錢家鳴-慢性腹瀉的診斷與思維ppt課件

慢性腹瀉的診斷與思維,北京協(xié)和醫(yī)院消化科錢家鳴,病例-1,女性39歲腹瀉7年，右季肋部不適6個(gè)月。7年前，無誘因腹瀉，3-4次/日，呈稀湖狀，無不消化的食物無惡臭。曾多次糞便檢查均正常，多次胃鏡檢查均正常。血胃泌素200pg/ml.自服雷尼替丁可緩解（150mg/日或2次/日）。未繼續(xù)診治。6個(gè)月前，右季肋部不適，B超：肝內(nèi)多發(fā)占位病變，胰腺普遍增大。,病歷-2,中老年男性。腹瀉2年余，1-3次/日，量300/日，服用雷尼替丁有效（150mg1-2/日）。不伴有任何不適與體重下降。查體發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位1月。病歷2與3問題：共同病例特點(diǎn)是什么？可能的診斷首選的下步檢查,病歷3與4,問題：診斷？可能合并的疾病如何鑒別診斷？嗜酸性腸炎？,腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查,病歷討論,腹瀉的診斷流程與思維,腹瀉的定義與分類,腹瀉定義,慢性腹瀉定義排便頻率增加伴有性狀改變（稀水便），多同時(shí)伴有緊迫感與腹部不適正常：3次/周3次/日，500ml24小時(shí)。,動(dòng)力性腹瀉,原發(fā)：IBS感染性腹瀉引起的IBS流行性慢性腹瀉,繼發(fā)：甲亢,腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查,吸收功能檢查小腸粘膜吸收功能D木糖吸收試驗(yàn)（5g）25%的D木糖尿排出（1.2g）。敏感性91%，特異性98%。細(xì)菌過度生長乳果糖氫呼氣試驗(yàn)胰腺外分泌功能不足糞便脂肪量測定6050-60之間為可疑90mM和溶質(zhì)差125mosm/KgH2O：滲透性腹瀉，若禁食后糞體積未恢復(fù)至正常，考慮私自攝入Mg,糞Na150mM和糞滲透壓375-400mosm/KgH2O：考慮標(biāo)本被濃縮的尿液污染糞滲透壓225g.10.病理性十二指腸活檢11。直腸和乙狀結(jié)腸鏡有病理發(fā)現(xiàn)。3項(xiàng)或3項(xiàng)以上為器質(zhì)性病變。,鑒別器質(zhì)性和功能性慢性腹瀉,重癥腹瀉或難診斷腹瀉-1,大量水樣便，或診斷不明的吸收不良，炎癥性或小量水樣便收集48-72h糞便（常規(guī)飲食下），然后禁食48小時(shí)。測量大便脂肪、Na+、K+、滲透壓、計(jì)算溶質(zhì)差，并檢測有無應(yīng)用瀉藥。,重癥腹瀉或難診斷腹瀉-1,糞1000ml（gm）/24h，常3000ml(24h)。對禁食無反應(yīng)，溶質(zhì)差正常,內(nèi)分泌腫瘤,VIP瘤或WDHA綜合征3L/日，血VIP升高,胃泌素瘤，血胃泌素升高,類癌綜合征，尿5-HIAA升高,甲狀腺髓樣癌，血降鈣素升高,胰高糖素瘤，血中胰高糖素升高,非內(nèi)分泌腫瘤,肥大細(xì)胞增生癥，尿組胺升高,絨毛狀腺瘤，低鉀血癥，結(jié)腸鏡和活檢可以確診,糞1000ml（gm）/24h，常3000ml(24h)。對禁食無反應(yīng)，溶質(zhì)差正常,重癥腹瀉或難診斷腹瀉-3,（接上）,人為因素致分泌性腹瀉，F(xiàn)M，緩瀉