服總劑量青蒿琥酯和阿莫地喹各12片（青蒿琥酯每片50mg，阿莫地喹每片150mg），每天服青蒿琥酯片和阿莫地喹片各4片，連服3天。6.雙氫青蒿素哌喹片劑：口服總劑量8片（每片含雙氫青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg），首劑2片，首劑后68小時(shí)、24小時(shí)、32小時(shí)各2片。,四、用藥方案,二、用藥方案,7.復(fù)方磷酸萘酚喹片：口服總劑量8片（每片含萘酚喹50mg，青蒿素125mg），一次服用。8復(fù)方青蒿素片：口服總劑量4片（每片含青蒿素62.5mg，哌喹375mg），首劑2片，24小時(shí)后2片。,（三）重癥瘧疾的治療(任選一種療法)1蒿甲醚：每天肌注1次,每次80mg，連續(xù)35天，首劑加倍。若原蟲密度高，首劑給藥后46小時(shí)，再給予80mg肌注。2青蒿琥酯：每天靜脈注射1次，每次60mg，連續(xù)35天，首劑加倍。若原蟲密度高，首劑給藥后46小時(shí)，再給予60mg靜脈注射。,四、用藥方案,青蒿琥酯注射時(shí),需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉針劑中，反復(fù)振搖23分鐘，待溶解澄清后，再注入5ml等滲葡萄糖或生理鹽水，混勻后緩慢靜脈注射。配制后的溶液如發(fā)生混濁,則不能使用。上述兩種療法，待患者病情緩解后,應(yīng)改用口服劑型完成所需的療程。,四、用藥方案,四、用藥方案,3咯萘啶：肌內(nèi)注射或靜脈滴注?？倓┝烤?80mg。每天1次,每次160mg，連續(xù)3天。靜脈滴注時(shí)，將160mg藥液注入500ml的5%葡萄糖或0.9%生理鹽水溶液中搖勻，靜滴速度不超過60滴/分。需加大劑量時(shí)，總劑量不得超過640mg。,（四）間日瘧休止期根治伯氨喹：口服總劑量180mg，每天1次，每次22.5mg，連服8天。（五）預(yù)防服藥（選用以下一種服法）1磷酸哌喹：每次服600mg,每月1次,睡前服。2氯喹：每次服300mg,每10天服1次。,四、用藥方案,（六）疑似瘧疾病例的假定性治療在單一間日瘧流行區(qū)，氯喹總量600mg頓服或兩次分服，每次300mg，間隔68小時(shí)；在有惡性瘧流行地區(qū)，可用磷酸哌喹600mg頓服。注1：氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的劑量都以基質(zhì)計(jì)。注2：所用劑量均為成人劑量,兒童劑量按體重或年齡遞減。,四、用藥方案,注3.阿莫地喹可引起粒細(xì)胞缺乏，萘酚喹可引起血尿，服用時(shí)如發(fā)現(xiàn)上述副反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。注4葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏地區(qū)的人群，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)護(hù)下服用伯氨喹。孕婦、1歲以下嬰兒、有溶血史者或其家屬中有溶血史者應(yīng)禁用伯氨喹。,四、用藥方案,五、對(duì)癥治療及護(hù)理,這是減輕病人痛苦和縮短病程的重要措施。高熱時(shí)應(yīng)用退熱劑或物理降溫，并給予充足的飲水，必要時(shí)可予靜脈補(bǔ)液；便秘時(shí)可用輕